Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 12 октября 2021 г. N 10АП-18213/21 по делу N А41-23621/2021

г. Москва

12 октября 2021 г.

Дело N А41-23621/21

Резолютивная часть постановления объявлена 05 октября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 12 октября 2021 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Погонцева М.И.,

судей Боровиковой Е.Н., Пивоваровой Л.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Терещенко П.А.,

при участии в заседании: согласно протокола судебного заседания,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу на решение Арбитражного суда Московской области от 21 июля 2021 года по делу N А41-23621/21 по исковому заявлению ООО "АЛЬТАМЕД +" к ООО "СМК РЕСО-МЕД", третье лицо- ТФОМС МО о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

ООО "АЛЬТАМЕД +" обратилось в Арбитражный суд Московской области к ООО "СМК РЕСО-МЕД" задолженности основной суммы по Договору N 443-2014-05 от 02.04.2014 года об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, за июль-сентябрь 2020 года в размере 5 989 005 руб.; пени (в соответствии с п. 7.1 Договора) за неоплату, неполную/несвоевременную оплату медицинской помощи, в размере 130 523 руб. 38 коп.; расходы на юридические услуги в сумме 150 000 рублей; расходы по оплате государственной пошлины в размере 53 598 рублей.

Решением Арбитражного суда Московской области от 21.07.2021 по делу N А41-23621/21 в удовлетворении исковых требований ООО "АЛЬТАМЕД +" отказано.

Не согласившись с решением суда, ООО "АЛЬТАМЕД +" обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что обжалуемый судебный акт подлежит отмене в связи с неполным выяснением обстоятельств, имеющих значение для дела.

04.10.2021 в материалы дела от ТФОМС МО поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции судебного акта проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Дело рассмотрено в соответствии с нормами ст. 121-123, 153, 156 АПК РФ в отсутствие представителя ООО "СМК РЕСО-МЕД", надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе публично, путем размещения информации на официальном сайте суда https://kad.arbitr.ru/.

Представитель ООО "АЛЬТАМЕД +" поддержал доводы своей жалобы, просил обжалуемый судебный акт отменить.

Представитель ТФОМС МО возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, просил оставить обжалуемый судебный акт без изменения.

Выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не находит оснований для изменения или отмены обжалуемого судебного акта в силу следующего.

Как следует из материалов дела, ООО "АЛЬТАМЕД+" (далее - Истец) является медицинской организацией, включенной в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее ОМС).

02.04.2014 года между Истцом и Ответчиком был заключен договор N 443-2014-05 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее -Договор), Заключенный Договор составлен по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н.

В соответствии с условиями Договора, Истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Согласно п. 4.3 Договора, Ответчик обязался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации" (Далее Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в срок, определенные порядком организации контроля.

С июня по сентябрь 2020 г., Истцом оказывалась медицинская помощь лицам, застрахованным в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждается счетами на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области и сводными справками к реестру счетов:

- счет N 7 от 10.07.2020 г. за июнь 2020 года и сводная справка к реестру счетов N 0620-311801-05/А1 за июнь 2020 года на оплату 1 064 712 рублей. Актом N 0620-09-05-311801 от 15.07.2020 медико-экономического контроля реестра счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО "СМК Ресо-Мед" за июнь 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 1 064 712 рублей.

- счет N 9 от 06.08.2020 года за июль 2020 года и сводная справка к реестру счетов N 0720-311801-05/А1 за июль 2020 года на оплату 1 863 246 рублей. Актом N 0720-09-05-311801 от 15.08.2020 медико-экономического контроля реестра счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО "СМК Ресо-Мед" за июль 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 798 534,00 рублей.

- счет N 14 от 08.09.2020 года за август 2020 года и сводная справка к реестру счетов N 0820-311801-05/А1 за август 2020 года на оплату 2 262 513 рублей. Актом N 0820-09-05-311801 от 15.09.2020 медико-экономического контроля реестра счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО "СМК Ресо-Мед" за август 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 2 262 513 рублей.

- счет N 18 от 12.10.2020 года за сентябрь 2020 года и сводная справка к реестру счетов N 0920-311801-05/А1 за сентябрь 2020 года на оплату 1 863 246 рублей. Актом N 0920-09-05-311801 от 15.10.2020 медико-экономического контроля реестра счета за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС в страховой медицинской организации ООО "СМК Ресо-Мед" за сентябрь 2020 года была исключена из оплаты по ОМС сумма в размере 1 863 246 рублей.

