Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 2 августа 2021 г. N 20АП-4176/21 по делу N А62-2014/2021

г. Тула

02 августа 2021 г.

Дело N А62-2014/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 02 августа 2021 года.

В полном объеме постановление изготовлено 02 августа 2021 года.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Григорьевой М.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Трепачевой А.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 1027806865481; ИНН 7813171100) на решение Арбитражного суда Смоленской области от 20 мая 2021 года (резолютивная часть от 17.05.2021) по делу N А62-2014/2021,

принятое в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению по заявлению общества с ограниченной ответственностью медицинского объединения "Смоленские клиники" (ОГРН 1176733024126; ИНН 6732156159)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование"

о взыскании задолженности, пени, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Департамент Смоленской области по здравоохранению (ОГРН 1026701426069; ИНН 6730009960), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН 1026701438862; ИНН 6730001897),

при участии в судебном заседании посредством системы веб-конференции информационной системы "Картотека арбитражных дел" представителя ООО "Капитал Медицинское страхование" - Ноздрова М.В. (паспорт, доверенность N 95 от 02.11.2020, диплом),

в отсутствии представителей лиц, участвующих в деле, после окончания перерыва,

УСТАНОВИЛ:

Решением от 20 мая 2021 года (резолютивная часть объявлена 17.05.2021) Арбитражный суд Смоленской области удовлетворил иск общества с ограниченной ответственностью Медицинское объединение "Смоленские клиники" к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 82 за декабрь 2020 года в сумме 1 114 495,45 руб., пени, начисленной на указанную сумму задолженности за период с 26.01.2021 по 12.03.2021 в сумме 7 262,80 руб., а также взыскал пени, начисленные на задолженность, взысканную решением суда по делу N А62-10912/2020, за период с 17.12.2020 по 10.03.2021 в сумме 4 479,48 руб., и судебные расходы по настоящему делу.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ООО "Капитал медицинское страхование" обратилось в апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов жалобы заявитель указывал на то, что истец, требуя оплаты услуг в сумме, выходящей за пределы договора, изменяет в одностороннем порядке условие о цене договора.

Кроме того, страховая организация настаивает, что при проведении медико-экономического контроля по предъявленному истцом реестру счетов, ООО "Капитал медицинское страхование" установил дефекты оказания медицинской помощи по коду 5.3.2 (сверхплановый объем). А, кроме того, ответчик установил некорректное заполнение полей реестра счетов, что также послужило основанием для отклонения указанных счетов на оплату по коду 5.1.4 (неправильное заполнение полей реестров счетов).

В апелляционной жалобе ООО "Капитал медицинское страхование" настаивает на том, что его обязанностью в данном случае является возмещение стоимости оказанных медицинским учреждением услуг только в пределах объема, предусмотренного договором.

При этом, ООО "Капитал медицинское страхование" полагает, что в материалах дела отсутствуют надлежащие доказательства объема оказанных услуг, поскольку экспертизы в отношении спорных объемов оказания медицинской помощи не проводились.

В материалы дела от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Смоленской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором фонд просил отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт. ТФОМС Смоленской области настаивает на том, что законодательно установлена императивная норма, запрещающая оплату медицинской помощи сверх установленных объемов.

Истец ООО МО "Смоленские клиники" представил возражения на апелляционную жалобу, в которых оспаривает доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе. ООО МО "Смоленские клиники" ссылается на судебную практику, которая исходит из того, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского образования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

ООО МО "Смоленские клиники" также полагает, что ответчик, выплатив медицинскому учреждению стоимость оказанных населению медицинских услуг, имеет возможности провести проверку первичной медицинской документации (медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества), и, в случае выявления нарушений, применить к медицинской организации предусмотренные законом и договором санкции.

К возражениям медицинского учреждения на апелляционную жалобу страховой организации приложены платежные поручения N 1876, N 1904, N 1905, N 1906, N 1907 от 09.06.2021, подтверждающие оплату ответчиком возмещения по решению суда по настоящему делу.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам. С учетом характера и сложности рассматриваемого вопроса, а также доводов апелляционной жалобы и возражений относительно апелляционной жалобы суд может назначить судебное заседание с вызовом сторон в судебное заседание.

