Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 сентября 2021 г. N 14АП-5841/21 по делу N А05-3294/2020

г. Вологда

30 сентября 2021 г.

Дело N А05-3294/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 23 сентября 2021 года.

В полном объёме постановление изготовлено 30 сентября 2021 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и Селивановой Ю.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания Рогалевой Р.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 мая 2021 года по делу N А05-3294/2020,

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1022900515021, ИНН 2901108405; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Троицкий, дом 115; далее - учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Правительству Архангельской области (ОГРН 1032900016016, ИНН 2901116205; адрес: 163004, Архангельская область, город Архангельск, проспект Троицкий, дом 49; далее - правительство), Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163004, Архангельская область, город Архангельск, проспект Троицкий, дом 49; далее - комиссия) о признании незаконным решения комиссии N 7 к протоколу N 14 заседания комиссии от 30.12.2019 "О Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов" в части отнесения учреждения к медицинским организациям с уровнем оказания медицинской помощи ниже III и с коэффициентом оказания медицинской помощи менее 1,4 (при выделении подуровней), а именно: в части утверждения пункта 33 приложения N 2, пункта 36 приложения N 4 и пункта 64 приложения N 6 к Тарифному соглашению (в редакции от 30.12.2019).

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Архангельской области (ОГРН 1022900547207, ИНН 2901070303; адрес: 163004, Архангельская область, город Архангельск, проспект Троицкий, дом 49), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: 163000, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарово-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 14 мая 2021 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права. Считает, что решение суда противоречит сложившейся судебной практике и ограничивает право учреждения на судебную защиту. Указывает, что суд первой инстанции не оценил в полном объеме приведенные заявителем доводы о том, что в отношении учреждения не может быть установлен общий уровень оказания медицинской помощи ниже II с установлением коэффициета 1,1, а при выделении подуровней - от 0,9 до 1,3, в соответствии с буквальным толкованием пункта 5.4 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) от 21.11.2018 N 247 (далее - Требования N 247), в отношении учреждения не может быть установлен общий уровень оказания медицинской помощи ниже III с установлением коэффициента от 1,4 до 1,7. По мнению апеллянта, решение принято комиссией с нарушением принципа распределения полномочий, то есть с нарушением их пределов, что является самостоятельным основанием для признания ненормативного акта незаконным; комиссия вводит собственные, отличные от установленных федеральным законодательством, непроверяемые критерии распределения медицинских организаций по уровням и подуровням оказания медицинской помощи; учреждение отнесено к более низкому уровню в классификации, чем это предусмотрено законодательством, что недопустимо.

Правительство в отзыве на жалобу с изложенными в ней доводами не согласилось, просило решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения

От иных лиц, участвующих в деле, отзывы на апелляционную жалобу не поступили.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, учреждению выданы лицензии на осуществление медицинской деятельности на территории муниципального образования "Город Архангельск". В структуру учреждения входят самостоятельные подразделения: Центральная, Соломбальская, детская поликлиники, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению города Архангельска, стационар, а также Центр ядерной медицины (отделение радионуклидной терапии и радионуклидной диагностики, отдел лучевой диагностики и роботизированная гистохимическая лаборатория) оказывающий высокотехнологичную медицинскую помощь.

Комиссией 30.12.2019 принято решение N 7 к протоколу N 14 заседания комиссии от 30.12.2019 "О Тарифном соглашении в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов" (далее - решение), которым утвержден перечень медицинских организаций по уровню оказания медицинской помощи, в том числе

приложением N 2 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов (далее - тарифное соглашение) учреждение отнесено к медицинским организациям I уровня - медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа;

приложением N 4 к тарифному соглашению учреждение отнесено к медицинским организациям III уровня подуровня А (коэффициент подуровня 1,1) оказания медицинской помощи в стационарных условиях для всех структурных подразделений за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, и III уровня подуровня В (коэффициент подуровня 1,4) оказания медицинской помощи в стационарных условиях для структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь;

приложением N 6 к тарифному соглашению учреждение отнесено к медицинским организациям II уровня подуровня Б (коэффициент подуровня 0,91), оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

Не согласившись с решением комиссии в указанной части, учреждение обратилось в суд.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в обжалуемой части в силу следующего.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Постановлением Правительства Архангельской области от 14.05.2013 N 210-пп создана комиссия.

Деятельность комиссии регулируется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о комиссии), являющимся приложением 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно подпункту 4 пункта 4 Положения о комиссии к ее полномочиям относится рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

Частью 2 указанной статьи Закона предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона N 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В пункте 5.1 Требований N 247, действовавших на момент принятия оспариваемого решения, установлено, что размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться в зависимости от форм, видов и условий оказания медицинской помощи и рассчитываться в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 5.2 указанных Требований размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи должны определяться дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

2) коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

3) коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно подпункту 4 "г" пункта 5.4 Требований N 247 при определении тарифов за оказанную медицинскую помощь по способам оплаты медицинской помощи, установленным подпунктом 2 пункта 4 настоящих Требований, должны устанавливаться коэффициенты уровня оказания медицинской помощи:

коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 1 пункта 5.2 настоящих Требований, - 0,95, при выделении подуровней - от 0,7 до 1,2;

коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 2 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,1 при выделении подуровней - от 0,9 до 1,3;

коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, указанных в подпункте 3 пункта 5.2 настоящих Требований, - 1,3, при выделении подуровней - от 1,1 до 1,5;

для федеральных медицинских организаций и (или) структурных подразделений федеральных медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, - от 1,4 до 1,7.

