Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 25 февраля 2022 г. N 06АП-5201/21 по делу N А73-2835/2021

г. Хабаровск

25 февраля 2022 г.

А73-2835/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 17 февраля 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 февраля 2022 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей Волковой М.О., Жолондзь Ж.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ашуровой Г.Х.

при участии в заседании:

от акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед": Ренчковская София Викторовна, представитель по доверенности от 15.12.2020 N Д-509/2020;

от краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 10" министерства здравоохранения Хабаровского края: Федорова Ольга Владимировна, представитель по доверенности от 27.07.2021 N 51; Кирюхина Юлия Дмитриевна, представитель по доверенности от 27.07.2021 N 52

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница N 10" министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 13.07.2021

по делу N А73-2835/2021

Арбитражного суда Хабаровского края,

по иску акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, г. Москва, переулок Уланский, д. 26, помещение 3.01) в лице Хабаровского филиала (680000, г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 133)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N 10" министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 1022701405737, ИНН 2725006476, адрес: 680033, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 213)

о взыскании 1 474 558,40 руб.

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", истец, страховая компания) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница N 10" министерства здравоохранения Хабаровского края (далее -- КГБУ "КГБ N10" минздрава края, ответчик, медицинская организация) о взыскании штрафа в размере 1 474 558,40 руб., начисленного по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 13.07.2021 с КГБУ "КГБ N 10" минздрава края в пользу АО "СК "СОГАЗ-Мед" взыскан штраф в сумме 115 459,30 руб., расходы по госпошлине в сумме 2 173 руб., удовлетворении остальной части требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом в удовлетворенной части, КГБУ "КГБ N 10" минздрава края обратилось в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить в обжалуемой части и отказать во взыскании штрафа.

В обоснование доводов жалобы заявитель указывает на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела. Приводит доводы об отсутствии оснований начисления штрафа по спорным случаям: отказа застрахованным в оказании медицинской помощи (код дефекта 1.1.2), нарушения преемственности в лечении (код дефекта 3.6), необоснованная госпитализация пациента (код дефекта 3.7), невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия (код дефекта 3.12-3.13), расхождение диагнозов 2-3 категорий (код дефектов 3.14).

Полагает, что суд в нарушение статей 64, 71, 162 АПК РФ не исследовал документы истца и ответчика. Суд удовлетворил требования истца о взыскании штрафа по коду дефектов 3.6. при лечении следующих пациентов: Гречкиной Г.А., Онопова В. А. и Корешова С.В., так в акте экспертизы качества медицинской помощи N 270017/4-000068/2 от 30.08.2018 эксперт Милова Т.В. в нарушение приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 не мотивировала вывод о запоздалой госпитализации, в нем не указаны стандарты, клинические рекомендации и приказы в области здравоохранения, которые по мнению эксперта нарушил ответчик.

В отношении пациента Онопова В. А. полагает, что выводы эксперта о качестве медицинской помощи и выводы суда об отсутствии преемственности в лечении данного больного не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и опровергаются медицинской документацией.

Данные доводы суд не исследовал, мотивированную оценку их непринятия в решении суда не изложил.

Суд удовлетворил требования о штрафе по коду дефекта 3.7 сославшись на отсутствие показаний для госпитализации в стационар Богомоловой Г.П., отсутствие необходимости наблюдения и лечения в стационаре при наличии медицинских показаний для ее госпитализации, вместе с тем, данные доводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, так пациентка Богомолова Г.П. в стационаре прошла полное обследование и лечение, что подтверждается выписным эпикризом из истории болезни N 10097 от 07.11.2018, имеющейся в материалах дела.

Так же суд не исследовал медицинские документы: выписной эпикриз из истории болезни N 10097 от 07.11.2018, копии анализов о проведении гликемического уровня, акт экспертизы качества медицинской помощи N 270017/3-000005/3 от 29.01.2019 в их совокупности, что повлекло за собой необоснованный вывод суда "об отсутствии сведений достоверно подтверждающих реальность проведенного в стационаре динамического наблюдения за уровнем сахара".

Кроме того, принимая решение о взыскании штрафа в размере 5 144.22 руб. суд вышел за пределы требований истца и мотивировал свое решение кодом дефекта 2.3.2, который к данному спору не относится и истцом не заявлялся.

