Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 18 августа 2021 г. N 20АП-4670/21 по делу N А62-3123/2021

г. Тула

18 августа 2021 г.

Дело N А62-3123/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 18.08.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 18.08.2021.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Тучковой О.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем Бахбергеновой К.В., в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" на решение Арбитражного суда Смоленской области от 18.06.2021 по делу N А62-3123/2021 (судья Донброва Ю.С.), рассмотренному в порядке упрощенного производства,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Андромед" (ОГРН 1056700012258; ИНН 6725011201) обратилось в арбитражный суд с исковыми требованиями к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН 1027806865481; ИНН 7813171100) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2019 N 59 за декабрь 2020 года в размере 620 970 руб. 71 коп., пени, начисленной на указанную сумму задолженности за период с 26.01.2021 по 15.03.2021, в размере 4 310 руб. 57 коп., с начислением пени по день фактического погашения задолженности, а также судебных расходов.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамент Смоленской области по здравоохранению.

Определением от 15.04.2021 исковое заявление принято к производству, рассмотрение дела назначено в порядке упрощенного производства в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением суда от 18.06.2021 исковые требования удовлетворены: с ответчика в пользу истца взыскан основной долг по договору от 30.12.2019 N 59 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за декабрь 2020 года в размере 620 970 руб. 71 коп., пени за период с 26.01.2021 по 15.03.2021 в размере 4 310 руб. 57 коп. с последующим начислением пени с 16.03.2021 по день фактического погашения задолженности исходя из одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации в размере 4,25% за каждый день просрочки, а также 25 506 руб. в возмещение судебных расходов.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, ООО "Капитал Медицинское Страхование" обратилось в суд с апелляционной жалобой о его отмене.

Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что жалоба не подлежит удовлетворению.

Из материалов дела следует, что 30.12.2019 между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 59 (т.1 л.д. 26-31), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 23 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора определено, что страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 5.1, 5.2, 5.6 договора исполнитель обязался: обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора; по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктами 9, 10 договора установлено, что договор вступает в силу с 01.01.2020 и действует по 31.12.2020. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2020 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги.

Истцом ответчику выставлен счет от 30.12.2020 N 166 на оплату оказанных услуг на общую сумму 650 062 руб. 41 коп., ответчиком отказано в оплате на сумму 620 970 руб. 71 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В связи с неоплатой ответчиком вышеуказанных счетов в установленный пунктами 4.1, 5.6 договора срок, истец направил ответчику претензию от 08.02.2021 с требованиями погасить задолженность за декабрь 2020 года, рассчитать и уплатить пеню, начисленную на указанную сумму долга, которые последним оставлены без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения в суд с требованием о взыскании задолженности.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции правомерно руководствовался следующим.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статей 37 - 39 Закона N 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 39 указанного Закона установлено, что отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Из пункта 3 статьи 39 указанного Закона следует, что данный договор определяет взаимные обязанности, так как обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

При этом в силу пункта 8 статьи 39 указанного Закона за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок от 28.02.2019 N 36, применяется с 29.06.2019).

Согласно пунктам 3, 4, 5 Порядка от 28.02.2019 N 36 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемыми правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила от 28.02.2019 N 108н, применяются с 28.05.2019) при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом в соответствии с частью 6.4 статьи 26 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 N 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов.

Данной программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Учитывая отсутствие в деле доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, суд области пришел к верному выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Исходя из оценки фактических обстоятельств дела, суд области пришел к обоснованному выводу о том, что оказанные истцом в ноябре 2020 года медицинские услуги являются страховыми случаями.

Доказательств обратного ответчиком, третьими лицами в нарушение требований статьи 65 АПК РФ не представлено.

Претензий к качеству, срокам, объемам оказанной медицинской помощи ответчик истцу не предъявлял.

Исходя из представленной истцом в материалы дела табличной формы акта МЭК от 05.12.2020 N 670065\20-11\51989 медико-экономического контроля счета от 03.12.2020 N 165, основанием для неоплаты оказанных медицинских услуг в спорный период являлось предъявление к оплате случаев оказания услуг медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код дефекта нарушения - 5.3.2).

Вместе с тем превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Доводы ответчика и третьих лиц о том, что после исчерпания лимитов объемов медицинской помощи, предусмотренной для общества с ограниченной ответственностью "Андромед" за декабрь 2020 года, медицинская организация не вправе была бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, а обязана была перенаправить их в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления или оказывать медицинские услуги на платной основе, обоснованно отклонены судом области исходя из следующего.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Закона N 326-ФЗ под понятием страховой случай понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - это исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Исчерпывающий перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи содержится в приложении N 8 к Порядку от 28.02.2019 N 36.

