Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 февраля 2022 г. N 12АП-12191/21 по делу N А57-12385/2021

г. Саратов

16 февраля 2022 г.

Дело N А57-12385/2021

Резолютивная часть постановления объявлена - 14.02.2022 года.

Полный текст постановления изготовлен - 16.02.2022 года.

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Землянниковой В.В.,

судей Пузиной Е.В., Степуры С.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Филипповой Т.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного автономного учреждения здравоохранения "Энгельсская городская больница N 2"

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 01 декабря 2021 года по делу N А57-12385/2021 (судья Викленко Т.И.)

по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения "Энгельсская городская больница N 2" (ОГРН 1026401977194, ИНН 6449002773; 413124, Саратовская область, г. Энгельс, ул. Полиграфическая, строение 1)

заинтересованные лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области (ОГРН 1026403672591, ИНН 6455005067, 410012, Саратовская область, г. Саратов, пр. им Кирова С.М., д. 10\12), Акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания" (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351, 115184, г. Москва, ул. М. Ордынка, д. 50)

о признании незаконным решения

при участии в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области - Лузикас А.Н., представитель по доверенности N 17 от 10.01.2022 (срок доверенности по 31.12.2022), имеет высшее юридическое образование;

от Акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" - Денисова И.В., представитель по доверенности N 46(МЕД) от 01.01.2022 (срок доверенности по 31.12.2022 (имеет высшее юридическое образование).

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения "Энгельсская городская больница N 2" (далее - ГАУЗ "ЭГБ N 2", заявитель) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Саратовской области (далее - Территориальный фонд, ТФОМС Саратовской области) о признании незаконным решения комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций от 16.02.2021 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы N 692 от 29.12.2020 в части применения к медицинской организации санкции с кодом 8158 и возврата в доход бюджета ТФОМС Саратовской области суммы в размере 40 916,88 руб.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 01 декабря 2021 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

ГАУЗ "ЭГБ N 2" не согласилось с принятым решением и обратилось в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, признать незаконным решение комиссии от 16.02.2021 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы N 692 от 29.12.2020 в части применения к медицинской организации санкции с кодом 8158, предусмотренной пп. 3.2.3 п. 3.2. раздела 3 Приложений 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и возврата в доход бюджета ТФОМС Саратовской области суммы в размере 40 916,88 руб.

Обжалуя решение суда первой инстанции, ГАУЗ "ЭГБ N 2" указывает, что п. 3.2. раздела 3 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не содержит в качестве основания "не выполнение медицинской организацией лечебных мероприятий в соответствии с Временными методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19", так как сами по себе Временные методические рекомендаций не являются порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи.

ТФОМС Саратовской области возражает против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве, представленном в соответствии со статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заявитель в судебное заседание не явился. Надлежащим образом извещен о месте и времени судебного разбирательства путем направления определения, выполненного в форме электронного документа, в соответствии со статьей 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в режиме ограниченного доступа.

Информация о месте и времени судебного заседания размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (kad.arbitr.ru) 11.01.2022, что подтверждено отчетом о публикации судебных актов на сайте.

Согласно пункту 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае неявки в судебное заседание лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела, суд рассматривает дело в их отсутствие.

Законность и обоснованность судебного акта арбитражного суда первой инстанции проверяется апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между Акционерным обществом "Медицинская акционерная страховая компания" (АО "МАКС-М") (страховая медицинская организация), и ГАУЗ "ЭГБ N 2" (медицинская организация) заключен договор N 38 от 01.01.2020, по условиям которого ГАУЗ "ЭГБ N 2" обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования (т. 1 л.д. 65-68).

В связи с обращением родственников застрахованного лица, страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи.

В ходе экспертизы было установлено, что застрахованное лицо находилось на лечении в инфекционном отделении ГАУЗ "ЭГБ N 2" в период с 17.08.2020 по 28.08.2020 с диагнозом: Основное: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов - ПЦР + (пол.) от 19.08.2020 N7361, крайне тяжелое течение. Основное: ХИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Осложнение: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение. Сопутствующее: Артериальная гипертония 2 стадия, 2 ст., риск 3.