Суда взыскал штраф по кодам дефектов: 3.12, 3.13 на общую сумму 2 5721,11 руб., что противоречит пункту 8 статьи 39 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в силу которой, взыскание штрафа возможно только за неоказание несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Умерший после смерти перестает быть застрахованным в системе ОМС поэтому не проведение патологоанатомического вскрытия, не подтверждает ненадлежащее качество медуслуг. Кроме того, взыскание штрафных санкций по данному основанию противоречит договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 2 от 18.12.2017 и 20.11.2018, заключенному с АО СК "СОГАЗ-Мед".

Судом взыскан штраф за расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-ой категории по больному Решетневу В.П., в нарушение Приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"; методических рекомендаций "Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов" 2003; протоколов патологоанатомического вскрытия и медицинских карт стационарного больного.

В нарушение статей 162, 168, 170 АПК РФ суд первой инстанции не исследовал экспертное заключение к акту ЭКМП N 270017/4 - 000122/3, протокол патологоанатомического вскрытия, медицинскую карту больного Решетнева В.П., что повлекло за собой неверную оценку фактических обстоятельств по делу.

В решении суда не указана причина, по которой суд не применил к спорному случаю приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" и отверг доводы ответчика в указанной части. При указанных обстоятельствах решение суда о взыскании штрафа по данному случаю является незаконным-и подлежит отмене.

Экспертиза качества медицинской помощи по случаю смерти Пашковского Е.П. проводилась 27.05.2019, в акте N 270017/4-000049/14 от 27.05.2019 указан код дефекта 3.14, который отсутствует в Приложении к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2019 год, заключено в г. Хабаровске 27.12.2018. В связи с этим требование АО СК "СОГАЗ-мед" о взыскании штрафа по коду 3.14 является неправомерным, а решение суда о его взыскании незаконным.

Суд взыскал с ответчика 115 459,30 руб., т.е. больше на 16 831,80 руб., чем указано в актах экспертиз, с учетом которых сумма штрафа должна составлять 98 627,50 руб.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2021 жалоба принята к производству, рассмотрение апелляционной жалобы назначено на 11 часов 20 минут 23.09.2021, информация об этом размещена на официальном сайте суда в сети интернет.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2021 дата заседания перенесена на 21.10.2021.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" направила отзыв на жалобу, в котором просило отказать в удовлетворении жалобы, решение оставить без изменения как законное и обоснованное.

В судебном заседании апелляционного суда представители КГБУ "КГБ N 10" минздрава края поддержали доводы жалобы, дав по ней пояснения, привели дополнительные доводы о необходимости оценки в соответствии с представленными на обозрение клиническими рекомендациями по диагностике и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых.

Представитель АО "СК "СОГАЗ-Мед" в судебном выступлении поддержала доводы отзыва, дав пояснения по существу спора.

Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2021 рассмотрение апелляционной жалобы отложено до 18.11.2021.

До рассмотрения дела КГБУ "КГБ N 10" минздрава края представило дополнение к жалобе.

В судебном заседании 18.11.2021 представители ответчика дали пояснения по дополнению к апелляционной жалобе.

Представитель АО "СК "СОГАЗ-Мед" возражала по дополнительным доводам апелляционной жалобы.

В судебном заседании в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 25.11.2021, определением суда от 25.11.2021 рассмотрение апелляционной жалобы откладывалось до 13.01.2022.

КГБУ "КГБ N 10" минздрава края в судебном заседании представило дополнение к апелляционной жалобе, с приложенной судебной практикой. Даны пояснения.

Для предоставления истцом письменной позиции на дополнение к жалобе, определением от 13.01.2022 рассмотрение апелляционной жалобы отложено до 17.02.2022.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представители ответчика настаивали на доводах жалобы и отмене решения суда в обжалуемой части.

Представитель истца в представленном дополнительном отзыве и судебном выступлении просила отказать в удовлетворении жалобы.

В соответствии с частью 5 статьи 268 АПК РФ, с учетом правовой позиции, изложенной в пункте 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции", поскольку ответчик согласно доводам жалобы, обжалует часть судебного акта (в удовлетворенной) и стороны не заявили возражений по проверке только части судебного акта, суд апелляционной инстанции осуществляет проверку судебного акта в пределах, определяемых апелляционной жалобой.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (медицинская организация) заключались договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12 от 18.12.2017, N 12 от 20.11.2018.

По условиям договоров медицинская организация приняла обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами.

Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) (пункт 4.1); проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, пункта 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в сроки, определенные порядком организации контроля (пункта 4.3).