По состоянию на 26.03.2021 года Ответчик имеет задолженность перед Истцом по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным липам, за июнь - сентябрь 2020 года в общей сумме 5 989 005 руб.

В адрес директора ТФОМС МО были направлены письма с просьбой рассмотреть вопрос об увеличении объемов медицинской помощи во 2, 3 и 4 кварталах 2020 г.

Председателю Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС Министру здравоохранения Московской области и директору ТФОМС МО были направлены обращения о рассмотрении на заседании Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС вопроса об увеличении объемов медицинской помощи с применением генно-инженерных биологических препаратов в условиях дневного стационара по фактическому количеству пациентов: на 2 квартал - 50 случаев; на 3 квартал -200 случаев; на 4 квартал - 200 случаев. в связи с вынужденным превышением объемов медицинской помощи в том по причине включения Истца в маршрутизацию ревматологических пациентов (Распоряжение Министра здравоохранения Московской области от 29.07.2020 года N 99-р).

21.08.2020 года Истец обратился к Министру здравоохранения Московской области письмом (исх.N 72) в котором просил о выделении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара с применением генно-инженерных биологических препаратов.

16.12.2020 и 28.12.2020 года Истец в очередной раз обратился к председателю Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС Министру здравоохранения Московской области и директору ТФОМС МО (исх.N 84 и 93) с просьбой скорректировать годовой план объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара на 2020 год с учетом фактически выполненных объемов медицинской помощи и финансировании оплате оказанных медицинских услуг в 2020 году.

12.12.2020 и 21.12.2020 года Истец обращался в ООО "СМК Ресо-Мед" с просьбой оплаты суммы задолженности за фактически оказанные медицинские услуги пациентам по полисам ОМС.

До настоящего времени ответа на обращения не последовало.

19.02.2021 г. в адрес Ответчика была направлена досудебная претензия, с требованием об оплате в полном объеме задолженности по оказанной медицинской помощи пациентам по полисам ОМС 2020 году.

Иск основан на нормах ст. ст. 4, 11, 395, 779, 781 ГК РФ, ст. 3, 14, 20, 38, 39 Закона об ОМС, ст. 19 ФЗ "об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Оплата по предъявленным счетам не произведена, что послужило основанием для начисления в том числе процентов в порядке ст. 395 ГК РФ и обращения в суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции руководствовался следующими обстоятельствами.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Как верно отмечено судом первой инстанции, обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации, однако, истцом по настоящему делу таких доказательств представлено не было.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 г. N 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. ст. 14, 37 - 39).

Согласно ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п. п. 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение N 1 к Правилам) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение

В силу положений ст. 5 БК РФ, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьей 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (ст. 11 БК РФ).

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, истцу не были дораспределены объемы предоставления медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 г.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) в редакции, действовавшей до 01.01.2021, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключался между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. (В редакции Федерального закона N 326-ФЗ от 01.01.2021 указанное правило не изменилось, перечень сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию дополнился территориальным фондом обязательного медицинского страхования).

Таким образом, в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия: 1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона N 326-ФЗ; 2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 10 статьи 36 Федерального закона N 326-ФЗ.

Только после распределения медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ, иными словами, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ объемов предоставления медицинской помощи.

Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, носит заявительный характер и не обязывает Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределять объемы предоставления медицинской помощи всем медицинским организациям, включенным в указанный реестр.

Средства обязательного медицинского страхования имеют конечный характер и комиссией по разработке территориальной программы не может быть распределено объемов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования, закрепленному в статье 4 Федерального закона N 326-ФЗ.

Согласно пункту 138 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

Истец коммерческой организацией, которые в соответствии со статьей 50 Гражданского кодекса Российской Федерации в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли. В то время как, нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена обязанность Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределять объемы оказания медицинской помощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу. медицинской помощи при наступлении страхового случая.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

Таким образом судом первой инстанции правомерно отмечено, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Судом первой инстанции правомерно отмечено, что в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возврату.

