Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 27 сентября 2021 г. N 01АП-6264/21 по делу N А11-15120/2020

г. Владимир

27 сентября 2021 г.

Дело N А11-15120/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 20.09.2021.

Полный текст постановления изготовлен 27.09.2021.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Насоновой Н.А.,

судей Новиковой Л.П., Назаровой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Козиной О.Д.,

при участии в судебном заседании:

от истца (заявителя) - общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - Ищенко А.П. по доверенности от 31.12.2020 сроком действия до 31.12.2021 (диплом АВС 0350104);

от ответчика - территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области - Карасевой Ю.И. по доверенности от 20.01.2021 сроком действия 1 год (КА 97148),

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" на решение Арбитражного суда Владимирской области от 06.07.2021 по делу N А11-15120/2020,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528, ИНН 5256048032) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (ОГРН 1023301463570, ИНН 3329007728) о взыскании 1 004 628 руб. 76 коп.

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-М", истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее - Фонд, ответчик) о взыскании убытков в сумме 1 004 628 руб. 76 коп.

Требования основаны на статьях 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации и мотивированы тем, что на основании Арбитражного суда Владимирской области от 16.08.2019 по делу N А11-4159/2019 общество оплатило Больнице медицинские услуги, оказанные ею сверх установленного объема предоставления медицинской помощи. Данные расходы подлежат возмещению за счет средств фонда обязательного медицинского страхования. Однако в отсутствие данного финансирования ООО "СК "Ингосстрах-М" не смогло исполнить свои обязательства перед медицинским учреждением, в связи с чем последнее инициировало указанный выше иск и в рамках дела N А11-4159/2019 с ООО "СК "Ингосстрах-М" помимо задолженности по возмещению расходов медицинского учреждения по оказанию медицинской помощи взысканы пени и государственная пошлина в общей сумме 1 004 628 руб. 76 коп., что составляет убытки истца.

Ответчик - Фонд иск не признал.

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 06.07.2021 по делу N А11-15120/2020 в удовлетворении исковых требований ООО "СК "Ингосстрах-М" отказано.

Не согласившись с принятым решением, ООО "СК "Ингосстрах-М" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить на основании пункта 3 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к изложению обстоятельств, послуживших основанием для обращения с иском в суд, которые, по мнению заявителя, судом оценены неправильно, вопреки Федеральному закону "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Заявитель считает, что Фондом были созданы условия, при которых обращение страховой медицинской организации за выделением средств нормированного страхового запаса было заведомо безрезультатным. Полагает, что причиненные ООО "СК "Ингосстрах-М" убытки являются прямым следствием бездействия Фонда, невыполнения последним возложенных на него Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами ОМС, договором от 31.12.2013 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

Представитель заявителя в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал; представитель ответчика в судебном заседании и в отзыве от 16.09.2021 указал, что с жалобой не согласен, считает решение законным и обоснованным.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, первый арбитражный апелляционный суд считает судебный акт суда первой инстанции не подлежащим отмене по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между Фондом (территориальным фондом) и ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховой медицинской организацией) заключен договор от 31.12.2013 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

01.01.2013 ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховая медицинская организация) и ГБУЗВО "ОКОД" (медицинская организация, онкодиспансер) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 04/13-ИГС-М, по условиям которого онкодиспансер обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В рамках указанного договора онкодиспансером были оказаны медицинские услуги гражданам, застрахованным в системе ОМС, на условиях и в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также сверх запланированного объема, которые были оплачены истцом не в полном объеме. Отказывая в их уплате, ООО "СК "Ингосстрах-М" исходило из того, что оказание медицинской помощи сверх запланированного объема не относится к страховому случаю.

Решением Арбитражного суд Владимирской области от 16.08.2019 по делу

N А11-4159/2019 с ООО "СК "Ингосстрах-М" в пользу ГБУЗВО "ОКОД" взысканы задолженность в размере 6 787 067 руб. 27 коп., пени в сумме 943 062 руб. 95 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 61 565 руб. 81 коп.

Денежные средства на оплату медицинской помощи, оказанной онкодиспансером в декабре 2017 года, получены истцом от ответчика в феврале 2020 года, после чего направлены на расчетный счет медицинской организации (платежное поручение от 27.02.2020 N 13389).

В целях исполнения решения Арбитражного суда Владимирской области 16.08.2019 N А11-4159/2019 в полном объеме и недопущения блокировки расчетных счетов, истец был вынужден заключить с медицинской организацией соглашение (соглашение о рассрочке погашения от 03.06.2020) и возмещать из собственных средств государственную пошлину и пени в общей сумме 1 004 628, 76 руб. Оплаченная во исполнение решения Арбитражного суда Владимирской области от 16.08.2019 по делу NА11-4159/2019 государственная пошлина и неустойка в указанной сумме, как считает ООО "СК "Ингосстрах", являются убытками, причиненными истцу ответчиком вследствие ненадлежащего исполнения последним своих обязательств, в связи с чем, именно на нем лежит обязанность возмещения указанных убытков страховой медицинской организации.

