Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 5 октября 2021 г. N 09АП-31182/21 по делу N А40-159693/2020

город Москва

5 октября 2021 г.

дело N А40-159693/20

Резолютивная часть постановления оглашена 05.10.2021.

Постановление изготовлено в полном объеме 05.10.2021.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующий судья Маркова Т.Т., судьи Сумина О.С., Лепихин Д.Е.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Казнаевым А.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы ООО "СК "Ингосстрах-М" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия на решение Арбитражного суда г. Москвы от 26.03.2021

по делу N А40-159693/20,

по иску ООО "Республиканский центр ЭКО" (ОГРН 1171001008859)

к ООО "СК "Ингосстрах-М" (ОГРН 1045207042528),

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия,

о взыскании денежных средств;

при участии:

от истца - Нечаева М.В. по доверенности от 15.10.2020;

от ответчика - Молчанский А.О. по доверенности от 20.09.2021;

от третьего лица - не явился, извещен;

установил: решением Арбитражного суда г. Москвы от 26.03.2021 с ООО "СК "Ингосстрах-М" в пользу ООО "Республиканский центр ЭКО" взысканы задолженность в размере 2.589.298, 33 руб. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме 35.946 руб. по иску.

Ответчик и третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия не согласилось с выводами суда, обратились с апелляционными жалобами, просят решение суда отменить, по мотивам, изложенным в жалобах.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, информация о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы размещена на официальном сайте суда и в картотеке арбитражных дел в сети Интернет в соответствии со ст. 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представители ответчика и истца в судебном заседании поддержали свои доводы и возражения.

Дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном ст. ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что ООО "Республиканский центр ЭКО" является медицинской организацией, оказывающей услуги при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

В 2019 медицинские услуги оказывались истцом на основании лицензии N ЛО-10-01-001176 от 28.02.2018, выданной Министерством здравоохранения Республики Карелия.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

16.03.2018 между истцом и страховой медицинской организацией ООО СК "Ингосстрах-М" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Предметом договора, является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с, территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По условиям договора медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2. договора), обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1. договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п. 4.1. договора).

По условиям п. 4.1. договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов.

По условиям п. п. 4.1. и 4.2. договора, страховая медицинская организация до 20 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 28 числа каждого месяца включительно (режим оплаты "аванс - окончательный платеж").

Счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в мае, июне, августе, сентябре, октябре, ноябре и декабре месяцах 2019 представлены истцом к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

Ответчиком оплата не перечислена, задолженность за соответствующие периоды как указывает истец, составляет в размере 2.589.298, 33 руб.

Основанием отказа в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией по договору в соответствующие периоды 2019, явилось нарушение по коду дефекта 5.3.2.: "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы" Приложения N 8 приказа ФФОМС N 36. При этом, ответчиком не отрицается факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме.

Претензионный порядок истцом соблюден (претензия исх. N 64/2020 от 11.06.2020).

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что отказ в оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в спорный период по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организацией, является неправомерным.

В обоснование своей позиции ответчик и третье лицо указывают на то, что объем медицинской помощи для истца на 2019 для лиц, застрахованных в ООО "СК "Ингосстрах-М" составил 26 случаев оказания медицинской помощи (ЭКО). С объемом финансового обеспечения оказания медицинской помощи в размере 3.386.916 руб.

Данный объем отражен в Приложении N 1 к дополнительному соглашению от 29.01.2019, подписанному сторонами.

Решением уполномоченного органа от 29.03.2019 (протокол N 3) выделенные истцу объемы медицинской помощи пересмотрены, в результате чего общее число выделенных на 2019 случаев составило - 16 с объемом финансового обеспечения в размере 2.139.888 руб.

Дополнительным соглашением от 29.03.2019 объем предоставления медицинской помощи изменен.

Решением Комиссии от 30.09.2019 (протокол N 9) выделенные ситцу объемы увеличены до 31 случаев с объемом финансового обеспечения в размере 3.527.088 руб., что не отрицается сторонами.

Всего истцом оказано услуг с превышением объемов медицинской организации на сумму 2.589.300, 75 руб. за 25 случаев оказания медицинской помощи, что не отрицается истцом.

В связи с тем, что истцом превышены объемы финансового обеспечения, выставленные счета ответчиком не оплачены.

Рассмотрев повторно материалы дела, исходя из фактических обстоятельств дела, проверив доводы апелляционных жалоб, оценив представленные доказательства в соответствии с требованиями ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав условия заключенного договора, документы, на которые ссылается истец (ходатайства на корректировки (том 3), протокол N 9 от 30.09.2019 (том 4 л.д. 133-150), суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований, исходя из того, что в рассматриваемом случае медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, к предмету заключенного между сторонами договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит; решения о согласовании истцу объемов предоставления медицинской помощи не принято; истцом в одностороннем порядке нарушены условия договора об объемах предоставления медицинской помощи.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и п. п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.

Следует отметить, что условия договора, действующее законодательство не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения от 28.02.2019 N 108н.

Перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Факт превышения и сумма превышения в спорные периоды 2019 годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается.

Истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения к договору не вносились.

При этом следует учесть, что к полномочиям страховой медицинской организации не относится установление для медицинской организации и корректировка объемов предоставления медицинской помощи.

Следует отметить, что ответчиком истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов не давалось, следовательно, у ответчика в силу п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации отсутствует обязанность оплачивать эти объемы.

Кроме того, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Доказательств соблюдения истцом указанных требований Правил обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлено.

С учетом изложенного и в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным, предусмотренным Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и условиями договора.

Относительно ссылок на судебные акты по иным делам, суд апелляционной инстанции исходит из того, что принятие судебных актов по другим спорам не свидетельствует о преюдициальном значении этих судебных актов применительно к рассматриваемому спору.

При таких обстоятельствах, решение суда первой инстанции подлежит отмене, апелляционные жалобы - удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 26.03.2021 по делу N А40-159693/20 отменить.

В иске отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Т. Маркова

Судьи

О.С. Сумина Д.Е. Лепихин