Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 августа 2021 г. N 09АП-68409/20 по делу N А40-119054/2020

г. Москва

25 августа 2021 г.

Дело N А40-119054/20

Резолютивная часть постановления объявлена 23 августа 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 августа 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Яковлевой Л.Г.,

судей:	Мухина С.М., Никифоровой Г.М.,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Саватюхиной С.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 11.11.2020 по делу N А40-119054/20

по иску ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России"

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

третьи лица: 1. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств,

в присутствии:

от заявителя:	Березкина Е.А. по доверенности от 11.01.2021;
от заинтересованного лица:	Табуева Н.Н. по доверенности от 18.01.2021;
от третьих лиц:	1. Борисова О.С. по доверенности от 11.01.2021; 2. не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России (истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ответчик) о взыскании задолженности в размере 11 026 081, 55 руб.

Решением от 11.11.2020 Арбитражный суд г. Москвы отказал в удовлетворении заявленных требований.

Не согласившись с принятым судом решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить как принятое с нарушением норм права.

В судебном заседании представитель подателя апелляционной жалобы доводы апелляционной жалобы поддержал по мотивам, изложенным в ней.

Представители ответчика и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования возражали против удовлетворения апелляционной жалобы.

Представитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования в судебное заседание не явился, о месте и времени его проведения извещен надлежащим образом, в том числе, публично, путем размещения информации на официальном сайте суда www.9aas.arbitr.ru, в связи с чем, апелляционная жалоба рассматривается в его отсутствие, исходя из норм статей 121, 123, 156 АПК РФ.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 АПК РФ.

Суд апелляционной инстанции, проверив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, отзывов на апелляционную жалобу, заслушав представителей сторон, явившихся в судебное заседание, считает, что оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы не имеется.

Как усматривается из материалов дела, между ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России (госпиталь) и ООО ВТБ Медицинское страхование (СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 г. N ОМС-7264617/51-08, согласно условиям которого, госпиталь обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО "ВТБ МС" 26.03.2020 реорганизовано в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Согласно иску, за оказанную застрахованным лицам в декабре 2019 года истцом выставлен к оплате СМО счет на общую сумму 11 026 081, 55 руб.

Согласно Акту медико-экономического контроля от 20.01.2020 N 8143003R2129, предоставленному ответчику, оказанные госпиталем медицинские услуги на сумму 11 026 081,55 руб. исключены ответчиком из оплаты по причине того, что данные услуги оказаны сверх плановых объемов финансового обеспечения, установленных госпиталю Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Протоколом N 58 от 25.12.2019 заседания указанной Комиссии госпиталю отказано в дополнительных объемах.

Истец указывает, что из Актов МЭК следует, что суммарная стоимость оказанных истцом медицинских услуг, застрахованным лицам, в указанный период составляет 11 026 081,55 руб. Акты МЭК содержат запись об ознакомлении с актом МЭК и расшифровкой дефектом.

Посчитав, что ответчик был согласен с качеством и объемом оказанных услуг в декабре 2019 г., в Акте МЭК дефекты оказания медицинской помощи ответчиком не зафиксированы, медицинские услуги оказаны истцом качественно и надлежащим образом, и должны быть оплачены в полном объеме, истец обратился в Арбитражный суд г. Москвы с исковыми требованиями.

Претензионный порядок истцом соблюден.

Правильно применив нормы права, верно установив обстоятельства дела, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты.

Таким образом, ответчиком проведен медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела Актом медико-экономического контроля, согласно которому установлено нарушение истцом условий Договора, а именно -предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (код дефекта "5.3.2.", установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, который подписан без замечаний. Таким образом, истец, подписывая акт, признал нарушения условий Договора со своей стороны.

Доводы истца о том, что ответчик не возражал относительно качества не принимается апелляционным судом, поскольку превышение объёмов истцом является самостоятельным основанием для отклонения от оплаты и не требует выделения дополнительных дефектов.

В заключенном сторонами Договоре и действующем законодательстве не закрепляется, что санкция по коду 5.3.2 применяется при наличии дефектов качества медицинской организацией.

В соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона N 326 - ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Исчерпывающий перечень оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы установлен пунктом 17 Порядка, среди которых предъявление медицинской организацией счета и реестра счетов в страховую медицинскую организацию с превышением объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, отсутствует. Плановая медико-экономическая экспертиза проводится только по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, что следует из п. 19 Порядка, т.е. после проведения МЭК.

Таким образом, истец подменяет понятия, имеющие разное значение, а именно медико-экономический контроль и медико-экономическую экспертизу.

При таких обстоятельствах доводы истца о том, что первичная медицинская и финансовая документация были проверены Ответчиком, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В настоящем случае предметом спора является оплата медицинской помощи по ОМС, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

Указанная правовая позиция подтверждается судебной правтикой.

Так, апелляционным судом установлено, что ООО "Сеть семейных медицинских центров" и ООО "Клиника Онкоиммунологии и Цитокинотерапии" поданы иски о взыскании со страховых медицинских организаций денежных средств за оказанную гражданам сверх установленного объема медицинской помощи, так и объема финансирования на оплату медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы на 2019 год (дела N А40-105888/20, N А40-94532/20, N А40-94523/20, N А40-109603/20, N А40-44737/2020).

Решениями Арбитражного суда г. Москвы по указанным делам, оставленными без изменения постановлениями Девятого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Согласно указанным судебным актам судами установлено, что медицинская помощь, оказанная с превышением объемов, установленных Комиссией, оплате не подлежит.

Арбитражный суд Московского округа согласился с выводами суда первой инстанции и суда апелляционной инстанции, признав, что истцами допущено нарушение требований действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, существенных условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховой медицинской организации не предоставлено право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Медицинские организации, не согласившись с принятыми судебными актами по указанным делам, подали кассационные жалобы в Верховный Суд Российской Федерации.

Верховный суд РФ по вышеуказанным делам указал, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между страховой медицинской организацией и обществом по типовой форме, договор о финансовом обеспечении ОМС, заключенный между страховой медицинской организацией и Московским городским фондом ОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. (Определением ВС РФ N 305-ЭС21-12329 от 11.08.2021 по делу N А40-105888/20 отказано в передаче кассационной жалобы ООО "Сеть семейных медицинских центров" к АО "СОГАЗ-Мед" для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии ВС РФ; Определением ВС РФ N 305-ЭС21-12335 от 11.08.2021 по делу N А40-94532/20 отказано в передаче кассационной жалобы ООО "Сеть семейных медицинских центров" к ООО "Ингосстрах-М" для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии ВС РФ; Определением ВС РФ N 305-ЭС21 -12320 от 11.08.2021 по делу N А40-109603/20 отказано в передаче кассационной жалобы ООО "Сеть семейных медицинских центров" к ООО "СМК "Ресо-Мед" для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии ВС РФ; Определением ВС РФ N 305-ЭС21-12323 от 12.08.2021 по делу N А40-94523/20 отказано в передаче кассационной жалобы ООО "Сеть семейных медицинских центров" к ООО "МСК "Медстрах" для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии ВС РФ; Определением ВС РФ N 305-ЭС21-13129 от 12.08.2021 по делу N А40-44737/20 отказано в передаче кассационной жалобы ООО "Клиника Онкоиммунологии и Цитокинотерапии" к ООО "МСК "Медстрах" для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии ВС РФ).

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении заявленных истцом требований.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, связанные с иной оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и иным толкованием норм права, не опровергают правильные выводы суда и не свидетельствуют о судебной ошибке.

Учитывая изложенное, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, соответствует материалам дела и действующему законодательству, нормы материального и процессуального права не нарушены и применены правильно, судом полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, в связи с чем оснований для отмены или изменения решения и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Обстоятельств, являющихся безусловным основанием в силу ч. 4 ст. 270 АПК РФ для отмены судебного акта, апелляционным судом не установлено.

Расходы по уплате госпошлины распределяются согласно ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 11.11.2020 по делу N А40-119054/20 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Л.Г. Яковлева

Судьи

С.М. Мухин Г.М.Никифорова