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (пункт 5.2).

Так же на основании пункта 5.4 договора медицинская организация обязана представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Страховая медицинская организация на основании пунктов 2.2, 2.3 договора вправе при выявлении нарушений, предъявлять иски к медицинской организации, требовать уплаты штрафов и предъявлять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ.

Во исполнение договора, Федерального закона N 326-ФЗ, действующего на момент проверки Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок) истцом проводилась экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения, выразившиеся в нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе:

- включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту;

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;

- некорректное применение тарифа, требующего его замены по результатам экспертизы;

- включение в счет на плату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи;

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия;

- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи;

- госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний; нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой.

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания: N N 868-871 от 15.02.2019, N 631 от 15.10.2018, N 1572-1573 от 24.01.2020, N 749 от 15.11.2018, N 760 от 13.12.2018, N 994 от 15.04.2019, N 1226 от 15.08.2019, N 1518 от 13.12.2019, N 1602 от 24.01.2020, N 1638 от 21.02.2020, N 1736 от 20.03.2020, N 1812 от 20.04.2020 на уплату штрафа в общей сумме 1 474 558, 40 руб.

Направленные ответчику претензии N 2672 от 26.04.2019, N 9590 от 02.11.2020 об уплате штрафов, оставлены последним без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым иском.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе, дополнениях, отзыве на нее, заслушав представителей сторон и изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона N 323-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона N 323-ФЗ и статьи 4 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ и части 2 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

В свою очередь, на основании статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326- ФЗ).

Как следует из дела и установлено судом, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ, ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации.

В соответствии с материалами дела 15.10.2018 за исх. N 5403 направлено предписание N 631 об оплате штрафа за включение в счет на плату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 858,40 руб.

Предписание получено 16.10.2018. Нарушение установлено по результатам ЭКМП, оформленной актом N 270017/6-000007/2.

15.11.2018 за исх. N 6241 направлено предписание N 749 об оплате штрафа за некорректное применение тарифа по 11 случаям. Размер штрафа составил 188 621,40 руб. (17 147,40 руб.*11).

Предписание получено 16.11.2018. Нарушение установлено по результатам ЭКМП, оформленной актами N N 270017/6-000042/2-17/2.

13.12.2018 за исх. N 6933 направлено предписание N 760 об оплате штрафа за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 152,30 руб.

Предписание получено 18.12.2018. Нарушение установлено по результатам МЭЭ, оформленной актом N 270017/2-000009/45.

15.02.2019 за исх. N 842 направлены предписания N N 868-871 об оплате штрафа за следующие нарушения:

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.;

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.;

- невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством по 2 случаям. Размер штрафа составил 10 288,44 руб. (5 144,22 руб.*2);

- некорректное применение тарифа по 20 случаям. Размер штрафа составил 286 041,10 руб. (14 152,30 руб. *19+17 147,40 руб.);

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб. Предписания получены 18.02.2019.

Нарушения установлены по результатам ЭКМП, оформленной актами N N 270017/4-000068/2, 270017/4-000089/4,7,8, 270017/6-000048/1-19, 270017/6-000050/36, 270017/6-000052/2.

15.04.2019 за исх. N 2229 направлено предписание N 994 об оплате штрафа за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.

Нарушение установлено по результатам ЭКМП, оформленной актом N 270017/4-000009/3.

15.08.2019 за исх. N 5624 направлено предписание N 1226 об оплате штрафа за некорректное применение тарифа по 52 случаям. Размер штрафа составил 786 836,30 руб. (17 147,40 руб.*17+14 152,30 руб.*35).

Предписание получено 16.08.2019. Нарушение установлено по результатам ЭКМП, оформленной актами N N 270017/6-000053,54.

13.12.2019 за исх. N 9138 направлено предписание N 1518 об оплате штрафа за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством по 1 случаю. Размер штрафа составил 5 144,22 руб.

Предписание получено 16.12.2019. Нарушение установлено по результатам ЭКМП, оформленной актом N 270017/4-000079/2.

24.01.2020 за исх. N 549 направлены предписания N N 1572-1573 об оплате штрафа за следующие нарушения:

- госпитализацию застрахованного лица без медицинских показаний по 1 случаю. Размер штрафа составил 5 144,22 руб.;

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям. Размер штрафа составил 51 442,20 руб. (17 147,40 руб.*3).

