Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 3 февраля 2022 г. N 08АП-14379/21 по делу N А75-6772/2021

город Омск

03 февраля 2022 г.

Дело N А75-6772/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 27 января 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 03 февраля 2022 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Котлярова Н.Е.,

судей Ивановой Н.Е., Шиндлер Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Усовой Ю.Б., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-14379/2021) бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница" на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 18.10.2021 по делу N А75-6772/2021 (судья Дроздов А.Н.), принятое по заявлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о признании незаконным решения, третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС Ханты-Мансийский филиал",

при участии в судебном заседании представителей:

от бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница" - Гречишникова Надежда Николаевна, по доверенности от 18.11.2021 N 35-д сроком действия 6 месяцев, Выставкин Сергей Владимирович, по доверенности от 18.11.2021 N 34-д сроком действия 1 год;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - Соломина Анастасия Владимировна, по доверенности от 21.12.2021 N 75 сроком действия 31.12.2021; Станиславова Елена Викторовна, по доверенности от 14.01.2022 N 1, сроком действия до 31.12.2022, Бохян Бениамин Юрикович по доверенности от 14.01.2022 N 2 сроком действия до 30.06.2022;

от общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС - Герасимов Сергей Игоревич, по доверенности от 15.12.2021 сроком до 31.12.2022.

УСТАНОВИЛ:

бюджетное учреждение Ханты - Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница" (далее - заявитель, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконным решения от 20.02.2021 N ХМ-810126/12.18/01-03.19-81008-4 по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование - ОМС Ханты-Мансийский филиал" (далее - страховая организация, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 18.10.2021 по делу N А75-6772/2021 в удовлетворении заявления отказано.

Не согласившись с выводами суда, заявитель подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

В апелляционной жалобе указывает, что решение от 20.02.2021 N ХМ-810126/12.18/01-03.19-81008-4 является незаконным по 9 различным группам оснований, выводы эксперта противоречат приказу Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - приказ Минздрава России N 203н), противоречат Клиническим рекомендациям "Сахарный диабет 2 типа у взрослых" 2019 года, выполнение исследований по определению мутаций EGFR, ALK/ROS1, BRCA, MSI/MSS стало обязательным только в 2020 году с момента принятия соответствующих нормативно-правовых актов, в то время как предметом проверки было оказание медицинской помощи в 2019 году; исследования Ki67, Нег2пео, об определении вируса папилломы человека были проведены на амбулаторном этапе, их результаты находятся в программе МИС пациент, которые предметом плановой тематической экспертизы качества медицинской помощи на стационарном этапе не являлись; пациенты обеспечены препаратом Капецитабин по льготе, на амбулаторном этапе, так как оплата за данное лекарственное средство по ОМС на стационарном этапе не предусмотрена. Учреждение расценивает выводы эксперта в качестве субъективного мнения, в решении Фонда отсутствуют ссылки на конкретные пункты нормативного правового акта, в большинстве случаев отсутствуют ссылки и на нормативный акт.

Податель жалобы считает, что Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 года не имеют юридической силы, поскольку разработаны профессиональными некоммерческими организациями, но не утверждены в порядке, предусмотренном Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 104н "Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре" (далее - приказ Минздрава России N 104н). Кроме того, клинические рекомендации подлежат пересмотру не реже 1 раза в 3 года и не чаще 1 раза в 6 месяцев, клинические рекомендации 2015 года не пересматривались, соответственно, не могут быть применены. Эксперты страховой организации и Фонда не ссылались на данные рекомендации при проведении реэкспертизы. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных не имеют юридической силы, так как не утверждены приказом Минздрава России N 104н. Положения пункта 3 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее -Закон N 323-ФЗ) об обязательности применения клинических рекомендаций вступят в законную силу только с 01.01.2022, не могут быть применены к более ранним правоотношениям.

Фонд и третье лицо представили отзывы на апелляционную жалобу.

Определением суда от 23.12.2021 рассмотрение апелляционной жалобы было отложено на 21.01.2022. Фонду предложено представить надлежащим образом заверенную копию клинических рекомендаций, а также письменные возражения по каждому вменяемому правонарушению с указанием на пункты нормативных документов, которые, по мнению фонда были нарушены учреждением.

Третьему лицу предложено обеспечить явку представителя в судебное заседание для дачи пояснений относительно обстоятельств, установленных в ходе проведения проверки.

Во исполнение определения суда Фонд представил дополнения с приложением нарушений, выявленных при повторной экспертизе качества медицинской помощи в табличной форме.

От учреждения поступили дополнения к апелляционной жалобе.

От Фонда также поступили дополнения к отзыву.

В судебном заседании апелляционной инстанции представители учреждения поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе (с учетом дополнений), просили решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представители Фонда с доводами апелляционной жалобы не согласились, поддержали доводы, изложенные в отзыве на апелляционную жалобу (с учетом дополнений), просили оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель страховой организации оспаривал доводы апелляционной жалобы, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании апелляционной инстанции объявлялся перерыв до 27.07.2022 в связи с необходимостью изучения и исследования Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2019 год.

