Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 4 октября 2021 г. N 09АП-40465/21 по делу N А40-36496/2021

город Москва

04 октября 2021 г.

Дело N А40-36496/21

Резолютивная часть постановления объявлена 28.09.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 04.10.2021.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Насрутиновым К.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Общества с ограниченной ответственностью "Мир Звуков"

на решение Арбитражного суда города Москвы

от 17 мая 2021 года по делу N А40-36496/21,

в порядке упрошенного производства.

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Мир Звуков" (ИНН 5032206677)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование"

(ИНН 7813171100)

о взыскании,

при участии в судебном заседании:

от истца Кириленко Д.А. по доверенности от 20.09.2021,

от ответчика Солошева С.А. по доверенности от 01.10.2020,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Мир Звуков" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" о взыскании задолженности по Договору No 08-МЗ-2014 от 01.01.2014 г. об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС за февраль, март, июнь 2018 года в размере 166 827 руб. (за февраль 2018 г.- недоплата 13 850 руб., март 2018 г. - недоплата 111 427 руб., июнь 2018 г. - недоплата 41550 руб.), неустойки в соответствии с п. 7.1 Договора в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки за неоплату (неполную, несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной в феврале, марте, июне 2018 года Истцом застрахованным лицам, в соответствии с Договором по состоянию на 18.12.2020 г. в сумме 34 285 руб. 77 коп., а также с требованием о взыскании расходов на юридические услуги в сумме 150 000 руб.

Решением суда от 17.05.2021, принятым в порядке упрощенного производства по правилам главы 29 АПК РФ, в удовлетворении исковых требований отказано.

На указанное решение Истцом подана апелляционная жалоба, в которой заявитель просит решение суда отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование доводов жалобы заявитель ссылается на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель Истца поддержал требования и доводы жалобы; представитель Ответчика заявил о несогласии с требованиями и доводами жалобы.

Девятый арбитражный апелляционный суд, повторно рассмотрев дело в порядке ст.ст.268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, оценив объяснения лиц, участвующих в деле, не находит оснований для отмены обжалуемого решения, исходя из следующего.

Исковые требования мотивированы тем, что ООО "Мир Звуков" является медицинской организацией, включенной в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

01.01.2014 между Истцом и Ответчиком был заключен договор N 08-МЗ-2014 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор).

Заключенный Договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с условиями Договора, Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно п. 4.3 Договора, Ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации", и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в срок, определенные порядком организации контроля.

В 2018 году, в том числе в феврале, марте, июне 2018 года Истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждается счетами на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области: N 14 от 13.03.2018 г. за февраль 2018 г.; N 22 от 06.04.2018 г. за март 2018 г.; N 45 от 09.07.2018 г. за июнь 2018 г.; сводными справками к реестру счетов N 0218- 311701-51/А1 за февраль 2018 г.; N 0318-311701-51/А1 за март 2018 г.; N 0618-311701-51/А1 за июнь 2018 г.; и реестрами счетов.

В связи с отсутствием технической возможности сформировать в Программном комплексе АИС в электронном виде счет и реестр счетов, отражающие оказанную Истцом медицинскую помощь в полном объеме в феврале, марте, июне 2018 года, указанные документы были направлены Истцом в адрес Ответчика с сопроводительными письмами посредством электронной почты, на бумажных носителях и в электронной форме на CD носителях.

По получении реестров счетов и счетов на бумажных носителях и в электронной форме Ответчик не сообщил Истцу о некорректности представленных персонифицированных сведений о медицинской помощи, оказанной Истцом застрахованным лицам в спорный период.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, Ответчиком Истцу не заявлялось.

С января 2016 года учет оказанной медицинской помощи, а также формирование счетов и реестров счетов медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС Московской области (далее ОМС МО), осуществляется с использованием Прикладного программного обеспечения, реализующего функции по ведению медицинской организацией персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с требованиями Закона об ОМС).

Требования к регламенту информационного обмена в соответствии с "Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 No29н, "Техническими условиями информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области", утвержденными Приказом ТФОМС МО от 17 ноября 2014 года No 296, устанавливаются Организационно-техническим регламентом информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС МО (далее ОТР-ИВ-7.60).

С целью обеспечения регламентных требований (порядка) информационного взаимодействия в территориальной системе ОМС в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 г. No29н и Приказом ФОМС от 07.04.2011 г. No79 в редакции приказа ФОМС от 09.09.2016 г. No 169 Истцом был заключен договор No3181-2017-2 от 01.07.2017 года с ООО "Мегаклиника", предметом которого является предоставление электронных услуг по сопровождению информационной системы медицинской организации (подписка на обновления, техническая поддержка и эксплуатационный мониторинг, круглосуточный доступ к службе подписки на обновления; соблюдение требований регламента (порядка) информационного взаимодействия в территориальной системе ОМС и т.п.)

По факту ненадлежащей работы АИС, Истец неоднократно обращался в ТФОМС МО, в ООО "Мегаклиника", в Комиссию по разработке программы ОМС, которые сообщали, что в информационно системе Истца отсутствуют ограничения с их стороны, либо обращения были оставлены без ответа.