В актах медико-экономического контроля указано, что из оплаты счетов исключены расходы истца по оказанию застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Вместе с тем, такое основание ни в договоре, ни в приложении N 8 к порядку N 36, не указано в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи, а, следовательно, является незаконным.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, установив, что факт оказания истцом услуг, их качество и объем за спорный период подтвержден материалами дела и лицами, участвующими в деле, не оспорен, при этом закон гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, основанием для оказания медицинской помощи является не направление другой медицинской организации, а наступление страхового случая, а оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате, суд области пришел к обоснованному выводу о наличии у ответчика (страховой организации) обязанности по оплате оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере ввиду недоказанности наличия оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Судом правомерно отклонен довод ответчика и третьих лиц о том, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, являются тем пределом, в рамках которого может предоставляться бесплатная помощь, и в случае превышения такого предела риск наступления убытков несет сама медицинская организация.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона.

Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено.

Согласно пункту 4 письма Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами.

При этом федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора.

Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорный период граждане обслуживались истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.

Превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

При таких обстоятельствах суд области правомерно удовлетворил требования истца о взыскании с ответчика задолженности за декабрь 2020 года в размере 620 970 руб. 71 коп.

Истцом заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки, начисленной за период с 26.01.2021 по 15.03.2021, в размере 4 310 руб. 57 коп. с последующим начислением пени по день фактической оплаты задолженности.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с пунктом 65 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" по смыслу статьи 330 ГК РФ, истец вправе требовать присуждения неустойки по день фактического исполнения обязательства (в частности, фактической уплаты кредитору денежных средств, передачи товара, завершения работ). Законом или договором может быть установлен более короткий срок для начисления неустойки, либо ее сумма может быть ограничена. Присуждая неустойку, суд по требованию истца в резолютивной части решения указывает сумму неустойки, исчисленную на дату вынесения решения и подлежащую взысканию, а также то, что такое взыскание производится до момента фактического исполнения обязательства.

Расчет пени судом проверен и признан арифметически верным. Ответчиком возражений относительно расчета неустойки, а также контррасчет неустойки не представлены. О несоразмерности неустойки в соответствии со статьей 333 ГК РФ ответчик не заявил.

При таких обстоятельствах требования истца о взыскании пени по дату уплаты суммы долга являются правомерными, с ответчика подлежит взысканию неустойка, начисленная за период с 26.01.2021 по 15.03.2021, в размере 4 310 руб. 57 коп., с последующим начислением неустойки по день уплаты суммы долга.

Согласно статье 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В силу статьи 106 АПК РФ к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся денежные суммы, подлежащие выплате экспертам, специалистам, свидетелям, переводчикам, расходы, связанные с проведением осмотра доказательств на месте, расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей), расходы юридического лица на уведомление о корпоративном споре в случае, если федеральным законом предусмотрена обязанность такого уведомления, и другие расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением дела в арбитражном суде.

На основании части 2 статьи 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2004 N 454-О, обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя, и тем самым - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации. Именно поэтому в части 2 статьи 110 АПК Российской Федерации речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

Таким образом, по смыслу названной нормы процессуального права разумные пределы расходов являются оценочной категорией, четкие критерии их определения применительно к тем или иным категориям дел не предусматриваются. В каждом конкретном случае суд определяет такие пределы с учетом обстоятельств дела, сложности и продолжительности судебного разбирательства и других заслуживающих внимания обстоятельств.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пунктах 10, 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", лицо, заявляющее о взыскании судебных издержек, должно доказать факт их несения, а также связь между понесенными указанным лицом издержками и делом, рассматриваемым в суде с его участием. Недоказанность данных обстоятельств является основанием для отказа в возмещении судебных издержек.

Разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов (часть 3 статьи 111 АПК РФ, часть 4 статьи 1 ГПК РФ, часть 4 статьи 2 КАС РФ). Вместе с тем, в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер.

При этом в пунктах 12, 13 постановления Пленума ВС РФ от 21.01.2016 N 1 указано, что разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

В соответствии с пунктом 15 постановления Пленума ВС РФ от 21.01.2016 N 1 расходы представителя, необходимые для исполнения его обязательства по оказанию юридических услуг, например расходы на ознакомление с материалами дела, на использование сети "Интернет", на мобильную связь, на отправку документов, не подлежат дополнительному возмещению другой стороной спора, поскольку в силу статьи 309.2 ГК РФ такие расходы, по общему правилу, входят в цену оказываемых услуг, если иное не следует из условий договора (часть 1 статьи 100 ГПК РФ, статьи 112 КАС РФ, часть 2 статьи 110 АПК РФ).