Предписание получено 27.01.2020. Нарушение установлено по результатам ЭКМП, оформленной актами N 270017/3-000005/3, 270017/3-000006/1,2,4.

24.01.2020 за исх. N 532 направлено предписание N 1602 об оплате штрафа за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения по 1 случаю. Размер штрафа составил 1 237 руб.

Предписание получено 27.01.2020. Нарушение установлено по результатам ЭКМП по акту N 114.

21.02.2020 за исх. N 1469 направлено предписание N 1638 об оплате штрафа за необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой по 1 случаю. Размер штрафа составил 18 068,80 руб.

Предписание получено 24.02.2020. Нарушение установлено по результатам МЭЭ по акту N 270017/2- 000012/1.

20.03.2020 исх. N 2349 направлено предписание N 1736 об оплате штрафа за расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи по 1 случаю. Размер штрафа составил 18 068,80 руб.

Предписание получено 23.03.2020. Нарушение установлено по результатам ЭКМП по акту N 270017/4-000122/3.

20.04.2020 исх. N 3446 направлено предписание N 1812 об оплате штрафа за расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи по 1 случаю. Размер штрафа составил 18 068,80 руб.

Предписание получено 30.04.2020. Нарушение установлено по результатам ЭКМП по акту N 270017/4-000049/14

За выявленные нарушения истцом применены финансовые санкции в виде штрафа, предусмотренные пунктом 4.6 за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;

пунктом 4.6.2 за включение в счет на оплату медицинской помощи услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту;

пунктом 4.6.1 за некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы;

пунктом 3.6 за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

пунктами 3.12, 3.14 за расхождение диагнозов 2-3 категории в результате дефектов при оказании медицинской помощи, пункту 3.7 за необоснованное госпитализацию пациента, пункту 1.2.1 за необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи;

пунктом 3.13 за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

Размеры штрафных санкций, формула расчета определены Приложением N 8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС N 230, Приложением N 30 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2017 год от 28.12.2016, Приложением N 31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2018 год от 22.12.2017.

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС, размер штрафа установлен из расчета размера подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи, умноженного на коэффициент 1, то есть 100% размера подушевого финансирования и не имеет отношения к фактическому размеру оплаченной медицинской помощи по страховому случаю.

В суде первой инстанции ответчиком приведены доводы о несогласии с примененными кодами дефектов качества оказания медицинской помощи, а также против начисления штрафа в отношении выявленных случаев по умершим, которые перестают быть застрахованными.

Осуществляя проверку доводов сторон, суд исходит из того, что медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения согласно статье 41 Федерального закона N 326-ФЗ, Правилам обязательного медицинского страхования.

В настоящем случае истцом в порядке части 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ по результатам медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформлены соответствующие акты.

По результатам проверки возражений медицинской организации, о правомерности начисления штрафов по кодам нарушений, предусмотренными пунктами 4.6, 4.6.1, 4.6.2 Приложения N 8 к Порядку, утвержденному приказом Федерального ФОМС N 230 в соответствии с Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края которые не связаны с качеством оказанной помощи, а касаются ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации медицинской организации и могут влечь только неоплату или уменьшение оплаты, а именно:

- за некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1);

- за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (пункт 4.6);

- за включение в счет на оплату медицинской помощи услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (пункт 4.6.2) судом исключена сумма штрафа, рассчитанная по указанным кодам нарушения в общей сумме 1 359 099, 10 руб.

Стороны решение в указанной части решение не оспаривают.

В оставшейся части касающейся выявленных дефектов за необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи (пункт 1.2.1); за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (пункт 3.6); за необоснованную госпитализацию пациента (пункт 3.7); за расхождение диагнозов 2-3 категории в результате дефектов при оказании медицинской помощи (пункты 3.12, 3.14); за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством (пункт 3.13) суд приходит к выводу об обоснованности позиции страховой медицинской организации по следующим основаниям.

В отношении дефекта пункт 1.2.1 за необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи выдано предписание N 1638, составлен акт МЭЭ N 270017/2-000012/1.

По доводам заявителя пациенту выданы направления на общий тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин+макропролактин от 05.04.2019, кроме того, гражданин Шашерин М.В. произвел оплату УЗИ от 24.04.2019, спермограммы от 28.04.2019, первичного приема андролога 13.05.2019.