Согласно акту экспертизы качества N 9883JI от 28.10.2020 по результатам экспертизы качества медицинской помощи АО "МАКС-М" к медицинской организации применен код нарушения 8165 и произведено уменьшение оплаты медицинских услуг на сумму 10229,22 руб. (т. 1 л.д. 46).

Не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи проведенной страховой медицинской организацией АО "МАКС-М", родственники застрахованного лица обратились в ТФОМС Саратовской области для проведения реэкспертизы.

По результатам реэкспертизы ТФОМС Саратовской области составлен акт N 692 от 29.12.2020 (т. 1 л.д. 50-51).

На акт реэкспертизы N 692 от 29.12.2020 года в ТФОМС Саратовской области медицинской организацией ГАУЗ "ЭГБ N 2" был направлен протокол разногласий с возражениями на замечания отраженные в указанном акте (т. 1 л.д. 47-49).

По результатам рассмотрения акта реэспертизы N 692 от 29.12.2020, ТФОМС Саратовской области вынесено решение от 16.02.2021 о применении к медицинской организации кода санкции 8158, предусмотренного п.п. 3.2.3. п. 3.2. раздела 3 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года N 36 (далее - Порядок N 36) и о возврате в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования суммы в размере 40 916, 88 руб.

Не согласившись с результатами акта реэкспертизы N 692 от 29.12.2020 и решением от 16.02.2021, ГАУЗ "ЭГБ N 2" направило в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации (далее - ФФОМС РФ) жалобу о пересмотре акта реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи N 692 от 29.12.2020 и об отмене решения от 16.02.2021.

Письмом от 30.04.2021 N 00-10-30-4-06/2493 ФФОМС РФ перенаправило обращение ГАУЗ "ЭГБ N 2" в ТФОМС Саратовской области.

ТФОМС Саратовской области письмом от 20.05.2021 N 04/2234 сообщил об отсутствии оснований для пересмотра и отмены или изменения акта реэкспертизы N 692 от 29.12.2020 и решения от 16.02.2021.

Не согласившись с решением комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций от 16.02.2021 по результатам рассмотрения акта реэкспертизы N 692 от 29.12.2020 в части применения к медицинской организации санкции с кодом 8158 и возврата в доход бюджета ТФОМС Саратовской области суммы в размере 40 916,88 руб., ГАУЗ "ЭГБ N 2" обратилось в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что при вынесении оспариваемого решения в части применения к медицинской организации санкции с кодом 8158 и возврата в доход бюджета ТФОМС Саратовской области суммы в размере 40 916,88 руб. ТФОМС Саратовской области действовал в рамках законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, не допустил нарушений прав и законных интересов ГАУЗ "ЭГБ N 2".

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, арбитражный суд апелляционной инстанции находит, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

При этом согласно положениям части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 указанного Кодекса обязанность доказывания законности принятого решения возлагается на соответствующий орган, который его принял.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.10 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 1 Закона N 326-ФЗ, данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В данном Законе определено, что ОМС - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно п.п. 2, 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 этой же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пунктами 53, 56 Порядка контроля, Территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Таким образом, повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится территориальным фондом обязательного медицинского страхования в целях проверки обоснованности и достоверности проведения первичной экспертизы, организованной страховой медицинской организацией и проведенной привлеченными ей экспертами качества медицинской помощи.

Частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено, что повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Разделом VI Порядка контроля утвержден Порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, согласно которому реэкспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI Порядка контроля);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 35 Порядка контроля мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:

- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

- летальных исходов при:

остром коронарном синдроме;

остром нарушении мозгового кровообращения;

внебольничных и госпитальных пневмониях;

злокачественных новообразованиях молочной железы у женщин;

злокачественные новообразования предстательной железы у мужчин;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Из материалов дела видно, что в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области поступили обращения застрахованного лица Горевого В.А. от 03.11.2020 вх. N 01-58/281, от 30.11.2020 вх. N 01-58/313, от 01.12.2020 вх. N 01-58/317 по вопросам качества оказания медицинской помощи в связи с летальным исходом лечения Горевого А.Г., а также несогласия с результатами экспертного контроля, проведенного Филиалом АО "МАКС-М" в г. Саратове, по случаям оказания медицинской помощи Горевому А.Г. (т. 2 л.д. 3-15, 29-33, т. 5 л.д. 5-9).