Из буквального толкования указанной нормы не следует, что в отношении учреждения подлежат применению коэффициенты уровня оказания медицинской помощи от 1,4 до 1,7 в каждом из его структурных подразделений исключительно на том основании, что в его составе имеется подразделение, оказывающее высокотехнологичную медицинскую помощь.

Как справедливо отметили ответчики, доводы учреждения фактически являются неисполнимыми.

Так, приложением N 1 к Тарифному соглашению является порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. Указанным порядком (страница 7) предусмотрена возможность наделения медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, первым (подуровень А и подуровень Б) и вторым (подуровень А и подуровень Б) уровнями оказания медицинской помощи, а также следующими коэффициентами уровня (подуровня) оказания медицинской помощи: 1,000; 1,100; 1,169; 1,150; 1,250.

Приложением N 5 к Тарифному соглашению является порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара. Указанным порядком (страница 14) предусмотрена возможность наделения медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, первым и вторым уровнями (подуровни А, Б, В) оказания медицинской помощи, а также следующими коэффициентами уровня (подуровня) оказания медицинской помощи: 0,72; 0,70; 0,71; 1,20; 0,93; 0,90; 0,91; 1,00.

Таким образом, указанные приложения не предполагают выделение третьего уровня оказания медицинской помощи и коэффициентов уровня (подуровня) оказания медицинской помощи равных или превышающих 1,4.

В силу части 6 статьи 33 Закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, то есть в условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

Частью 2 статьи 33 данного Закона установлено, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.

Таким образом, первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в поликлиническом звене прикрепленному к медицинской организации населению, сформированному по территориально-участковому принципу.

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях соответствующими структурными подразделениями учреждения организовано населению города Архангельска, не имеющего в своем составе внутригородских муниципальных образований. В структуре учреждения первичную медико-санитарную помощь оказывают 3 поликлиники, каждая из которых оказывает медицинскую помощь населению, сформированному по месту жительства.

Само по себе наименование учреждения не свидетельствует о возможности его отнесения исключительно к уровню оказания медицинской помощи, не ниже второго.

Поскольку учреждение оказывает поликлиническую медицинскую помощь в пределах одного муниципального образования, оно правомерно отнесено к I уровню медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в пределах муниципального образования, городского округа, и не может быть отнесено ко II уровню оказания медицинской помощи.

Доводы учреждения об ином основаны на ошибочном толковании правовых норм и подлежат отклонению.

В приложении N 6 к решению определен "Перечень медицинских организаций (структурный подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара".

Учреждение отнесено к медицинским организациям II уровня подуровня Б, оказывающим медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

В соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1).

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: 1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); 2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (часть 3).

Таким образом, в силу части 3 статьи 31 Закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь может оказываться как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного стационара, аналогичная возможность предусмотрена и частью 6 статьи 33 названного Закона.

Факт оказания учреждением медицинской помощи в условиях дневного стационара сторонами не оспаривается.

С учетом запланированной маршрутизации пациентов на 2020 год комиссия правомерно отнесла учреждение ко второму уровню оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара (подуровень Б - многопрофильные медицинские организации).

В приложении N 4 к решению комиссии от 27.02.2019 N 2 определен Перечень медицинских организаций (структурный подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Учреждение отнесено к медицинским организациям III уровня (подуровень В) в части структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь; к медицинским организациям III уровня (подуровень А) - за исключением структурных подразделений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается структурными подразделениями учреждения, оказывающими медицинскую помощь по профилям "травматология и ортопедия", "урология", "акушерство и гинекология", "оториноларингология".

Распределение медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, по уровням оказания медицинской помощи в стационарных условиях осуществлено в разрезе структурных подразделений с учетом профилей медицинской помощи, по которым медицинская организация оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь.

Согласно плану-заданию на выполнение объемов высокотехнологичной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (приложение 71 к решению комиссии от 30.12.2019 N 6) включены услуги по профилям "оториноларингология", "акушерство и гинекология", "травматология и ортопедия", "урология".

Как верно отметил суд первой инстанции, поскольку объемы высокотехнологичной медицинской помощи предусмотрены только для отдельных структурных подразделений учреждения, соответствующее распределение уровней оказания медицинской помощи является законным и обоснованным. Оснований для применения ко всем структурным подразделениям учреждения коэффициента оказания медицинской помощи от 1,4 до 1,7 не имеется.

Таким образом, суд первой инстанции верно не усмотрел правовых оснований для удовлетворения требований заявителя.

Доводы жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Несогласие заявителя с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка подателем жалобы фактических обстоятельств дела не является правовым основанием для отмены судебного акта.

Ввиду изложенного оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 мая 2021 года по делу N А05-3294/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

А.Ю. Докшина Ю.В. Селиванова