Определением апелляционного суда от 17 июня 2021 года апелляционная жалоба принята к производству, назначено судебное заседание с извещением лиц, участвующих в деле.

В судебном заседании 26.07.2021 посредством системы веб-конференции информационной системы "Картотека арбитражных дел" принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" - Ноздрова М.В.

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании апелляционного суда 26.07.2021 был объявлен перерыв до 02.08.2021 в 10 час. 10 мин., после окончания перерыва судебное заседание продолжено.

Лица, участвующие в деле, представителей для участия в судебном разбирательстве после окончания перерыва в апелляционный суд не направили, ходатайства об участия в судебном разбирательстве 02.08.2021 дистанционно отсутствуют.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Исследовав в судебном заседании материалы дела, выслушав представителя ООО "Капитал медицинское страхование", апелляционный суд установил следующие обстоятельства, имеющие значение для дела.

15.03.2021 медицинское объединение ООО "Смоленские клиники" обратилось в арбитражный суд с иском к ООО "Капитал медицинское страхование" о взыскании задолженности по оплате оказанной в декабре 2020 года застрахованным лицам медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 82 в сумме 1 114 495,45 руб.

Одновременно истец просил взыскать с ответчика пени, начисленные на указанную сумму задолженности за период с 26.01.2021 по 12.03.2021 в сумме 7 262,80 руб.

Кроме того, в настоящем иске истец просил взыскать пени в сумме 4 479,48 руб., начисленные за период с 17.12.2020 по 10.03.2021 на задолженность, взысканную решением суда по делу N А62-10912/2020, а также судебные расходы.

Определением от 19 марта 2021 года исковое заявление принято к производству, рассмотрение дела назначено в порядке упрощенного производства. Этим же определением к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее - ТФОМС) и Департамент Смоленской области по здравоохранению.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 17 мая 2021 года, принятым в виде резолютивной части (статья 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации) исковые требования удовлетворены. С ООО "Капитал Медицинское страхование" в пользу ООО МО "Смоленские клиники" взыскано 1 126 237,73 руб., из них: задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 82 за декабрь 2020 года в сумме 1 114 495,45 руб., пени, начисленные на указанную сумму задолженности за период с 26.01.2021 по 12.03.2021 в сумме 7 262,80 руб., пени, начисленные за период с 17.12.2020 по 10.03.2021 на задолженность, взысканную решением суда по делу N А62-10912/2020, в сумме 4 479,48 руб., а также в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины 24 262 руб. и юридических услуг 10 000 руб.

20.05.2021 по заявлению ООО "Капитал медицинское страхование" арбитражным судом изготовлено мотивированное решение по делу.

Согласно материалам дела 30.12.2019 между ООО МО "Смоленские клиники" и ООО "Капитал медицинское страхование" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 82, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора исполнитель обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктами 9, 10 договора установлено, что договор вступает в силу с 01.01.2020 и действует по 31.12.2020. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги.

Истцом (медицинской организацией) ответчику (страховой организации) выставлены счета от 30.12.2020 N 64, от 30.12.2020 N 66, от 30.12.2020 N 65 на оплату оказанных услуг на общую сумму 1 114 495,45 руб., при этом, ответчиком отказано в оплате этих услуг в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, а также в связи с некорректным заполнением полей реестра счетов.

Счет от 30.12.2020 N 64 на сумму 1 112 965,54 (лист дела 30) отклонен страховой организацией согласно акту МЭК N 670131/20-12/52830 от 01.01.2021 (листы дела 31-44), в том числе:

- по коду 5.1.4 (неправильное заполнение полей реестров счетов) на сумму 418 997,90 руб.;

- по коду 5.3.2 (сверхплановый объем) на сумму 693 967,64 руб.

