Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 8 ноября 2021 г. N 06АП-5420/21 по делу N А73-8191/2021

г. Хабаровск

08 ноября 2021 г.

А73-8191/2021

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Дроздовой В.Г.

рассмотрев апелляционную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница N 1" имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 16.08.2021

по делу N А73-8191/2021

Арбитражного суда Хабаровского края,

рассмотренному в порядке упрощенного производства,

по иску Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ОГРН 1027739008440

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Краевая клиническая больница N 1" имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края, ОГРН 1022701290600

о взыскании 159 575,22 руб.,

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд Хабаровского края обратилось Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - истец, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", общество, страховая компания) с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Краевая клиническая больница N 1" имени профессора С.И. Сергеева министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - ответчик, КГБУЗ ККБ N 1, учреждение, больница) о взыскании штрафа по предписаниям NN 1274, 1275, 2133, 2135, 2200, 2201 в общей сумме 159 575,22 руб.

Определением суда от 04.06.2021 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Решением от 16.08.2021 иск удовлетворен частично, с ответчика в пользу истца взыскан штраф по кодам дефекта 1.2.1, 3.2.5, 3.7 в общей сумме 135 660,37 руб., в удовлетворении остальной части требований отказано.

КГБУЗ ККБ N 1 в апелляционной жалобе просит решение отменить, принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. В обоснование жалобы указывает, что учреждение не согласно с предписаниями NN 1274, 1275, 2133, 2135, 2200, 2201 на сумму 159 575,22 руб. (коды 1.2.1, 3.2.5, 3.7), эксперт предвзят по отношению к КГБУЗ ККБ N 1, полагает, что следовало провести судебную экспертизу.

К апелляционной жалобе приложены дополнительные доказательства.

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" представлен отзыв на апелляционную жалобу с возражениями.

К отзыву приложены список врачей, скрин с сайта КГБУЗ ККБ N 1.

В соответствии с пунктом 2 статьи 268 АПК РФ дополнительные доказательства по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, арбитражным судом апелляционной инстанции не принимаются, за исключением случаев, если в соответствии с положениями части 6.1 статьи 268 настоящего Кодекса арбитражный суд апелляционной инстанции рассматривает дела по правилам, установленным для рассмотрения дел в арбитражном суде первой инстанции.

Как усматривается из материалов дела, стороны извещены надлежащим образом о начавшемся процессе, ответчик представлял отзыв на исковое заявление.

Следовательно, правовые основания для рассмотрения настоящего дела по правилам, установленным для арбитражного суда первой инстанции, отсутствуют.

Документы, приложенные к апелляционной жалобе и к отзыву, не приобщены судом к материалам дела.

В соответствии с пунктом 1 статьи 272.1 АПК РФ жалоба рассмотрена судьей единолично без проведения судебного заседания и вызова сторон по имеющимся материалам дела.

Исследовав приобщенные в дело доказательства, Шестой арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Установлено, что 03.11.2017 между ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" и КГБУЗ ККБ N 1 заключался договор N 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

24.11.2017 ООО "СК "ДАЛЬ-РОСМЕД" реорганизовано в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", все права и обязанности по указанному договору перешли к истцу.

20.11.2018 между АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и учреждением заключен договор N 4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 договоров учреждение обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров страховая организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктами 5.1, 5.2 договоров определено, что учреждение обязано обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

В соответствии с пунктами 6 договоров за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в приложении N 31 к "Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2018 год", приложении N 30 к "Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год", приложении N 31 к "Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год".

Во исполнение условий договоров АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в соответствии со статьями 39, 40 Закона об ОМС, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" (далее - Порядок N 230) на основании предоставленной учреждением медицинской документации проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) за 2018, 2019, 2020 годы.

По результатам экспертиз установлены следующие нарушения.

В 2018 году: необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи, не повлекшее за собой причинение вреда здоровью (код дефекта - 1.2.1) 1 случай.

В 2019 году:

- включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта - 4.6.2) 1 случай;

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код дефекта - 3.2.5) 1 случай.

В 2020 году:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) (код дефекта - 3.2.5) 1 случай;

- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта - 4.6.1) 1 случай;

- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре (код дефекта - 3.7) 1 случай.

Названные коды дефектов оказания медицинской помощи предусмотрены перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение N 8 к Порядку N 230).

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" произвело расчет финансовых санкций по названным кодам дефектов в соответствующем размере от размера подушевого норматива финансового обеспечения в соответствии с приложением N 31 к "Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2018 год", приложением N 30 к "Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год" и приложением N 31 к "Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год" в общей сумме 159 575,22 руб.

Поскольку КГБУЗ ККБ N 1 названный штраф не оплачен, общество обратилось в арбитражный суд.

Разрешая спор, суд первой инстанции верно применил нормы материального права.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

На основании статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5 Порядка целями контроля являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 4 Порядка N 230).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что штраф уплачивается медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 66 Порядка N 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Поскольку по смыслу пункта 8 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ штраф уплачивается медицинской организацией за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, суд первой инстанции пришел к выводу, что характер выявленных нарушений по кодам дефектов 4.6.1, 4.6.2 не является основанием для начисления штрафа, а служит основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учётно-отчётной документации, то есть хозяйственной деятельности. В этой связи суд отказал во взыскании штрафа в сумме 23 914,85 руб.

Доводы КГБУЗ ККБ N 1 о несоответствии обстоятельств, отраженных в актах ЭКМП, действительности; о ненадлежащей оценке экспертами качества медицинской помощи; об оказании ответчиком медицинской помощи в полном объеме в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями суд первой инстанции отклонил, поскольку они опровергнуты имеющимися в деле экспертными заключениями, содержащими описание обстоятельств нарушения, ссылки на нормативные акты в сфере здравоохранения, оценку выполнения (невыполнения) необходимых диагностических процедур, правильности постановки диагноза и проводимого лечения.

Шестой арбитражный апелляционный суд поддерживает указанные выводы суда, квалификация эксперта сомнений не вызывает.

Мнение ответчика о предвзятом отношении эксперта к КГБУЗ ККБ N 1 материалами дела не подтверждена.

Как верно указано судом первой инстанции, учреждение не воспользовалось правом обжалования результатов контроля, предусмотренным статьей 42 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 73 Порядка N 230.

Дав оценку приобщенным к материалам дела доказательствам в соответствии со статьей 71 АПК РФ, установив, что факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества подтверждены материалами дела, суд правомерно удовлетворил иск в части взыскания с учреждения штрафа по кодам дефектов 1.2.1, 3.2.5, 3.7 в общей сумме 135 660,37 руб.

Само по себе несогласие заявителя с оценкой, данной судом приобщенным в дело доказательствам в совокупности с подлежащими применению нормами права, основанием для отмены судебного акта не является в силу статьи 270 АПК РФ. Довод жалобы о необходимости назначения судебной экспертизы не принимается апелляционным судом, поскольку в суде первой инстанции ответчик о назначении экспертизы в соответствии со статьей 82 АПК РФ не заявил.

Шестой арбитражный апелляционный суд не установил основания для отмены решения. Нормы материального и процессуального права применены судом верно. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Судебные расходы, составляющие уплаченную государственную пошлину за рассмотрение жалобы, в соответствии со статьей 110 АПК РФ отнесены на ответчика.

Руководствуясь статьями 258, 268-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 16.08.2021 по делу N А73-8191/2021 оставить без изменений, а апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

В.Г. Дроздова