Представленные документы не доказывают факт отсутствия нарушения, поскольку, квитанции об оплате касаются приема врача-андролога от 13.05.2019, УЗИ от 24.04.2019, спермограммы от 28.04.2019, в то время как речь идет об анализах на общий тестостерон, ФСГ (Фолликулостимулирующий гормон), ЛГ (лютеинизирующий гормон), пролактин+макропролактин. То есть, представленные квитанции не имеют отношения к спорному случаю.

По результатам приема эндокринолога от 05.04.2019 застрахованному были назначены исследования: OAK, БАК, ТТГ, свТ4, АТТПО, общий тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин+макропролактин. При этом, на общий тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин+макропролактин направления выданы не были.

На момент проведения проверки, в медицинской документации отсутствовало направление, выданное эндокринологом.

В силу части 3 статьи 80 Федерального закона N 323-ФЗ, Стандарта первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 N 778н), пациент не должен самостоятельно платить личные средства за назначенные врачом анализы, которые входят в стандарт.

В результате пациент прошел исследования за счет собственных средств, а расходы возмещены ответчиком по претензии пациента Шашерина М.В., что подтверждает необоснованность действий ответчика, не обеспечившего прохождение обследований на бесплатной основе.

За указанные нарушения в соответствии с пунктом 127.4 Правил ОМС (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158, действовали до 28.05.2019), с пункта 148 Правил ОМС (утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, действуют с 28.05.2019) применены финансовые санкции в виде удержания оплаты медицинской помощи.

По дефекту 3.6 за нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении оформлено предписание N 868, акт N 270017/4-000068/2.

Исследуя медицинскую карту пациентки Гречкиной ЕА. эксперт пришел к выводу, что ошибкой была неправильная оценка состояния больного (септические показатели крови, нестабильная гемодинамика предшествующая госпитализации и требующая коррекции, спутанное сознание), пациентка находилась в тяжелом состоянии, что требовало перевода в РАО в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология".

Эксперт также указывает, что дефекты в обследовании создали трудности в определении истинного состояния больной и дальнейшей тактики лечения. То есть, неправильная оценка состояния пациента связана с многочисленными ошибками при обследовании, которые также указаны в экспертном заключении.

В рассматриваемом случае выявлен не только дефект 3.6, но и 3.2.3 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания. Экспертиза подписана без разногласий.

В отношении дефекта 3.6 за нарушение преемственности в лечении оформлено предписание N 869, акт N 270017/4-000089/8.

Экспертом установлено, что пациент Онопов В.А. уже поступил в тяжелом состоянии, реаниматолог, осмотрев пациента и оценив его состояние как тяжелое, отказал в переводе в РАО с нарастающими расстройствами функций жизненно важных органов, чем нарушил Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология". Экспертиза подписана без разногласий.

По дефекту 3.7 за необоснованную госпитализацию пациента оформлено предписание N 1572, акт N 270017/3-000005/3.

Пациентка Богомолова Г.П. размещена в стационар, где согласно медицинской карте прошла обследование - общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, которые проводятся на амбулаторном этапе. В выписном эпикризе есть информация о консультации врачом неврологом, хотя в самой карте нет записи данного специалиста (осмотр, выводы, назначения).

Более того, эксперт указывает, что, исходя, из выписного эпикриза врач-невролог дал рекомендации по лечению нейропатии - курсами: берлитион 600 мгр внутривенно, актовегин 200 мгр*3 раза в день. Вместе с тем, находясь в стационаре больная не получила назначенное лечение.

В результате созданы предпосылки для прогрессирования нейропатии, за что был выставлен еще один дефект - 3.2.3, кроме 3.7.

Таким образом, стационарный пациент не получил назначенное лечение по внутривенному введению препарата.

По претензии ответчика по данному случаю Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования проведена повторная экспертиза с привлечением другого эксперта и другого эксперта-организатора (акт экспертизы N 304).

Исследовав ту же самую медицинскую карту, эксперты Фонда ОМС пришли к аналогичному заключению о наличии необоснованной госпитализации.

Ответчик ссылался на пункт 4.1.1 Национального стандарта РФ ГОСТ Р 53928-2017 "Медико-социальная экспертиза. Качество услуг медико-социальной экспертизы. Общие положения" (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.08.2017 N 982-ст), где в разделе 4.1 "Качество услуг по проведению освидетельствования граждан" указано рассмотрение представленных в бюро медико-социальной экспертизы сведений, составленных по установленной форме, а также анализ данных амбулаторных карт и историй болезней должны дать возможность получения объективной и полной картины состояния здоровья освидетельствуемого гражданина и его заболевания".