29.06.2020 истец направил в адрес ответчика претензию N 938 с требованием возместить убытки, которая оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Рассматривая заявленные требования на основании положений статей 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции отказал в удовлетворении исковых требований ООО "СК "Ингосстрах-М", посчитав факт причинения убытков ответчиком, причинно-следственную связь между действиями ответчика и наступившими убытками истца -недоказанными.

С данной позицией суд апелляционной инстанции согласен.

Правоотношения сторон спора регулируются Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и заключенным между ними договором о финансовом обеспечении ОМС от 31.12.2013.

Согласно статье 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Пунктом 1 статьи 393 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

Истец ссылается на то, что в результате ненадлежащего исполнения ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении ОМС от 31.12.2013 у истца возникли убытки в виде оплаченной медицинской организации неустойки, начисленной за просрочкй оплаты медицинской помощи, и расходов по государственной пошлине.

Как видно из материалов дела, между ООО "СК "Ингосстрах-М" и Фондом заключен договор от 31.12.2013 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Договором о финансовом обеспечении ОМС от 31.12.2013 предусмотрено право истца обратиться к ответчику за предоставлением целевых средств их нормированного страхового запаса территориального фонда (далее - НСЗ) (пункт 3.5) и обязанность ответчика принять решение о предоставлении или отказе в предоставлении средств из НСЗ не позднее пяти рабочих дней со дня

окончания проверки, проводимой в течение десяти рабочих дней в целях установления причин недостатка целевых средств у истца (пункты 4.8, 4.8.1, 4.8.2).

Пунктом 3.5 договора установлены случаи, в которых истец может реализовать право обращения за выделением средств из НСЗ, - повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц, изменение их структуры по полу и возрасту. Аналогичные условия содержатся в части 6 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Между ГБУЗВО "Областной клинический онкологический диспансер" (организацией) и ООО "СК "Ингосстрах-М" (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 04/13-ИГС-М.

В связи с выявленными при участии ответчика обстоятельствами неполноты объема финансирования оказанной этим учреждением медицинской помощи, последнее инициировало рассмотрение дела N А11-4159/2019. Решением Арбитражного суда Владимирской области от 16.08.2019 с ООО "СК "Ингосстрах-М" в пользу ГБУЗВО "Областной клинический онкологический диспансер" взыскана задолженность в размере 6 787 067 руб. 27 коп., пени в сумме 943 062 руб. 95 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 61 565 руб. 81 коп. Судебный акт истцом исполнен.

При этом арбитражным судом в рамках указанного дела установлено, что отказ ООО "СК "Ингосстрах-М" онкологическому диспансеру в возмещение стоимости медицинских услуг на сумму 6 787 067 руб. 27 коп. мотивирован предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи, сверх распределенного (установленного) решением комиссии по разработке территориальной программы объема ОМС объема. Однако, как следует из решения Арбитражного суда Владимирской области от 16.08.2019 объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки. Следовательно, оказанные онкодиспансером медицинские услуги сверх установленного в 2017 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Кроме того, доказательств обращения истца к ответчику за выделением средств из НСЗ за декабрь 2017 года, невозможности оплаты им медицинской помощи за счет других источников, в частности - за счет собственных средств (статья 28 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") или заемных средств, в материалы дела не представлено.

Таким образом, взыскание расходов на оплату неустойки и расходов по государственной пошлине на основании судебного акта по делу N А11-4159/2019 является следствием избрания ООО "СК "Ингосстрах-М" необоснованного правового поведения, выразившего в уклонении от добровольного возмещения ГБУЗВО "Областной клинический онкологический диспансер" понесенных расходов не в виду отсутствия финансирования со стороны Фонда, а в виду признания истцом данных расходов, как не относящихся к страховому случаю.

При изложенных обстоятельствах суд первой инстанции обоснованно счел, что в силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств причинения убытков истцу в результате неправомерных действий ответчика - не представлено. В связи с чем требование о возмещении убытков, взысканных с ООО "СК "Ингосстрах-М" по решению Арбитражного суда Владимирской области от 16.08.2019 по делу N А11-4159/2019 в сумме 1 004 628 руб. 76 коп., обоснованно отклонено в виду отсутствия совокупности условий для возложения на него данной гражданско-правовой ответственности.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе ООО "СК "Ингосстрах-М", не содержат фактов, которые не были проверены и не учтены судом при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, повлияли бы на обоснованность и законность выводов суда, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными. Обжалуемый судебный акт соответствует фактическим обстоятельствам и исследованным доказательствам. Судом правильно применены нормы материального права. Нарушений норм процессуального права, являющихся, согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, безусловным основанием для отмены судебных актов, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены решения Арбитражного суда Владимирской области от 06.07.2021 не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Владимирской области от 06.07.2021 по делу N А11-15120/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.

Председательствующий

Н.А. Насонова

Судьи

Л.П. Новикова Н.А. Назарова