Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 6 сентября 2021 г. N 13АП-24587/21 по делу N А56-58383/2020

г. Санкт-Петербург

06 сентября 2021 г.

Дело N А56-58383/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 01 сентября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 сентября 2021 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего М. Л. Згурской

судей Н. О. Третьяковой, Е. И. Трощенко

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания Ю. В. Шпакович

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-24587/2021) МЧУ "Нефросовет-Ярославль" на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 31.05.2021 по делу N А56-58383/2020 (судья Т. А. Косенко), принятое

по иску МЧУ "Нефросовет-Ярославль"

к ООО Страховая Компания "Капитал-Полис Медицина"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края

о взыскании

при участии:

от истца: Джапаридзе Р. М. (доверенность от 01.12.2020)

от ответчика: не явился (извещен)

от 3-го лица: не явился (извещен)

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение "Нефросовет-Ярославль" (ОГРН 1173600010319, адрес: 394077, Воронежская обл., г. Воронеж, пр. Московский, д. 109А; далее - учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис медицина" (ОГРН 1027810220382, адрес: 190013, г. Санкт-Петербург, пр. Московский, д. 22, лит. З, кааб. 201; далее - страховая компания, ответчик) о взыскании 2 733 585 руб. 51 коп. задолженности за услуги гемодиализа и дневного стационара по профилю "нефрология".

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - фонд).

Решением суда от 31.05.2021 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе учреждение просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, а также неправильное применение норм материального права.

Представители ответчика и третьего лица, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в суд апелляционной инстанции не явились. Ходатайство об отложении рассмотрения апелляционной жалобы сторонами не заявлено. С заявлением о принятии участия в судебном заседании путем проведения онлайн-заседания стороны не обращались. Апелляционная инстанция считает возможным рассмотреть апелляционную жалобу в отсутствие ответчика и третьего лица, поскольку они извещены надлежащим образом, а материалы дела и характер спора позволяют рассмотреть дело без их участия в соответствии с пунктом 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

В обоснование иска учреждение указало, что в период сентябрь - декабрь 2019 года истцом оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Красноярского края застрахованным (гемодиализ, ds 18.002 КСГ "лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ) лицам, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО СК "Капитал-Полис Мед", на общую сумму 2 733 585 руб. 51 коп., в том числе: за сентябрь 2019 года на сумму 540 814 руб. 38 коп.; за октябрь 2019 года на сумму 733 608 руб. 11 коп.; за ноябрь 2019 года на сумму 730 145 руб. 51 коп.; за декабрь 2019 года на сумму 729 017 руб. 51 коп.

Факт оказания медицинской помощи подтверждается имеющейся у истца первичной медицинской документацией.

Как указывает учреждение, при попытке подачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках дневного стационара, через действующую в регионе информационную систему подачи счетов, реестры счетов не были приняты и обработаны фондом в связи с отсутствием выделенного объема медицинской помощи на данный вид оказываемых истцом услуг.

Учреждением в адрес страховой компании направлена претензия от 20.04.2020 N 20/2 с требованием оплатить задолженность в сумме 2 733 585 руб. 51 коп. в течение 10 дней.

Претензия истца оставлена ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения учреждения в суд с настоящим иском.

Суд отказал учреждению в удовлетворении иска.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 1 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закрепляет обязанность медицинской организации оказывать медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно подпункту "б" пункта 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на бесплатную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу части 11 статьи 36 Закона N 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Согласно частям 8, 9 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пунктов 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оплату медицинской помощи заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Таким образом, необходимым условием заключения договора является решение Комиссии об установлении объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Следовательно, без соответствующего решения Комиссии по разработке территориальной программы договор не может быть заключен. При этом включение медицинской организации в реестр медицинских организаций в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации, носит заявительных характер, не порождает для Комиссии безусловную обязанность по выделению ей объемов медицинской помощи.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Красноярского края (далее - Комиссия Красноярского края) создана Постановлением Правительства Красноярского края от 26.12.2011 N 799-п.

На заседании Комиссии Красноярского края от 26.12.2019 обществу утвержден объем медицинской помощи и финансовых средств на 2020 год в рамках Территориальной программы государственных гарантий для проведения услуг гемодиализа в условиях дневного стационара.

