Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 9 февраля 2022 г. N 01АП-9311/21 по делу N А43-30203/2021

г. Владимир

9 февраля 2022 г.

Дело N А43-30203/2021

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Насоновой Н.А.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционную жалобу акционерного общества страховой компании "СОГАЗ-МЕД" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 24.11.2021 по делу N А43-30203/2021,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (ОГРН1025202616482, ИНН 5258029606) к акционерному обществу страховой компании "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ОГРН 1025203035219, ИНН 5253001734) о взыскании 223 040 руб.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (далее - ООО "Женский Центр", истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к акционерному обществу страховой компании "СОГАЗ-МЕД" (далее - АО СК "СОГАЗ-МЕД", ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС от 25.01.2021 в размере 223 040 руб. за май 2021 года, расходов на оплату услуг представителя в сумме 30 000 руб.

Требования основаны на статьях 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статье 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и мотивированы тем, что общество не оплатило истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

Ответчик - АО СК "СОГАЗ-МЕД" иск не признал.

Решением Арбитражного суда Нижегородской области от 24.11.2021 по делу N А43-30203/2021 исковые требования ООО "Женский Центр" удовлетворены: с АО СК "СОГАЗ-МЕД" в пользу ООО "Женский Центр" взыскано 223 040 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 15 000 руб. расходов на оплату услуг представителя и 7461 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

АО СК "СОГАЗ-МЕД", не согласившись с принятым решением, просит его отменить на основании пунктов 2, 3, 4 части 1, 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ссылаясь на договор оказания медицинской помощи, заявитель указывает, что его условиями предусмотрена обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам лишь в пределах установленных объемов. Считает, что:

- объём предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке;

- истец не реализовал свое право на обжалование решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения;

- оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации предусмотрены санкции: экономическая - уменьшение финансирования в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС);

- превышение истцом объемов медицинской помощи и финансового обеспечения её оказания является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты, при этом выявления дополнительных дефектов при оказании истцом медицинских услуг не требуется.

Ссылаясь на практику Верховного Суда Российской Федерации, заявитель считает, что медицинские услуги, оказанные сверх объема предоставления медицинской помощи, оплате не подлежат.

Определением суда от 16.12.2021, которым настоящая апелляционная жалоба принята к производству, судом устанавливался срок для представления мотивированного отзыва на апелляционную жалобу и документов, подтверждающих его направление другим участвующим в деле лицам до 10.01.2022.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителя апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд считает, что оспариваемый судебный акт подлежит отмене.

Как следует из материалов дела, спор возник в связи с отказом страховой компанией в оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Установлено, что 25.01.2021 между ООО "Женский Центр", АО СК "СОГАЗ-МЕД" (страховой медицинской организацией) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Фондом) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС.

Пунктом 5.1 договора предусмотрено право организации получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 данного договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

А в силу пункта 7.1 договора на страховую медицинскую организацию возложена обязанность оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Федерального закона, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Как следует из материалов дела, в мае 2021 года ООО "Женский Центр" оказывало медицинскую помощь по системе обязательного медицинского страхования, предъявив АО СК "СОГАЗ-МЕД" к оплате сумму согласно заключениям и актам медико-экономического контроля:

- N 2307498 от 12.04.2021 в размере 605 234 руб. 39 коп., в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, на сумму 187 052 руб. 89 коп.;

- N 2307497 от 12.04.2021 в размере 268 256 руб. 16 коп., в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, на сумму 61 494 руб. 47 коп.

Ответчик произвел оплату оказанных медицинских услуг частично в общей сумме 624 943 руб. 19 коп. Отказ страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами объемов медицинской помощи, согласованных по договору, явился причиной для обращения ООО "Женский Центр" в суд с иском по настоящему делу.

Удовлетворяя исковые требования ООО "Женский Центр", суд первой инстанции, учитывая положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. При этом фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Однако данная позиция арбитражного суда основана на неверном толковании норм Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Нормы данного Закона и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора N 12-ОМС от 25.01.2021 (пункты 5.1, 7.1) не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация - не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569. Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС от 25.01.2021, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 7.1 договора).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Факт оказания ООО "Женский Центр" медицинских услуг гражданам в мае 2021 года с превышением объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 223 040 руб. подтверждается представленными в материалы дела актами медико-экономического контроля от N 2307498, N 2307497 от 14.07.2021 и никем не оспаривается.

Соответственно, поскольку обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО "Женский Центр" отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Что касается корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами договора, то действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств (пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования).

Обращения ООО "Женский Центр" в Территориальный Фонд ОМС Нижегородской области о выделении дополнительных объемов медицинской помощи от 09.06.2021, 15.06.2021, 07.07.2021, то есть до окончания 2 квартала 2021 года, были рассмотрены по существу, о чем Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области приняты решения:

-N 7 от 24.06.2021 - отложить рассмотрение обращения ООО "Женский Центр" о внесении изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО "Женский Центр" до получения итогов рассмотрения на рабочей группе вопросов, связанных с организацией оказания стоматологической медицинской помощи населению Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

-N 9 от 29.07.2021 - увеличить ООО "Женский Центр" объемы стоматологической медицинской помощи на 435 СТК - по обращениям в связи с заболеванием, установив годовые объемы стоматологической медицинской помощи по обращениям в количестве 1014 СТГ.

Данные решения Комиссии в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерными не признаны. Доказательств принятия иных решений в части внесении изменений в объемы стоматологической медицинской помощи ООО "Женский Центр" во 2 квартале 2021 года последним не представлено.

Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска ООО "Женский Центр" об истребование у страховой медицинской организации возмещения стоимости услуг, оказанных в мае 2021 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать.

Однако спор между сторонами разрешен неправильно. Арбитражным судом допущено нарушение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в неприменении Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии со статьей 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы вправе: отменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт. Основания для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции предусмотрены статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Поскольку спор между сторонами разрешен неправильно, то в соответствии с частью 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение Арбитражного суда Нижегородской области от 24.11.2021 подлежит отмене. В случае отмены (изменения) решения арбитражного суда первой инстанции апелляционным судом принимается новый судебный акт (часть 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются со стороны.

Руководствуясь статьями 258, 268, 269, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 24.11.2021 по делу N А43-30203/2021 отменить.

В удовлетворении иска общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" к акционерному обществу страховой компании "СОГАЗ-МЕД" о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 223 040 руб. отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" в пользу акционерного общества страховой компании "СОГАЗ-МЕД" судебные расходы по оплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы в сумме 3000 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Н.А. Насонова