Как следует из материалов дела, истцом заявлены к взысканию расходы на оплату юридических услуг в размере 10 000 руб.

В подтверждение понесенных расходов на оплату юридических услуг истцом представлены: договор на оказание консультационных услуг от 12.03.2021 N 11/2021, счет от 12.03.2021 N 24, платежное поручение от 23.03.2021 N 134, приказ (распоряжение) от 28.11.2016 N 11-К.

Ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области заявлено о чрезмерности предъявленных к возмещению судебных расходов.

Определяя разумный предел возмещения судебных расходов стороны, арбитражный суд исходит из полномочий, предоставленных ему частью 2 статьи 110 АПК РФ. В рамках конкретного дела арбитражный суд принимает решение на основании закона и личных суждений об исследованных доказательствах с учетом правил оценки, установленных статьей 71 АПК РФ.

Таким образом, взыскание расходов на оплату услуг представителя и юридических услуг, понесенных лицом, в пользу которого принят судебный акт, с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является элементом судебного усмотрения, направленного на пресечение злоупотреблений правом и на недопущение взыскания необоснованных или несоразмерных нарушенному праву сумм.

Принимая во внимание, что указанные расходы документально подтверждены, суд области пришел к верному выводу о том, что расходы на оплату юридических услуг заявлены истцом в разумных пределах. При этом указанная сумма соответствует сложившейся в регионе стоимости оплаты услуг адвокатов и иных юридических бюро.

При таких обстоятельствах суд области правомерно удовлетворил требования истца о взыскании расходов на оплату юридических услуг в размере 10 000 руб.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

По результатам рассмотрения дела с ответчика в пользу истца правомерно взысканы судебные расходы, понесенные истцом по уплате государственной пошлины, в размере 15 506 руб.

В апелляционной жалобе ООО "Капитал Медицинское Страхование" ссылается на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения дела, недоказанность имеющих значение для рассмотрения дела обстоятельств, которые суд считал установленными, несоответствие выводов обстоятельствам дела, неправильное применение норм материального права. По мнению апеллянта, судом не дана оценка тому обстоятельству, что истец в нарушение статей 10, 310, 450 ГК РФ в одностороннем порядке изменил условия договора в части объема выполняемого задания. Полагает, что в материалах дела отсутствуют надлежащие доказательства объема оказанных услуг. Считает, что медицинская организация злоупотребляет своим правом, пытаясь извлечь дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск. Утверждает, что оспариваемая сумма не может быть квалифицирована как задолженность, поскольку образовалась вследствие превышения истцом объемов оказания медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и отклонена от оплаты ответчиком. Настаивает на том, что его обязанностью в данном случае является возмещение стоимости оказанных медицинским учреждением услуг только в пределах объема, предусмотренного договором.

Доводы жалобы судом апелляционной инстанции рассмотрены и отклонены, поскольку они основаны на ошибочной оценке фактических обстоятельств дела и неверном толковании норм действующего законодательства, регулирующего спорные вопросы применительно к установленным судом обстоятельствам.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи (определение Верховного Суда Российской Федерации от 28.01.2021 N 310-ЭС20-22096).

Ответчик является страховой медицинской организацией и имеет доступ ко всей информации, касающейся оказанной застрахованным медицинской помощи.

В спорный период действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

В соответствии с указанным Порядком контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к названному Порядку).

После получения жалобы, истец уведомил ответчика о возможности проведения проверки заявленных к оплате случаев оказания медицинской помощи в форме МЭЭ, сообщил, о том, что медицинская организация готова предоставить первичную медицинскую документацию по спорным случаям оказания медицинской помощи (декабрь 2020 года).

Однако ответчик не воспользовался своим правом проведения экспертизы по представленным первичным амбулаторным картам.

В силу пункта 1 статьи 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В соответствии с пунктом 1 постановления ВС РФ от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела 1 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации.

По общему правилу, предусмотренному пунктом 5 статьи 10 ГК РФ, добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

Ответчиком не представлено доказательств, что истец действовал с намерением причинить вред другому лицу или действовал в обход закона с противоправной целью.

Фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, установлены судом на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, им дана надлежащая правовая оценка. Оснований для их переоценки у судебной коллегии не имеется.

Ссылка заявителя жалобы на судебную практику не может быть принята во внимание апелляционной коллегией, поскольку судебные акты, на которые ссылается апеллянт, вынесены по иным фактическим обстоятельствам дела.

Доводы жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не подтверждают неправильное применение судом норм материального и процессуального права, в связи с этим не могут служить основанием для отмены судебного акта.

Руководствуясь статьями 229, 269, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Смоленской области от 18.06.2021 по делу N А62-3123/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Судья

О.Г. Тучкова