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Саратовской области в рамках своих полномочий в соответствии с требованиями Закона N 326-ФЗ, Порядка контроля организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи Горевому А.Г., в том числе в ГАУЗ "Энгельсская городская больница N 2" (мультидисциплинарной).

При проведении мультидисциплинарной реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи установлено, что при оказании медицинской помощи Горевому А.Г. в период с 17.08.2020 по 28.08.2020 заявителем - ГАУЗ "Энгельсская городская больница N 2" были допущены нарушения, предусмотренные пунктом 3.2.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку контроля): невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) - в части "создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания" (код нарушения 8158).

Так, в ходе экспертного контроля выявлены следующие нарушения:

- не проводилась оценка состояния в 1-е сутки госпитализации каждые 3 часа, с учетом показателей: сатурация кислорода, температура тела, артериальное давление, ЧДД, ЧСС, уровень сознания;

- не выполнены обязательные лабораторно-диагностические исследования крови при поступлении пациента в стационар для оценки состояния пациента: общий анализ крови, исследование уровня ЛДГ, лактата, тропонина;

- не назначена своевременно 17.08.2020 в 19:00 респираторная поддержка при выявлении уровня сатурации 92%;

- отсутствовал динамический контроль с 18.08.2020 18:35 до 19.08.2020 10:00 состояния пациента, требующего респираторной поддержки при выявленном снижении SatO2 91%;

- не осуществлялась оценка сознания пациента 19.08.2020.

- несвоевременно оценена тяжесть состояния больного при снижении уровня сатурации 92%, респираторная поддержка не обеспечивала достаточного уровня оксигенации с достижением показателя SatO2 96-98%, соответственно несвоевременно осуществлен перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии,

- нарушение сознания в сочетании со снижением сатурации ниже 92% является показанием для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (не своевременная установка клинического диагноза, тяжелого течения коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, что не позволило своевременно оценить тяжелое состояние пациента и начать адекватную респираторную поддержку,

- при проведении 18.08.2020 в 15.00 Консилиума не обозначена цель Консилиума, не установлен диагноз "Вероятный или клинически подтвержденный случай COVID-19", так как у пациента имелось сочетание клинических симптомов (клинические проявления острой респираторной инфекции с гипертермическим синдромом, кашлем и общей слабостью, SatO2 94%), характерных для данной инфекции и КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии,

- при ухудшении состояния 18.08.2020 в 18:35 со снижением сатурации до 91% состояние не расценено как тяжелое, что не позволило своевременно перевести пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии и начать адекватную респираторную поддержку);

- не исследован газовый состав крови 19.08.2020 при ухудшении состояния пациента;

- не осуществлялся контроль лабораторных исследований подлежащих мониторированию (СРБ, ферритина, Д-димера, фибриногена), не исключен "цитокиновый шторм",

- не проведены консультации кардиолога, нефролога, эндокринолога при выявлении патологических изменений лабораторных данных, что требовало исключение полиорганной недостаточности, которая могла усугубить течение имеющегося заболевания;

- при выявлении признаков присоединения вторичной бактериальной флоры не проведено выполнение посева мочи, исследование прокальциотонина, проведение иммунокоррекции (введение иммуноглобулина человеческого).

В связи с этим, экспертизой установлено, что медицинской организацией допущено нарушение пунктов 2.2., 4.1., 5.1., 5.6. Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7" (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.06.2020), письма Министерства здравоохранения РФ от 06.03.2020 N 30-4/И2-2702 "Об алгоритме оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями".

Указанные нарушения создали риск прогрессирования имеющегося у пациента Горевого А.Г. заболевания. При этом формулировка "создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания" установлена Порядком контроля, эксперты качества медицинской помощи при составлении заключения действовали в рамках своих полномочий.

Вопреки доводам ГУАЗ "ЭГБ N 2", экспертное заключение содержит указание на то, каким образом допущенные нарушения повлияли на создавшийся риск прогрессирования заболевания, а также обоснование выявленных нарушений.

Основания для возникновения сомнений в объективности и обоснованности результатов повторной мультидисциплинароной экспертизы качества медицинской помощи Горевому А.Г. отсутствуют.