В письме от 31.12.2019 N 71/05-10/15592 Министерство здравоохранения Красноярского края сообщило учреждению о том, что вопрос об установлении истцу объемов медицинской помощи на 2019 год был рассмотрен на заседании рабочей группы по разработке проекта программы обязательного медицинского страхования 05.11.2019, на котором принято решение о нецелесообразности перераспределения утвержденных объемов медицинской помощи на 2019 год для проведения услуг гемодиализа.

26.12.2019 на заседании Комиссии Красноярского края учреждению утвержден объем медицинской помощи и финансовых средств на 2020 год в рамках Территориальной программы государственных гарантий для проведения услуг гемодиализа в условиях дневного стационара.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между страховой компанией и учреждением заключен 01.01.2020 - после утверждения Комиссией Красноярского края объемов оказания медицинской помощи и финансовых средств на 2020 год.

Таким образом, с сентября по декабрь 2019 года учреждение оказывало медицинские услуги пациентам в отсутствии утвержденных для страховой организации объемов оказания медицинских услуг и в отсутствии договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Ссылки учреждения на то, что отсутствие выделенных объемов медицинской помощи не является основанием для отказа в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи, противоречит пункту 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ.

Пункт 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

В соответствии с частью 6 стать 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 123 Правил ОМС).

У страховой организации отсутствует внедоговорная обязанность по расходованию целевых денежных средств, при этом в отношении формирования и расходования средств обязательного медицинского страхования предусмотрен специальный порядок, за нарушение которого страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом ОМС.

Таким образом, учреждение, не участвовавшее в реализации территориальной программы по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС в 2019 году, не могло в данный период быть выбрано застрахованными лицами для оказания бесплатной медицинской помощи по полису ОМС.

При этом недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи распространяется только на медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы, в то время как учреждение не участвовало в данной программе, поскольку Комиссией Красноярского края указанному учреждению не были распределены объемы предоставления медицинской помощи.

10.09.2019 истец обращался в Комиссию Красноярского края и просил выделить ему объемы медицинской помощи посредством их перераспределения с других медицинских организаций - ООО "Жизнь" и ООО "Гемодиализный центр Красноярска".

Как указал фонд, медицинским организациям ООО "Жизнь" и ООО "Гемодиализный центр Красноярска" Комиссией Комиссия Красноярского края были распределены объемы медицинской помощи на 2019 год.

По состоянию на 01.09.2019 указанные медицинские организации выполняли распределенные им объемы медицинской помощи без существенных отклонений. При этом ООО "Жизнь" и ООО "Гемодиализный центр Красноярска" не обращались в Комиссию Красноярского края с вопросом о перераспределении выделенных им на 2019 год объемов медицинской помощи в сторону уменьшения.

Данные медицинские организации не обращались в Комиссию с предложениями о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств на 2019 год в соответствии с процедурой, предусмотренной пунктом 151 Правил ОМС.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Вместе с претензией от 20.04.2020 N 20/2 учреждение направило в адрес страховой компании реестры лиц, которым оказаны спорные услуги, сформированные иным юридическим лицом (ОГРН 1117799013067), в то время как ОГРН учреждения 1173600010319.

Ссылаясь на допущенную ошибку, 18.05.2021 учреждение представило исправленные реестры, полагая, что при обнаружении несоответствия страховая компания должна была направить замечания и провести анализ счетов и реестров на предмет подтверждения фактов оказания медицинских услуг.

Однако, как обоснованно указал суд, в данном случае исправленные реестры являются новыми документами, которые ранее не направлялись страховой организации в порядке и сроки, установленные правилами ОМС.

Кроме того, судом установлено, что учреждением не соблюден порядок выбора медицинской организации, закрепленный Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н (далее - Порядок).

Согласно пункту 7 Порядка медицинская организация, принявшая заявление пациента, обязана в течение 2-х рабочих дней направить письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

В течение 3-х рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание (пункт 10 Порядка).

В рассматриваемом деле отсутствуют доказательства соблюдения истцом порядка обращения в медицинскую организацию, к которой гражданин находился на медицинском обслуживании о подтверждении информации, указанной в заявлении, а также доказательства направления уведомления в медицинскую организацию, в которой ранее находился пациент, и страховую организацию.

В случае превышения установленного в соответствии Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 8 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Поскольку учреждение, при отсутствии заключенного сторонами договора страхования в спорный период, не представило доказательств, подтверждающих наличие указанных оснований, суд обоснованно отказал в удовлетворении иска.

Доводы учреждения, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 31.05.2021 по делу N А56-58383/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.Л. Згурская

Судьи

Н.О. Третьякова Е.И. Трощенко