Так же Истцом была направлена заявка Министру здравоохранения Московской области от 15.09.2017, исх. No 79/17 на изменение предоставленных объемов, которая осталась без рассмотрения.

Однако, судебными актами по делам NoА41-87519/18, No А40-11973/18, было установлено, что в нарушение ст. 40 Закона об ОМС, а также главы 3 Порядка организации контроля, с сентября 2017 года ТФОМС МО ограничивало передачу данных персонифицированного учета в сфере ОМС, посредством АИС.

По утверждению Истца, при формировании счетов и реестров счетов оказанных услуг был установлен лимит/ограничение на включение в счет и реестр счета медицинских услуг, оказанных застрахованным по ОМС гражданам. Данное обстоятельство не позволило Истцу в электронной форме сформировать данные об оказанной медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам в полном объеме.

При том, что действующее законодательство в сфере ОМС не содержит оснований для такого ограничения.

Информация по факту оказания медицинской помощи в рамках системы ОМС, обратившимся и застрахованным у Ответчика, в течение февраля, марта, июня 2018 года аккумулировалась в информационной базе медицинской организации для дальнейшей передачи в зашифрованном виде в страховую компанию.

После получения медицинской организацией усеченного регистра застрахованных (база данных Московской области), на основе указанного регистра в автоматическом режиме в программе информационного взаимодействия была произведена идентификация застрахованных у Ответчика лиц.

Положения п. 5 Порядка информационного взаимодействия устанавливают формы предоставления сведений о застрахованных лица и об оказанной помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.

Таким образом, Истец полагает, что направлял Ответчику, содержащие все необходимые данные для организации контроля и оплаты в соответствии с заключенным между сторонами Договором, в полном объеме.

Ответчик отказался от оплаты счетов за медицинские услуги, оказанные Истцом в феврале, марте, июне 2018 года в полном объеме. При этом результаты медико-экономического контроля, оформленные актом медико-экономического контроля по форме приложения No1 Порядка проведения контроля, Истцу не направлены.

Соответственно, односторонний и не обоснованный актом медико-экономического контроля отказ Ответчика от оплаты Истцу оказанной медицинской помощи неправомерен

По утверждению Истца, по состоянию на 18.12.2020 г. у Ответчика имеется задолженность перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, за февраль, март, июнь 2018 года в общей сумме 166 827 рублей, а именно:

Счет No 14 от 13.03.2018 г. и сводная справка к реестру счетов No 0218-311701 -51/А1 за февраль 2018 г. (недоплата составляет - 13 850 руб.), Счет No 22 от 06.04.2018 г. и сводная справка к реестру счетов No 0318-311701-51/А1 за март 2018 г. (недоплата составляет -111 427 руб.), Счет No 45 от 09.07.2018 г. и сводная справка к реестру счетов No 0618-311701-51/А1 за июнь 2018 г. (недоплата составляет - 41 550 руб.) Суд первой инстанции, руководствуясь ст. 65 АПК РФ, основываясь на представленных сторонами доказательствах, которые полно и объективно исследованы, им даны подробный анализ в соответствии со ст.ст. 68, 69 АПК РФ и правильная оценка в соответствии со ст. 71 АПК РФ, не согласиться с которой у суда апелляционной инстанции нет оснований, полностью выяснив имеющие значение для дела обстоятельства и дав им правильную оценку, правильно применив нормы материального права, в том числе положения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сделал соответствующий обстоятельствам дела вывод о недоказанности нарушения обязательств со стороны Ответчика, т.е. о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.

При этом суд исходил из установленных обстоятельств того, что ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенный между сторонами, ни договор о финансовом обеспечении ОМС, заключенный между ответчиком и территориальным фондом, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Судами учтено, что объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения установлен решением Комиссии, кроме того, между сторонами заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, содержащие существенное условие об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, в частности, в договорах согласовано, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии; данные договоры не оспорены, в установленном порядке недействительными не признаны.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенных между сторонами договоров и не может быть изменен в одностороннем порядке; превышение объема оказания медицинской помощи, установленного Комиссией, является нарушением существенного условия договора, его изменением в одностороннем порядке, что в силу части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации недопустимо.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Судом первой инстанции установлено, что со стороны ответчика договорные обязательства в части оплаты оказанной медицинской помощи выполнены полностью, медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, ответчиком оплачена; основанием для неоплаты медицинской помощи со стороны ответчика явилось превышение истцом объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленного решением Комиссии, при этом доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи истцом не представлено.

Страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов, истцом не представлено.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, сводятся к ссылкам на уже исследованные и оцененные надлежащим образом судом первой инстанции доказательства и обстоятельства.

Нарушения или неправильного применения норм материального или процессуального права при рассмотрении дела судом первой инстанции допущено не было.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции приходит к выводу о необоснованности поданной апелляционной жалобы и оставлению обжалуемого решения суда первой инстанции без изменения.

В соответствии со статьями 266-271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 17 мая 2021 года по делу N А40-36496/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий

Т.Ю. Левина