На основании изложенного, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции отклоняет довод заявителя жалобы относительно необходимости ответчику или третьему лицу самостоятельно обратиться в Комиссию с целью перераспределения - выделении дополнительных объемов финансирования, поскольку в соответствии с пунктом 157 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, (далее - Правила ОМС) в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, то есть в Комиссию о выделении дополнительных объемов обращается именно медицинская организация, а не территориальный фонд или Ответчик.

В апелляционной жалобе заявитель указывает, что суд первой инстанции допускает возможность нарушения прав гражданина на охрану здоровья, медицинскую помощь и выбор медицинской организации.

Суд апелляционной инстанции отклоняет указанный довод по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 132 Правил ОМС при превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по представленным счетам на оплату медицинской помощи над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату страховой медицинской организацией в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-03 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Таких доказательств не представлено.

Аналогичные выводы подтверждаются судебной практикой (Определение Верховного суда РФ от 03.07.2017 N 308-ЭС17-8028 по делу N А53-3728/2016, Определение Верховного суда РФ от 27.05.2016 N 306-ЭС16-4491 по делу N А55-16562/2014, Определение Верховного суда РФ от 20.04.2016 N 305-ЭС16-2805 по делу N А40-210491/2014).

Таким, образом у страховой медицинской организации не имелось оснований для обращения в ТФОМС МО за выделением средств из нормированного страхового запаса Фонда, а у ТФОМС МО не возникло обязательств выделить такие средства.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями, по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссия создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона N 326-ФЭ).

Комиссия по разработке Московской областной программы ОМС образована постановлением Правительства Московской области от 06.02.2012 N 129/4.

Состав Комиссии утвержден распоряжением Правительства Московской области от 27.04.2018 N 225-РП.

В соответствии с пунктом 8 Положения о деятельности Комиссии (Приложение N 1 к Правилам ОМС) распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

- по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

- в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи "за единицу объема медицинской помощи";

с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 11 Положения о деятельности Комиссии распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

- показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

- количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

- соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

- необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

- наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

- достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Таким образом, законодательство в сфере ОМС не обязывает Фонд предпринимать какие-либо действия на поступающие от медицинских организаций запросы о выделении дополнительных объемов оказания медицинской помощи, польку решения о выделении дополнительных объемов принимает Комиссия, в соответствии с вышеуказанными критериями.

В апелляционной жалобе заявитель так же указывает, что медицинская организация не вправе отказывать застрахованным лицам, обратившимся к ней за медицинской помощью.

Суд апелляционной инстанции отклоняет указанный довод по следующим основаниям.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансировании и Договора на ООМП.

Согласно части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по Договору на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансировании страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Медицинская помощь оказываемая медицинскими организациями классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1 статьи 32 Закона N 323-ФЗ).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона N 323-03).

В соответствии с кодами "Международной классификации болезней МКБ 10" оказываемая медицинская помощь является плановой, доказательств оказания экстренной и неотложной медицинской помощи Истцом в материалы дела не представлено.

Кроме того, необходимо учитывать, что Истец не единственная медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Статья 81 Закона N 323-03 устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках территориальной программы органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках терпрограммы, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании терпрограммы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

То есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного территориальной программой, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, (часть 4 статьи 21 Закона N 323-03).

Кроме того, согласно пункту 16 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н, в случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

По смыслу части 4 статьи 21 Закона N 323-03 медицинская организация при отсутствии объемов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, т.е. медицинская организация, не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи, соблюдает условия Договора на ООМП, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Таким образом, действия медицинской организации по перенаправлению застрахованных лиц в другие медицинские организации являются залогом соблюдения требований законодательства в области ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены состоявшегося решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Суд апелляционной инстанции не может признать факт оплаты государственной пошлины заявителем ООО "АЛЬТАМЕД +", поскольку платежное поручение N 965 от 18.08.2021 не содержит в себе обязательной информации относительно списания денежных средств со счета. Оригинал квитанции в суд не представлен.

В связи с чем, сумма государственной пошлины в размере 3 000 руб. подлежит взысканию с заявителя в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 21.07.2021 года по делу N А41-23621/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Взыскать с ООО "АЛЬТАМЕД +" в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 3 000 руб.

Постановление может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Московского округа через арбитражный суд первой инстанции в двухмесячный срок со дня его изготовления в полном объеме.

Председательствующий

М.И. Погонцев

Судьи

Л.В. Пивоварова С.В. Боровикова