По результатам экспертного контроля составлен акт реэкспертизы N 692 от 29.12.2020, в соответствии с которым Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в отношении Филиала АО "МАКС-М" в г. Саратове применена финансовая санкция в виде штрафа в размере 4091,69 руб.

В отношении ГАУЗ "ЭГБ N 2" применена финансовая санкция в виде уменьшения оплаты медицинской помощи в размере 40916,88 руб., также в отношении медицинской организации вынесено требование о возврате в доход бюджета ТФОМС Саратовской области средств в размере 40916,88 руб.

ТФОМС Саратовской области 16.02.2021 с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации рассмотрен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи N 692 от 29.12.2020 с протоколом разногласий, принято решение об утверждении результатов повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Уведомление о решении комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций N 04/1016 направлено в адрес медицинской организации 09.03.2021.

Таким образом, рассмотрение разногласий на акт реэкспертизы произведено в установленном порядке и в предусмотренные сроки в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Решение комиссии по рассмотрению результатов контроля за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС Саратовской области принято в рамках ее полномочий, является законным и обоснованным. При принятии решения комиссия руководствовалась результатами проведенной повторной экспертизы качества медицинской помощи. Оснований для непринятия указанных результатов у комиссии не имелось.

Санкция за допущенные нарушения определена и применена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования в отношении ГАУЗ "ЭГБ N 2" правомерно, в соответствии с частью 10 статьи 40, статьей 41 Закона N 326-ФЗ, пунктами 145-148 Правил ОМС, разделами V, VI, X Порядка контроля, пунктом 3.2.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку контроля), пунктом 3.2.3 Приложения N 19 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 27.12.2019.

Довод заявителя апелляционной жалобы об отсутствии правовых оснований для применения санкций к медицинской организации и неприменении к спорным правоотношениям Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7" (утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.06.2020) заявлялся при рассмотрении дела судом первой инстанции и был правомерно отклонен судом по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 29 Порядка контроля, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В силу пункта 3 постановления Правительства Российской Федерации от 02.07.2020 N 973 "Об особенностях организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих" медицинская помощь пациентам при угрозе распространения заболеваний оказывается на основе клинических рекомендаций, разработанных по заболеваниям и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. В случае отсутствия клинических рекомендаций медицинская помощь пациентам оказывается на основе утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации временных методических рекомендаций, содержащих информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболевании.

Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7", утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации 03.06.2020 в качестве уполномоченного органа в установленном порядке, не оспорены, являлись действующим нормативным документом и подлежали применению как медицинской организацией в период оказания медицинской помощи Горевому А.Г., так и экспертами качества медицинской помощи, страховой медицинской организацией, территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении контрольно-экспертных мероприятий.

Ссылка ГАУЗ "Энгельсская городская больница N 2" на письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.07.2020 N 30-4/1178 "О рекомендациях по порядку осуществления контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19" обоснованно отклонена судом первой инстанции, поскольку данное письмо касается ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, носит рекомендательный характер и не подлежит применению при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи в соответствии со статьями 40, 41, 42 Закона N 326-ФЗ, Порядком контроля.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к верному выводу, что ТФОМС Саратовской области действовал в рамках законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, не допустил нарушений прав и законных интересов ГАУЗ "ЭГБ N 2".

По результатам рассмотрения апелляционной жалобы установлено, что арбитражный суд первой инстанции полно и всесторонне исследовал материалы дела и дал им правильную оценку и не допустил нарушения норм материального и процессуального права.

Доводы ГАУЗ "ЭГБ N 2", изложенные в апелляционной жалобе, сводящиеся к иной, чем у арбитражного суда, неверной трактовке законодательства, не могут служить основаниями для отмены судебного акта, так как не свидетельствуют о нарушении арбитражным судом первой инстанции норм права. Кроме того, данные доводы не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта. Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, по мнению суда апелляционной инстанции не имеется.

При таких обстоятельствах, правовых оснований для удовлетворения апелляционной жалобы ГАУЗ "ЭГБ N 2" не имеется.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 01 декабря 2021 года по делу N А57-12385/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объёме через арбитражный суд первой инстанции, принявший решение, в порядке, предусмотренном статьями 275-276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

В.В. Землянникова

Судьи

Е.В. Пузина С.М. Степура