Счет от 30.12.2020 N 66 на сумму 1 256,12 руб. (лист дела 45) отклонен страховой организацией согласно акту МЭК N 670131/20-12/52718 от 01.01.2021 (лист дела 48) по коду 5.3.2 (сверхплановый объем).

Счет от 30.12.2020 N 65 на сумму 273,79 руб. (лист дела 45) отклонен страховой организацией согласно акту МЭК N 670131/20-12/52716 от 01.01.2021 (лист дела 48) по коду 5.1.4 (неправильное заполнение полей реестров счетов).

В связи с неоплатой ответчиком вышеуказанных счетов в установленный пунктами 4.1, 5.6 договора срок истец в адрес ответчика направил претензию от 08.02.2021 N 123 с требованиями погасить задолженность за декабрь 2020 года, рассчитать и оплатить пеню в соответствии с пунктом 7.1 договора, начисленную на указанную сумму долга, которые последним оставлены без ответа и удовлетворения (лист дела 56).

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением, в котором медицинская организация просила взыскать оплату оказанных услуг на общую сумму 1 114 495,45 руб., а также пени: на задолженность по счетам N N 64, 65, 66 от 30.12.2020 за период с 26.01.2021 по 12.03.2021 в сумме 7 262,80 руб.

А, кроме того, медицинская организация просила взыскать пени, начисленные за период с 17.12.2020 по 10.03.2021 на задолженность, взысканную решением суда по делу N А62-10912/2020, в сумме 4 479,48 руб.

При этом, согласно решению арбитражного суда по делу А62-10912/2020, принятому 26.02.2021 путем объявления резолютивной части в порядке упрощенного производства, по договору N 82 от 30.12.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию взыскан основной долг за сентябрь 2020 года в размере 376 427,09 руб. и пени за период с 24.10.2020 по 16.12.2020 в размере 2 879,67 руб.

Решение по делу А62-10912/2020 по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства не было обжаловано и вступило в силу после истечения установленного процессуальным законодательством срока на его обжалование.

Обжалуемым в настоящем апелляционном производстве решением суд области взыскал с медицинской страховой организации основной долг за оказанные медицинской организацией в декабре 2020 года медицинские услуги по тому же договору N 82 от 30.12.2019, пени на сумму взысканного основного долга, начисленные за период просрочки до даты обращения с настоящим иском в суд, а также пени за период просрочки взысканного вступившим в силу судебным актом по ранее рассмотренному делу долга по этому же договору за сентябрь 2020 года за период до даты обращения с настоящим иском в суд.

Рассмотрев повторно дело по апелляционной жалобе в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, изучив и оценив в совокупности материалы дела, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения судебного акта.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), который является специальным законом, регулирующим специфические отношения в области обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37-39 Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 39 указанного Закона установлено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Из пункта 3 статьи 39 указанного Закона следует, что данный договор определяет взаимные обязанности, так как обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

При этом в силу пункта 8 статьи 39 указанного Закона за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36, применяется с 29.06.2019).

Согласно пунктам 3, 4, 5 Порядка N 36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н, применяются с 28.05.2019) при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Учитывая отсутствие в деле доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд приходит к выводу, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Апелляционный суд пришел к выводу, что исходя из оценки фактических обстоятельств дела, суд области правомерно признал, оказанные истцом в декабре 2020 года медицинские услуги являются страховыми случаями.

Доказательств обратного ответчиком, третьими лицами в нарушение требований статьи 65 АПК РФ не представлено.

Претензий к качеству, срокам, объемам оказанной медицинской помощи ответчиком истцу не предъявлялось.

Исходя из представленной истцом в материалы дела табличной формы акта МЭК N 670065\20-11\51989 от 05.12.2020 медико-экономического контроля счета N 165 от 03.12.2020, основаниями для неоплаты оказанных медицинских услуг в спорный период являлись: предъявление к оплате случаев оказания услуг медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта нарушения - 5.3.2.); нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, а именно некорректное заполнение полей реестра счетов - код дефекта нарушения - 5.1.4)

Вместе с тем документы, подтверждающие некорректное заполнение реестра счетов (код дефекта нарушения - 5.1.4) медицинской организацией, не были представлены страховой компанией ни при отклонении счетов на оплату за спорный период, ни при получении ответчиком претензии от 08.02.2021 N 123, ни в рамках настоящего дела.