Положение ГОСТА не обосновывают госпитализацию. В пункте не указано, что каждый пациент (освидетельствуемый гражданин) должен лечь в стационар и только с медицинской документацией из стационара гражданина направляют на МСЭ.

В разногласиях ответчика не было сведений о том, что пациенту был проведен гликемический профиль.

В представленной изначально в материалы дела копии стационарной карты пациентки Богомоловой Г.П., которая состоит из 5 листов, отсутствуют все необходимые сведения, которые бы достоверно подтвердили реальность проведенного в стационаре динамического наблюдения за уровнем сахара.

Все исследования были представлены ответчиком позднее только в судебном заседании первой инстанции.

Ссылка ответчика на пункт 16 постановления Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом", где указано, что медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, также не обосновывает госпитализацию, поскольку в пункте не указано, что необходимые лечебно-диагностические мероприятия необходимо проводить только в условиях круглосуточного стационара.

Согласно статье 32 Федерального закона N 323-ФЗ, медицинская помощь оказывается в разных условиях, и для госпитализации необходимы показания, в стационаре лечебно-диагностические мероприятия соответствуют стационарным условиям, стационар обеспечивает круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (пункт 4 части 3 статьи 32), которого не было в данном случае.

В отношении дефекта 3.6 необоснованная госпитализация пациента оформлено предписание N 1602, акт ЭКМП N 114.

Согласно возражениям ответчика, по данному случаю представлены разногласия, которые не рассмотрены страховой организацией. Однако, истец предоставлял в материалы дела ответ по результатам рассмотрения разногласий (письмо N 4135 от 21.06.2019) включая ответ эксперта-онколога Лобунцова А.Ф., который также ознакомился с разногласиями медицинской организации.

Экспертом при рассмотрении разногласий медицинского учреждения указано, что его выводы и заключения являются обоснованными. Речь не идёт о сроках осмотра врачом-онкологом в первичном онкологическом кабинете. Врачом онкологом при первичном обращении не назначен перечень обследований, с целью выявления и поиска первичного очага. В частности: Рентгенография ОГК - нет данных о её прохождении, ФГДС, колоноскопия (она была даже рекомендована врачом рентгенологом в заключении СКТ, учитывая полипоз кишечника), исследование онкомаркеров.

Онколог в данном случае просто направил не дообследованного больного в вышестоящую организацию, не проведен минимум обследований, тем самым нарушив преемственность между учреждениями.

Все эти обследования были назначены уже в вышестоящей организации, хотя могли быть выполнены на уровне первичного звена и в более короткие сроки. И с момента первичного обращения пациента в ЛПУ - 12.02.2019 до биопсии лимфоузла - 08.05.2019 прошло практически 3 месяца.

При онкопатологии такие сроки могут быть решающими в прогнозе и исходе заболевания. Пациенту была проведена лишь тонкоигольная аспирационная биопсия, и цитологическое исследование, а никак не гистологическое исследование. И тем не менее пациент был направлен в ККЦО и принят без результатов гистологического исследования. Эксперт счел, что имеет место не полное и не своевременное обследование пациента, которое привело к затягиванию лечения и ухудшению прогноза у данного пациента.

В отношении дефекта 3.14 за расхождение диагнозов 2-3 категории в результате дефектов при оказании медицинской помощи оформлено предписание N 1812, акт N 270017/4-000049/14.

В данном случае пациент Пашковский Е.П. получал лечение по поводу сепсиса, смерть наступила в результате инфаркта головного мозга.

Экспертом установлено, что при наличии СКТ изменений головного мозга (при отсутствии архива) и наличии общемозговой симптоматики, не проведена консультация невролога. При неясности диагноза не проведен консилиум в соответствии с пунктом 2.2 Приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Ответчиком представлены разногласия на акт экспертизы, в которых указано, что по результатам СКТ головного мозга от 02.01.2019 состояние после перенесённого нарушения кровообращения в системе среднемозговых артерий. Учитывая отсутствие данных за повторное ОНМК по результатам СКТ головного мозга, выраженные стойкие неврологические изменения после перенесенных ОНМК в 2011, 2017 гг. без отрицательной динамики, показания для осмотра невролога отсутствовали. В стандарт лечения по рабочему диагнозу - сепсис, консультация невролога не входит.

