Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 21 октября 2021 г. N 02АП-5750/21 по делу N А82-3587/2021

г. Киров

21 октября 2021 г.

Дело N А82-3587/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 19 октября 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 21 октября 2021 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Немчаниновой М.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Кононова П.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кряжевой У.Ю.,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 по делу N А82-3587/2021

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (ИНН: 7606028790, ОГРН: 1027600845117)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН:7728170427, ОГРН: 1027739008440)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639)

о взыскании задолженности,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" (далее - Учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-МЕД", ответчик) о взыскании 10 459 372 рублей 40 копеек задолженности по договору N 3 от 01.01.2019.

Определением суда от 19.03.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - Фонд).

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 исковые требования Учреждения удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 отменить и принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы считает, что оказанные медицинской организацией услуги подлежат оплате только в пределах установленных объемов, о чем истец знал уже при заключении договора.

В представленном отзыве АО "СК "СОГАЗ-МЕД" поддержало доводы апелляционной жалобы Фонда.

В отзыве на апелляционную жалобу Учреждение указало на законность принятого судебного акта, в удовлетворении жалобы просит отказать.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, истец заявил ходатайство о рассмотрении жалобы в отсутствие своего представителя.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и исходя из доводов апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15 и часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

При этом в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом из названных положений не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 01.01.2019 между АО "СК "СОГАЗ-МЕД" и Учреждением заключен договор N 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик принял на себя обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л.д. 9-15).

Согласно пункту 4.1 договора ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истцу на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение договора истец в декабре 2019 года оказал медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 30 386 685 рублей 29 копеек и выставила счет N 00000003 от 14.01.2020, по которому ответчик в акте медико-экономического контроля N7 от 29.01.2020, отказал истцу в оплате страховых случаев на общую сумму 10 459 372 рубля 40 копеек по основанию "5.3.2 - Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальных программ" (т. 1 л.д. 24-28).

В претензии от 05.02.2020 истец просил оплатить стоимость оказанных услуг в сумме 10 459 372 рубля 40 копеек. Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения (т. 1 л.д. 29-30).

Факт оказания истцом услуг по предоставлению медицинской помощи гражданам, застрахованным в рамках программы обязательного медицинского страхования, их качество и стоимость, ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

Исследовав и оценив представленные доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд приходит к выводу о том, что доказательств, подтверждающих ненадлежащее оказание истцом медицинских услуг, в том числе на спорную сумму, застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в материалы дела не представлено.

Истец представил в установленном порядке все предусмотренные договором документы, подтверждающие оказание медицинских услуг застрахованным лицам.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями.

Превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования.

Довод Фонда о наличии у ответчика обязанности оплачивать медицинские услуги только в рамках установленного лимита, отклоняется апелляционным судом по следующим основаниям.

В соответствии с Правилами N 108н объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

То есть объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают проведение корректировки.

Как указал в жалобе сам Фонд, по заявкам истца плановые объемы и финансирование медицинской помощи уже увеличивались. То есть такая возможность, предусмотренная действующим законодательством, может быть использована в соответствующей ситуации.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в определении от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию автоматически не может быть признано основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Оказанные истцом медицинские услуги даже при превышении объема финансирования медицинской помощи, но при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

При указанных обстоятельствах исковые требования Учреждения о взыскании с ответчика оплаты оказанной медицинской помощи в размере 10 459 372 рублей 40 копеек обоснованно удовлетворены судом первой инстанции.

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 законным и обоснованным, принятыми при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела.

Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в ней доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию с Фонда не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 31.05.2021 по делу N А82-3587/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке.

Председательствующий

М.В. Немчанинова

Судьи

О.Б. Великоредчанин П.И. Кононов