Медицинские услуги были оказаны застрахованным лицам, для их оплаты были выставлены счета по тарифам, утвержденным Приложением к Тарифному соглашению на 2020 год, в связи с чем они должны быть оплачены за счет средств ОМС. Доказательства обратного ответчиком не представлены.

Кроме того превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Судом отклоняются доводы ответчика и третьих лиц о том, что после исчерпания лимитов объемов медицинской помощи, предусмотренной для истца за декабрь 2020 года, медицинская организация не вправе была бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, а обязана была перенаправить их в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления или оказывать медицинские услуги на платной основе, исходя из следующего.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ под понятием страховой случай понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Исчерпывающий Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи содержится в Приложении N 8 к Порядку N 36.

В актах медико-экономического контроля указано, что из оплаты счетов исключены расходы истца по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Вместе с тем, такое основание ни в договоре, ни в Приложении N 8 к Порядку N 36, не указано в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а, следовательно, является незаконным.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установив, что факт оказания истцом услуг, их качество и объем за спорный период подтвержден материалами дела и лицами, участвующими в деле, не оспорен, при этом закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, основанием для оказания медицинской помощи является не направление другой медицинской организации, а наступление страхового случая, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате, суд области правомерно пришел к выводу о наличии у ответчика (страховой организации) обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Судом области также правомерно отклонен довод ответчика и третьих лиц о том, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, являются тем пределом, в рамках которого может предоставляться бесплатная помощь, и в случае превышения такого предела риск наступления убытков несет сама медицинская организация.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При этом федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорный период граждане обслуживались истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.

Превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

На основании изложенного апелляционный суд полагает, что требования истца о взыскании с ответчика задолженности за декабрь 2020 года в размере 1 114 495,45 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 65 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" (далее - Постановление N 7) по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Законом или договором может быть установлен более короткий срок для начисления неустойки, либо ее сумма может быть ограничена.

Истцом заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки, начисленной за период с 26.01.2021 по 12.03.2021, в размере 7 262,80 руб.

Расчет пени проверен судом, признан арифметически верным. Ответчиком возражений относительно расчета неустойки, а также контррасчет неустойки не представлены. О несоразмерности неустойки в соответствии со статьей 333 ГК РФ ответчик не заявил.

Таким образом, требования истца о взыскании пени по дату уплаты суммы долга являются правомерными, с ответчика подлежит взысканию неустойка, начисленная за период с 26.01.2021 по 12.03.2021, в размере 7 262,80 руб.

Кроме того, на основании решения Арбитражного суда Смоленской области по делу N А62-10912/2020 с ответчика взыскана сумма долга и пеня, начисленная за определенный период, однако фактически решение суда исполнено ответчиком значительно позднее, в связи с этим с ответчика подлежит взысканию пеня по делу N А62-10914/2020 за период с 17.12.2020 по 10.03.2021 в размере 4 479, 48 руб.

Расчет пени проверен судом, признан арифметически верным. Ответчиком возражений относительно расчета неустойки, а также контррасчет неустойки не представлены. О несоразмерности неустойки в соответствии со статьей 333 ГК РФ ответчик не заявил.

Учитывая вышеизложенное, требования истца подлежат удовлетворению в полном объеме.

Согласно статье 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В силу статьи 106 АПК РФ к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, специалистам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), расходы юридического лица на уведомление о корпоративном споре в случае, если федеральным законом предусмотрена обязанность такого уведомления, и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По результатам рассмотрения настоящего дела с ответчика в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы в виде уплаченной по делу государственной пошлины в размере 24 262 руб.

