Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 25 августа 2021 г. N 10АП-13903/21 по делу N А41-81959/2020

г. Москва

25 августа 2021 г.

Дело N А41-81959/20

Резолютивная часть постановления объявлена 19 августа 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 августа 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Панкратьевой Н.А.,

судей: Иевлева П.А., Немчиновой М.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Бабаян Э.К.,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Арбитражного суда Московской области от 02.06.2021 по делу N А41-81959/20,

по заявлению федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о признании,

третье лицо: акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед",

при участии в заседании:

от федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации - извещено, представитель не явился;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Кириллов К.А. по доверенности от 03.12.2020, диплом о высшем юридическом образовании;

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" - Табуева Н.Н. по доверенности от 18.01.2021, диплом о высшем юридическом образовании;

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - заявитель, учреждение, ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - заинтересованное лицо, фонд, ТФОМС МО) о признании незаконным предписания от 09.09.2020 о восстановлении средств, необоснованно полученных медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 234 851 рублей.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - третье лицо, АО "СК "СОГАЗ-Мед").

Решением Арбитражного суда Московской области от 02.06.2021 по делу N А41-81959/20 в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе учреждение просит решение суда первой инстанции отменить, ссылаясь на несоответствие выводов суда обстоятельствам дела, неполное выяснение обстоятельств по делу, неправильное применение судом норм права, и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Представители фонда и третьего лица в судебном заседании возражали против доводов апелляционной жалобы, по основаниям, изложенным в отзывах на нее, просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) в отсутствие представителей ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России.

Изучив апелляционную жалобу, отзывы на нее, материалы дела, выслушав представителей участвующих в деле лиц, суд апелляционной инстанции с учетом требований статьи 71 АПК РФ установил следующие обстоятельства.

ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 N ФС-99-01-009674.

ООО "ВТБ МС", являющимся правопредшественником АО "СК "СОГАЗ-Мед", был проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной заявителем за ноябрь 2019 года, по результатам которого был составлен акт медико-экономического контроля реестра счета N 17.12.2019 N 1119_28_890601а.

Вышеуказанным актом медико-экономического контроля установлено превышение медицинской организацией установленных объемов предоставления медицинской помощи и применены соответствующие санкции к медицинской организации.

Заявитель, не согласившись с результатами проведенного ООО "ВТБ МС" контроля, направил претензию в ТФОМС МО.

ТФОМС МО проведен повторный медико-экономический контроль медицинской помощи, по результатам которого составлен акт повторного медико-экономического контроля от 31.01.2020 N 1119-890601-28/2.

По результатам рассмотрения претензии заявителя и акта повторного медико-экономического контроля Комиссией ЭМЭК ТФОМС МО принято решение, оформленное протоколом от 10.02.2020 N 23. Предписание о восстановлении финансовых средств, необоснованно полученных медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, направлено в адрес ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России письмом от 09.09.2020 N ИСХ-8984/07-01.

Не согласившись с предписанием, учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Проверив правильность применения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению ввиду следующего.

На основании части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н (далее - Договор на ООМП).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ в сфере ОМС проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и Договором на ООМП. Указанный контроль проводится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров на ООМП, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 11 Порядка контроля при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю, в том числе, в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором на ООМП, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля (часть 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ).

Указанным перечнем предусмотрен код дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования".

Согласно пункту 4.1 Договора на ООМП страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результата контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

ООО "ВТБ МС", являющимся правопредшественником АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", был проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной заявителем за ноябрь 2019 года, по результатам которого был составлен акт медико-экономического контроля реестра счета N 17.12.2019 N 1119_28_890601а.

ТФОМС МО вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (часть 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

На основании изложенного, ТФОМС МО проведен повторный медико-экономический контроль медицинской помощи, по результатам которого составлен акт повторного медико-экономического контроля от 31.01.2020 N 1119-890601-28/2.

Вышеуказанными актами медико-экономического контроля установлено превышение медицинской организацией установленных объемов предоставления медицинской помощи и применены соответствующие санкции к медицинской организации.

Как следует из материалов дела, в связи со сбоем в работе программного обеспечения СМО, по результатам первичного медико-экономического контроля, проведенного ООО "ВТБ МС", сумма в размере 234 851 руб. не была задефектована по коду 5.3.2 "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" и была ошибочно выплачена заявителю.

В связи с вышеизложенным, по результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС МО выявлены дефекты, не выявленные СМО. Дефекты выявлены по коду 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования".

Согласно пункту 139 Правил ОМС, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного ей объема предоставления медицинской помощи, не подлежит оплате за счет ОМС.

Согласно положениям, закрепленным в письме ФОМС от 08.07.2015 N 3641/30-5 в случае выявления ТФОМС МО в результате реэкспертизы дефектов, не выявленных СМО, возврат сумм, не подлежащих оплате медицинской организации, может осуществляться путем их возврата напрямую в ТФОМС МО.

Таким образом, требование фонда к медицинской организации восстановить в бюджет ТФОМС МО денежные средства в размере 234 851 руб., выплаченные заявителю СМО является правомерным.

Доводы апелляционной жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, не могут быть приняты во внимание апелляционным судом.

В соответствии с частью 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В соответствии с Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 25.12.2018 N 998/46, предельные сроки ожидания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в стационарных условиях не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухолей или с момента установления диагноза заболевания (состояния).

Согласно пункту 16 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, в случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России является не единственной федеральной медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациентам с осложненным течением заболеваний, располагающей специалистами и техническими возможностями. Так, в реестр медицинских организаций, оказывающих деятельность по Московской областной программе ОМС, включены ФГБНУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" и ФГАУ "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "микрохирургия глаза" им. Академика С.Н. Федорова" Минздрава России.

Таким образом, речь идет не об отказе в оказании медицинской помощи, а о сроках ее ожидания, что не исключает возможность ее оказания другими медицинскими организациями.

Ссылка заявителя апелляционной жалобы на судебную практику, содержащая иное толкование норм права, отклоняется апелляционным судом, поскольку приведенные судебные акты не свидетельствует о сложившейся правоприменительной практике, приняты по итогам рассмотрения дел, имеющих иные фактические обстоятельства, и не влияют на правильность выводов суда первой инстанции по данному делу. При этом апелляционный суд считает возможным отметить, что по рассматриваемому вопросу имеется иной правовой подход, формируемый с учетом конкретных обстоятельств каждого рассматриваемого дела.

Учитывая, что Фондом по результатам реэкспертизы выявлено 4 случая оказания медицинской помощи именно по коду дефекта 5.3.2 "Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования", оспариваемое предписание является законным и обоснованным.

Учитывая изложенное выше, апелляционный суд приходит к выводу о законности и обоснованности решения суда первой инстанции.

Судом первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, при рассмотрении дела установлены и исследованы все существенные для принятия правильного решения обстоятельства, им дана надлежащая правовая оценка, выводы, изложенные в судебном акте, соответствуют фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Из доводов заявителя, материалов дела оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции не усматривается.

Несогласие заявителя с оценкой установленных судом обстоятельств по делу не свидетельствует о неисследованности материалов дела судом и не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Иных, влекущих отмену или изменение обжалуемого судебного акта доводов, апелляционная жалоба не содержит.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ, основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 02.06.2021 по делу N А41-81959/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу.

Председательствующий

Н.А. Панкратьева

Судьи

П.А. Иевлев М.А. Немчинова