По доводам ответчика расхождение диагнозов в данном случае возникло по объективным причинам, связанным с наличием у пациента клинической картины сепсиса, атипичной картиной ОНМК и грубыми стойкими неврологическими нарушениями у пациента с 2017 г.

В своих разногласиях ответчик сам указывает, что пациент уже имел грубые стойкие неврологические нарушения, и данное обстоятельство никак не было учтено врачами, не получило должной врачебной оценки. Оснований для списания неврологических изменений на снимке СКТ на результат прошлых инсультов не было, и утверждать, что снимок СКТ полностью исключил риск того, что у пациента в настоящий момент не развивается неврологическая патология, оснований также не было, а пациент умер от инфаркта мозга.

Пациент в данном случае уже имел в анамнезе неврологическую патологию, уже перенес два инсульта. У врача отсутствовал архив снимков СКТ, чтобы посмотреть снимки в динамике, сопоставить их, о чем также пишет эксперт, в связи с чем, не было оснований быть уверенным, что те изменения, которые было видно на снимке СКТ от 02.01.2019 в период пребывания пациента в стационаре, всего лишь результат перенесенных инсультов в прошлом, а не текущие неврологические изменения.

В данном случае оказалось, что пациент умер от инсульта, а не от сепсиса, и на снимке СКТ была видна текущая нарастающая неврологическая симптоматика. Нужно было исключить риск неврологической патологии в текущее время.

Более того, в патологоанатомическом заключении от 11.01.2019 N 21 патологоанатом указывает: сопоставление заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза: расхождение.

Патологоанатомический эпикриз: на основании данных медицинской карты N 12202, аутопсии и гистологического исследования установлено, что смерть Пашковского Е.П., наступила при явлениях отека головного мозга и его оболочек с дислокацией ствола как следствие ишемического инфаркта вещества головного мозга. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, не повлиявшее на исход заболевания. Причина расхождения недообследование пациента.

Таким образом, расхождение диагнозов в результате недообследования пациента подтверждено патологоанатомом, дефект является обоснованным.

В отношении дефекта 3.12 за расхождение диагнозов 2-3 категории в результате дефектов при оказании медицинской помощи оформлено предписание N 1736, акт N 270017/4-000122/3.

В данном случае при обследовании пациента Решетнева В.П. рентгенологически пневмония не подтверждена, выявлена анемия (гемоглобин 53г/л), лейкоцитоз 19x10* г/л. Принято решение вести пациента, как больного с пневмонией. Согласно дневниковым записям, нарастают явления дыхательной недостаточности, однако данные пульсоксиметрии отсутствуют. Не сделан по экстренности анализ мочи, биохимический анализ крови на показатели азотного обмена.

При проведении патологоанатомического вскрытия выяснено, что причиной септического состояния явился гнойный пиелонефрит, не распознанный при жизни больного.

Имеет место расхождение клинического и патологоанатомического диагноза 2 категории. Имеют место дефекты проведения первичных клинико-диагностических мероприятий (отсутствие анализа мочи, биохимического анализа крови, пульсоксиметрии).

То есть, в данном случае причиной смерти явился пиелонефрит (заболевание почек), диагностировать который возможно, если сделать общий анализ мочи, анализ, который не был сделан, биохимический анализ крови на показатели азотного обмена (при патологии мочеполовой системы, как в данном случае). Поэтому, неполное проведение первичных клинико-диагностических мероприятий привели к не выявлению заболевания, приведшего к летальному исходу, и к расхождению диагнозов.

При этом, экспертиза подписана без разногласий.

Довод ответчика о том, что код дефекта 3.12, 3.14 - расхождение диагнозов 2-3 категории, не применяется, поскольку доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи не предоставлено, является необоснованным, поскольку нарушение в виде расхождения диагнозов не предполагает нарушение прав на бесплатное получение медицинской помощи.

Относительно категорий расхождения диагнозов, и самого расхождения диагнозов как такового установлено, что в соответствии с Методическими рекомендациями "Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов" 2003 года, утвержденными Московским обществом патологоанатомов, определяющими правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - Ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки):

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по l-ой категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Расхождение патологоанатомического и клинического диагноза по двум спорным случаям не относится к I категории. В рассматриваемых случаях были допущены диагностические дефекты, поэтому кроме кода 3.14, 3.12 установлен код 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, не повлиявших на исход.

