Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22 октября 2021 г. N 09АП-59106/21 по делу N А40-114326/2021

г. Москва

22 октября 2021 г.

Дело N А40-114326/21

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 22 октября 2021 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи С.Л.Захарова,

судей:	Л.А.Москвиной, Е.В.Пронниковой,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания А.С.Ивановой,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 13 апелляционные жалобы ООО "СМК "РЕСО-Мед" и МГФОМС

на решение Арбитражного суда города Москвы от 09.08.2021 по делу N А40-114326/21 (67-888)

по иску ООО "КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ"

к ООО "СМК "РЕСО-Мед"

третьи лица: 1)МГФОМС, 2)Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании,

при участии:

от истца:	не явился, извещен;
от ответчика:	Борисова О.С. по дов. от 26.08.2021;
от третьих лиц:	1) Катунина Ю.А. по дов. от 11.01.2021; 2) не явился, извещен;

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ" (далее - истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (далее - ответчик, страховая медицинская организация) о взыскании задолженности за оказанные услуги по договору от 31.12.2019 N 5368Р/06-20 в размере 125 660 руб. 58 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 09.08.2021 исковое требование удовлетворено.

Не согласившись с указанным решением, страховая медицинская организация и фонд обратились в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просят его отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители страховой медицинской организации и фонда поддержали доводы, изложенные в апелляционных жалобах. Медицинская организация и ФФОМ своих представителей для участия в судебном заседании не направили, извещены о времени и месте его проведения.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены апелляционным судом в порядке, установленном статьями 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, выслушав объяснения представителей фонда и страховой медицинской организации, апелляционный суд установил, что между сторонами заключен договор от 31.12.2019 N 5368Р/06-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Причиной для обращения истца в суд с настоящим требованием явился отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам за пределами объемов, согласованных по указанному договору.

Удовлетворяя заявленные требования суд первой инстанции руководствовался положениями Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) и исходил из доказанности факта оказания обществом застрахованным лицам медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также из отсутствия доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

В настоящих апелляционных жалобах их заявители выражают несогласие с принятым судебным актом, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права. В обоснование доводов апелляционных жалоб указывают, что в соответствии с законодательством об ОМС и условиями заключенного между сторонами договора медицинская помощь, оказанная с превышением объемов, установленных решением Комиссии, не подлежит оплате; обращение истца в суд с настоящим иском является злоупотреблением правом.

Апелляционный суд, повторно рассмотрев настоящее дело, пришел к следующим выводам.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пункт 4.1. Договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При рассмотрении дела установлено, что начиная с 1 квартала 2020 г. ООО "КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ" оказывало медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования с превышением объемов, установленных договором, которая оплачивалась страховой медицинской организацией до достижения объемов финансирования, распределенных обществу Комиссией по разработке ТП ОМС. После того как общество превысило установленный в договоре объем финансового обеспечения (178 890,37 руб.), выставленные истцом страховой медицинской организации счета на оплату медицинской помощи оплачены не были. Таким образом, ответчиком надлежащим образом исполнены обязательства по договору.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что оплата страховой медицинской организацией объемов медицинской помощи сверх утвержденного финансирования рассматривается в рамках действующего правового регулирования как нарушение ее обязательств перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования, принятых по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и влечет применение санкций.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда обязательного медицинского страхования - на основе обращения страховой медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи (пункт 127 Правил ОМС в редакции, действовавшей на момент возникновения спорных отношений).

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об ОМС, Правилами ОМС, однако в данном случае истцом не представлено доказательств, подтверждающих наличие таких оснований, предусмотренных частью 6 статьи 38 Закона об ОМС (часть 2 статьи 9, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Доводы истца о том, что он не вправе отказать в оказании медицинской помощи обратившимся за ней гражданам, не могут быть приняты во внимание.

Так в соответствии с законодательством об основах охраны здоровья граждан оказываемая гражданам медицинскими организациями медицинская помощь классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ граждан формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Из материалов дела не усматривается, что оказанные учреждением застрахованным лицам медицинские услуги, стоимость которых предъявлена им ко взысканию относятся к экстренной медицинской помощи.

Следовательно, истец вправе был осуществить маршрутизацию обратившихся к нему пациентов в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи, что вопреки доводам истца не свидетельствует о неправомерном отказе застрахованным лицам в оказании медицинской помощи применительно к части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах апелляционный суд считает, что заявленные исковые требование не подлежали удовлетворению. При этом суд апелляционной инстанции принимает во внимание сложившуюся в 202-2021 гг. судебную практику по делам со схожими фактическими обстоятельствами.

Учитывая изложенное, руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 09.08.2021 по делу N А40-114326/21 отменить, в удовлетворении искового заявления ООО "КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ" о взыскании с ООО "СМК "РЕСО-Мед" задолженности за оказанные услуги по договору 31.12.2019 в сумме 125 660 руб. 58 коп.- отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

С.Л.Захаров

Судьи

Л.А.Москвина Е.В.Пронникова