На основании части 2 статьи 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 21.12.2004 N 454-О, обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя, и тем самым - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации. Именно поэтому в части 2 статьи 110 АПК Российской Федерации речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

Таким образом, по смыслу названной нормы процессуального права разумные пределы расходов являются оценочной категорией, четкие критерии их определения применительно к тем или иным категориям дел не предусматриваются. В каждом конкретном случае суд определяет такие пределы с учетом обстоятельств дела, сложности и продолжительности судебного разбирательства и других заслуживающих внимания обстоятельств.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пунктах 10, 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" (далее - Постановление N 1), лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов (часть 3 статьи 111 АПК РФ, часть 4 статьи 1 ГПК РФ, часть 4 статьи 2 КАС РФ). Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер.

При этом в пунктах 12, 13 Постановления N 1 указано, что разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

В соответствии с пунктом 15 Постановления N 1 расходы представителя, необходимые для исполнения его обязательства по оказанию юридических услуг, например расходы на ознакомление с материалами дела, на использование сети "Интернет", на мобильную связь, на отправку документов, не подлежат дополнительному возмещению другой стороной спора, поскольку в силу статьи 309.2 ГК РФ такие расходы, по общему правилу, входят в цену оказываемых услуг, если иное не следует из условий договора (часть 1 статьи 100 ГПК РФ, статьи 112 КАС РФ, часть 2 статьи 110 АПК РФ).

Как следует из материалов дела, истцом заявлены к взысканию расходы на оплату юридических услуг в размере 10 000 руб.

В подтверждение понесенных расходов на оплату юридических услуг истцом представлены договор оказания юридических услуг от 09.03.2021 N 12/2021, счет от 11.03.2021 N 13, платежное поручение от 12.03.2021 N 69.

Ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области заявлено о чрезмерности предъявленных к возмещению судебных расходов.

Определяя разумный предел возмещения судебных расходов стороны, арбитражный суд исходит из полномочий, предоставленных ему частью 2 статьи 110 АПК РФ. В рамках конкретного дела арбитражный суд принимает решение на основании закона и личных суждений об исследованных доказательствах с учетом правил оценки, установленных статьей 71 АПК РФ.

Таким образом, взыскание расходов на оплату услуг представителя и юридических услуг, понесенных лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является элементом судебного усмотрения, направленного на пресечение злоупотреблений правом и на недопущение взыскания необоснованных или несоразмерных нарушенному праву сумм.

Принимая во внимание, что указанные расходы документально подтверждены, суд области правомерно пришел к выводу о том, что расходы на оплату юридических услуг заявлены истцом в разумных пределах. При этом указанная сумма соответствует сложившейся в регионе стоимости оплаты услуг адвокатов и иных юридических бюро.

Учитывая вышеизложенное, требования истца о взыскании расходов в размере 10 000, 00 рубля подлежат удовлетворению.

Указанные судом первой инстанции расчеты повторно проверены судом апелляционной инстанции, признаны арифметически верными.

Учитывая, что материалами дела подтверждается просрочка исполнения обязательства ответчиком по оплате оказанных услуг, требование о взыскании неустойки правомерно были признаны судом первой инстанции подлежащими удовлетворению в указанной части.

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы установлено, что всем доводам заявителя жалобы дана надлежащая оценка судом первой инстанции, несогласие заявителя жалобы с выводами суда, иная оценка фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не означает допущенной при рассмотрении дела судебной ошибки, не свидетельствует о существенных нарушениях норм права, повлиявших на исход дела.

Материалы дела исследованы судом полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемом судебном акте выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

При изложенных обстоятельствах, судом апелляционной инстанции не установлено оснований для отмены решения суда первой инстанции и для удовлетворения апелляционной жалобы. Согласно статье 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, решение суда первой инстанции подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Поскольку решение суда первой инстанции оставлено без изменения, а в удовлетворении апелляционной жалобы отказано, следовательно, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, судебные расходы по уплате государственной пошлины, связанные, в том числе с подачей апелляционной жалобы, подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 20 мая 2021 года (резолютивная часть от 17.05.2021) по делу N А62-2014/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

Судья

М.А. Григорьева