В судебном заседании 27.07.2022 лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о месте и времени рассмотрения дела по апелляционной жалобе, в судебное заседание не явились, представителей не направили.

В порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) рассмотрение апелляционной жалобы проведено в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу (с учетом дополнений), отзывы на нее, дополнения к отзыва, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между Фондом и третьим лицом заключен договор N р.005ФИН от 01.01.2017 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Условиями договора N р.005ФИН от 01.01.2017 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС.

Между учреждением и страховой организацией заключен договор N 001/36/810126-2017 от 01.01.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с дополнительными соглашениями), согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках указанного договора страховой организацией проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой заявителем, по результатам экспертом составлен акт ЭКМП N 810126_81008 2005 от 10.06.2020 (далее - акт от 10.06.2020). Страховой организацией выставлен дефект оказания медицинской помощи по 157 страховым случаям, который заключался в следующем: нет коагулограммы, не определен Д-димер, необходимый гемостазиологический фактор для оценки риска ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений), для антикоагулянтной профилактики ВТЭО. Сумма удержания составила 1 281 549 руб. 05 коп.

Не согласившись с актом от 10.06.2020 учреждением направлен протокол разногласий.

07.07.2020 учреждением в адрес страховой организации направлен протокол разногласий.

15.07.2020 в учреждение поступил протокол урегулирования разногласий, согласно которому страховая организация настаивает на всех первоначально указанных нарушениях.

Учреждение обратилось в Фонд с заявлением о рассмотрении разногласий, возникших в ходе контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи.

По результатам рассмотрения, Фондом вынесено решение от 20.02.2021 N ХМ-810126/12.18/01-03.19-81008-4, согласно которому подтверждены дефекты выставленные страховой организацией, а также указано на 48 иных случаев.

Считая указанное решение необоснованным и несоответствующим законодательству, учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

18.10.2021 Арбитражным судом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры принято обжалуемое заявителем в апелляционном порядке решение.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом N 326-ФЗ, Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ).

Статья 3 Закона N 326-ФЗ определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного в рассматриваемом периоде между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями (далее - договоры ОМС), а также к сторонам таких договоров изложены в статье 39 Закона N 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке.

Статьей 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 утвержден порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действовал на момент проведения проверки в отношении заявителя, далее - Порядок).

В силу пункта 6 Порядка цели контроля полагают под собой:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учетом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медицинской помощи;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая, с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями <3>;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой;

5) оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7).

Пунктом 29 Порядка предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

целевой экспертизы качества медицинской помощи;

плановой экспертизы качества медицинской помощи (пункт 33 Порядка).

В силу пункта 42 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным:

1) методом случайной выборки;

2) по тематически однородной совокупности случаев (далее - тематическая экспертиза качества медицинской помощи).

Согласно пункту 44 Порядка плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Пунктом 50 Порядка предусмотрено составление акта экспертизы качества медицинской помощи по итогам проведенной экспертизы качества медицинской помощи. В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. К акту оформляется приложение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела и было выше сказано, между учреждением и страховой организацией заключен договор N 001/36/810126-2017 от 01.01.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с дополнительными соглашениями), согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках указанного договора страховой организацией проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой заявителем, по результатам экспертом составлен акт от 10.06.2020, согласно которому учреждению по 157 страховым случаям вменены нарушения (не определен уровень Д-димера, не выполнено исследование Са 19.9, отсутствие консультации эндокринолога, не выполнено сканирование костей (сцинтиграфия), не определены EGFR, ALK/ROS1, BRCA, Не определен вирус папилломы человека 16 и 18 типов, не выполнено исследование Ki67, Her2neo, неверная тактика лечения и иные нарушения).

Оспаривая наличие нарушений, учреждение обратилось в Фонд с заявлением о рассмотрении разногласий, возникших в ходе контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи.

По результатам рассмотрения, Фондом вынесено решение от 20.02.2021 N ХМ-810126/12.18/01-03.19-81008-4, согласно которому подтверждены дефекты выставленные страховой организацией, а также указано на 48 иных случаев.

Суд первой инстанции, отказывая в удовлетворении требований заявителя, признал обоснованными выводы Фонда о наличие нарушений со стороны учреждения, в частности, отметил, что применение клинических рекомендаций (указывающих на необходимость проведения анализа для определения уровня Д-димера) является обязательным.

Учреждение в апелляционной жалобе оспаривает указанный вывод, полагая, что Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), 2015 года не имеют юридической силы, поскольку разработаны профессиональными некоммерческими организациями, но не утверждены в порядке, предусмотренном приказом Минздрава России N 104н.

