Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 11 октября 2021 г. N 09АП-56829/21 по делу N А40-104452/2021

г.Москва

11 октября 2021 г.

Дело N А40-104452/21

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Веклича Б.С.,

рассмотрев апелляционную жалобу

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 06.08.2021 по делу N А40-104452/21, принятое в порядке упрощенного производства,

по иску ТФОМС МО

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о взыскании штрафа,

без вызова сторон,

УСТАНОВИЛ:

ТФОМС МО обратился в Арбитражный суд г.Москвы с иском к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании денежных средств в сумме 3 958 руб. 69 коп.

Решением суда от 06.08.2021 исковые требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, ссылаясь на нарушение судом норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела.

17.08.2021 от ответчика поступила полная апелляционная жалоба, которая приобщается к материалам дела, поскольку поступила в сроки, установленные нормами АПК РФ для подачи апелляционной жалобы.

Истец возражает против доводов апелляционной жалобы, просит отказать в ее удовлетворении. Представил письменный отзыв на жалобу.

Дело рассмотрено без вызова сторон в порядке ст.272.1 АПК РФ.

Законность и обоснованность судебного решения проверены судом апелляционной инстанции в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, исковые требования мотивированы тем, что 30.12.2011 между истцом и ответчиком заключен договор "О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" N 46-2012.

Исходя из п.п. 6, 7 договора за не надлежащее исполнение условий договора о финансировании N 46-2012 ответчик несет ответственность перед ТФОМС МО.

В силу п. 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств ТФОМС МО применяет к ответчику штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору о финансировании N 46-2012.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ, пунктом 2.23 договора о финансировании N46-2012 АО "СК "СОГАЗ-Мед" обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Контроль в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи.

Обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС) проведена МЭЭ 1 случая медицинской помощи, оказанной Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Московской области "Серпуховская городская больница имени Семашко Н.А.".

Согласно акту МЭЭ от 29.11.2019 N MEE_CJ_19030251 440501/3-1 по данному случаю оказания медицинской помощи СМО выявлен код дефекта 1.1.1 Перечня оснований "Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования". Код дефекта применен СМО в связи с тем, что застрахованному лицу не выдано направление на оказание медицинской помощи в 3 федеральную медицинскую организацию.

ООО ВТБ МС на медицинскую организацию наложен штраф в сумме 3 958,69 руб.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной ООО ВТБ МС, ГБУЗ МО "Серпуховская городская больница им. Семашко Н.А.", согласно статье 42 Закона N 326-ФЗ, пункту 92 Порядка контроля, направило в ТФОМС МО претензию от 20.12.2019 М 1-10/909/1.

На основании части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ, пункта 93 Порядка контроля территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326- ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Так, ТФОМС МО проведена повторная медико-экономическая экспертиза вышеуказанного случая предоставления медицинской помощи и составлен акт повторной медико-экономической экспертизы от 12.03.2020 N 217/Пр.280101 - отоларинг.

Согласно акту N 217/Пр.280101 - отоларинг. код дефекта применен СМО необоснованно.

Истцом установлено, что права застрахованного лица нарушены не были. Код дефекта и финансовые санкции, примененные ООО ВТБ МС, не обоснованы.

На основании изложенного, ООО ВТБ МС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования нарушены договорные обязательства в связи с необоснованным применением к медицинской организации штрафа в размере 3 958,69 руб.

Решение фонда на основании акта N 217/Пр.280101 - отоларинг. оформлено Протоколом заседания Экспертной медико-экономической комиссии ТФОМС МО по рассмотрению претензий медицинских организаций и спорных вопросов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями от 13.03.2020 N 37.

Согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц ООО ВТБ МС ликвидировано 26.03.2020 путем реорганизации юридического лица в форме присоединения.

В соответствии с дополнительным соглашением N 26 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 N 46-2012 обязательства по договору о финансировании N28-2012 перешли с 26.03.2020 акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", являющемуся правопреемником общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, и исполняются в рамках договора о финансировании N 46-2012.

В соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012 сумма штрафа к СМО составляет 3 958,69 руб.

Претензионный порядок урегулирования спора истцом соблюден.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные по делу доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу об удовлетворении исковых требований, поскольку факт применения штрафа в отношении медицинской организации свидетельствует о нарушении СМО пункта 11.5 приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012.

Судом первой инстанции правильно определен характер спорных взаимоотношений и дана полная оценка обстоятельствам дела.

Заявитель апелляционной жалобы указывает, что санкция ТФОМС МО к СМО по пункту 11.5 приложения N 3 к Договору о финансировании N 46-2012 применяется только в случае, если СМО удержало денежные средства из оплаты медицинской помощи, и что термин "снятие с медицинской организации денежных средств" применяется только к сумме, неподлежащей оплате, уменьшению оплаты по счетам медицинской организации.

Согласно пункту 11,5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N103Он, при необоснованном снятии страховой медицинской организацией с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинского помощи, к СМО применяется штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичным образом сформулирован пункт 11.5 приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012.

Порядок применения финансовых санкций к медицинским организациям установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Правила ОМС).

Штрафные санкции, применяемые к медицинским организациям, включают неоплату или неполную оплату затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Следовательно, по пункту 11.5 приложения N 3 к договору о финансировании М 46-2012 фондом к СМО применяются все штрафные санкции, примененные СМО к медицинской организации.

Довод СМО об отсутствии санкции в виде наложения штрафа на медицинскую организацию за нарушение, предусмотренное кодом дефекта 1.1,1 Перечня оснований, является несостоятельным и противоречит фактическим обстоятельствам дела.

Ответчик утверждает, что несет ответственность по пункту 11.5 приложения N 3 к договору о финансировании N 46-2012 исключительно в случае установления фондом реального факта необоснованного снятия денежных средств с медицинской организации, а в данном случае штраф медицинской организацией не перечислен.

Данное утверждение является неверным и основанным на неверном трактовании страховой медицинской организации норм законодательства.

Перечень санкций за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС предусмотрен с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

Штраф на СМО налагается за сам факт необоснованного наложения штрафных санкций на медицинскую организацию, что вытекает из пункта 6 договора о финансировании N 46-2012, согласно которому АО "СК "СОГАЗ-Мед" несет ответственность перед ТФОМС МО, в том числе, за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При рассмотрении дела судом были установлены все существенные обстоятельства, которым дана надлежащая правовая оценка. Нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемого судебного акта, не имеется.

Учитывая изложенное, оснований, предусмотренных ст.270 АПК РФ, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь ст.ст.266, 268, 269, 271, 272.1 АПК РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 06.08.2021 по делу N А40-104452/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Судья

Б.С. Веклич