Суд апелляционной инстанции признает довод заявителя в качестве ошибочного с учетом следующего.

Согласно статье 37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Код дефекта 3.2.(1) (код нарушения) согласно приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, определен как невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Закона N 323-ФЗ.

Согласно статье 4 указанного закона клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3,4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона N 323-ФЗ, но не позднее 31.12.2021.

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), утверждены Ассоциацией флебологов России, Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийским обществом хирургов, Российским научным медицинским обществом терапевтов, Обществом специалистов по неотложной кардиологии, и утверждены совещанием экспертов 20.05.2015.

Таким образом, вопреки позиции заявителя, применение клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи является обязательным.

Обстоятельства того, что клинические рекомендации подлежат пересмотру не реже 1 раза в 3 года, в то время как клинические рекомендации 2015 года не пересматривались, сами по себе не свидетельствуют о невозможности их применения, утрате юридической силы.

Ссылка заявителя на то, что практические рекомендации также не имеют юридической силы, поскольку не утверждены в порядке, предусмотренном Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 104н, не может быть признана обоснованной ввиду нижеследующего.

Согласно пункту 21 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Следовательно, эксперты качества медицинской помощи обоснованно указали практические рекомендации в экспертных заключениях.

Кроме того, во всех экспертных заключениях указаны не только практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, разработанных коллективом авторов Общероссийской общественной организации "Российское общество клинической онкологии", но и рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO, 2019/.

Заявителем не оспариваются обстоятельства того, что указанный документ является единственным на сегодняшний день в Российской Федерации руководством по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих лекарственное лечение по поводу злокачественных новообразований.

Позиция подателя жалобы, выраженная в утверждении о том, что обязанность по применению клинических рекомендаций наступит только с 01.01.2022 (в силу положений пункта 3 части 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ), является несостоятельной с учетом того, что стоимость исследования Д-димера (предусмотренного клиническими рекомендациями) включена в тариф на оплату законченного случая лечения.

Согласно пункту 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона (далее - тарифное соглашение).

Оплата медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования автономного округа за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара, производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (раздел II Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2019 год (период оказания медицинской помощи), утв. Протоколом Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 28.12.2018 N 26.

Согласно пункту 2 части 3 раздела III тарифного соглашения в тариф клинико-статистической группы для стационара и дневного стационара включена средняя расчетная стоимость всего комплекса медицинских услуг, оказываемых пациенту по данному заболеванию, включая реанимационные, анестезиологические, оперативные пособия, лечебные манипуляции, диагностические исследования, медицинские услуги параклинических подразделений, а также лечебно-диагностические услуги при выявлении и лечении сопутствующей патологии, требующей коррекции в период стационарного лечения или лечения в дневном стационаре.

Согласно приложению 19 к тарифному соглашению услуга "Определение концентрации Д-димера в крови" относится к группе "Иммунологические исследования. Уровень затрат 1", имеет код группы L5.1, код услуги А09.05.051.001. Согласно тарифу групп диагностических услуг (ГДУ) по лабораторным методам диагностики (приложение 7 к тарифному соглашению) стоимость иммунологических исследований, в том числе определение концентрации Д-димера в крови, составляет 339 рублей 48 копеек.

Стоимость законченных случаев лечения, являвшихся предметом экспертизы, в разы превышает стоимость исследования Д-димера (339 рублей 48 копеек), и уже включена в стоимость тарифа за законченный случай лечения.

Доводы подателя жалобы относительно того, что решение от 20.02.2021 N ХМ-810126/12.18/01-03.19-81008-4 является незаконным по 9 различным группам оснований, отклоняются судом апелляционной инстанции с учетом того, что согласно пункту 89 Порядка при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Поскольку нарушение оказания медицинской помощи, выразившееся в отсутствии исследования уровня Д-димера, имело место во всех 157 случаев, то исключение иных нарушений не может повлиять на размер оплаты медицинской помощи.

Довод подателя жалобы о том, что суд был не вправе в отсутствии специальных познаний в медицине делать вывод о неправомерности не проведения ряда анализов, является необоснованным и отклоняется судом апелляционной инстанции с учетом того, что судом первой инстанции в ходе судебного разбирательства (как при проведении предварительного судебного заседания, так и проведении судебного заседания) предлагалось заявителю рассмотреть вопрос о назначении и проведении судебной медицинской экспертизы, однако заявитель отказался от назначения экспертизы, указав на возможность рассмотрения спора с учетом действующего законодательства.

Суд апелляционной инстанции считает, что заявителем в данном случае не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Нормы материального права применены судом первой инстанции правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Следовательно, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Судебные расходы по апелляционной жалобе в порядке статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на ее подателя.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 18.10.2021 по делу N А75-6772/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Окружная клиническая больница" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

Н.Е. Котляров

Судьи

Н.Е. Иванова Н.А. Шиндлер