Исходя из понятия "расхождение II категории" следует, что заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен. То есть само понятие расхождения II категории содержит указание на то, что расхождением следует считать и такой случай, когда не было влияния на исход.

Если бы расхождение диагнозов подпадало под I категорию, то этот факт не отражался бы в экспертных заключениях, поскольку не влечет никаких санкций.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии с критериями оценки качества, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Расхождение диагнозов указано в данном приказе среди критериев оценки качества медицинской помощи в пп. "Р" п. 2.2.

Ответчик также указал на то, что только патологоанатом может установить расхождение диагнозов, что эксперт качества медицинской помощи по профилю "терапия" не может выявить такой дефект.

Данное утверждение ошибочно.

Пунктом 82 Порядка контроля (утв. Приказом ФФОМС N 230 от 01.12.2010), пунктом 105 (утв. Приказом ФФОМС N 36 от 28.02.2019) установлено, что основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Согласно пп. "а" пункту 83 Порядка контроля (утв. Приказом ФФОМС N 230 от 01.12.1010), пп. 1 пункта 106 Порядка контроля (Приказом ФФОМС N 36 от 28.02.2019) эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы использует медицинские документы (в том числе результаты патологоанатомического вскрытия).

Из вышеизложенного следует, что категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов может быть установлена как врачом-патологоанатомом по результатам патологоанатомического вскрытия, так и экспертом качества медицинской помощи по результатам проведения экспертизы с использованием медицинских документов, в том числе протокола патологоанатомического вскрытия.

Ответчик не привел доводов, свидетельствующих о том, что эксперт качества медицинской помощи не имел возможности на основании имеющих медицинских документов, в том числе данных патологоанатомического вскрытия, установить расхождение диагнозов.

В отношении дефекта 3.13 за невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством, в отношении которых оформлены предписания N N 868-871, N 1518, акты N 270017/6-000048/1-19, 270017/4-000079/2.

Доводы ответчика о том, что умерший после смерти перестает быть застрахованным в системе ОМС поэтому не проведение патологоанатомического вскрытия, не подтверждает ненадлежащее качество медуслуг проверено и отклонено.

Одним из путей совершенствования системы здравоохранения является контроль качества медицинской помощи, оказываемой населению. В случаях смерти больных дополнительным инструментом контроля являются результаты патолого-анатомического вскрытия с проведением последующего гистологического и лабораторного исследований. Цель проведения патологоанатомического вскрытия - получение данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания, наличии дефектов оказания медицинской помощи.

Поскольку, без проведения патологоанатомического вскрытия с проведением последующих гистологических и лабораторных исследований в указанных случаях невозможно определить своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение N 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 N 230) установлен код дефекта 3.13.

Пунктом 4.11 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н) к функциям врачебной комиссии отнесено изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента.

Следовательно, патолого-анатомическое вскрытие, в рамках которого устанавливается причина смерти пациента, напрямую влияет на оценку качества оказанной помощи и связано с ней.

Иные доводы о том, что вскрытие не проводилась в связи с наличием письменного заявления супруга или близкого родственника суд отклоняет, поскольку все выявленные в ходе экспертизы случаи по коду дефекта 3.13 в силу положений пп. 3 пункта 3 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий" требовали обязательного патолого-анатомического вскрытия.

Довод о том, что с 2019 года по коду 3.13 в Соглашении о тарифах отсутствуют санкции не принимается, т.к. санкции по коду 3.13 исключены из Приложения N 31 к Соглашению о тарифах на 2020 год с 2020 года, 3 случая из 4 относятся к 2018 году.

Приведенные ответчиком дополнительные доводы в о том, что с 25.05.2021 вступил в силу приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н в котором дефект о невыполнении обязательного паталогоанатомического вскрытия не предусмотрен, а также установлен штраф по дефекту 3.10 о расхождении клинического и паталого-анатомического диагнозов обусловленное непроведением диагностических исследований в связи с несоответствием оснащения медицинской организации, поэтому следует руководствоваться новыми правилами отклоняются.

Возникшие между сторонами правоотношения носят гражданско-правовой характер, поэтому в силу правил статьи 4 Гражданского кодекса должны применяться нормы, действующие в момент возникновения спорных отношений и выявления нарушения договора одной из сторон.

При этом новые штрафные коэффициенты под новые санкции согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, в соответствии с приказом Минздрава России N 254н от 26.03.2021 (вносящими изменения в приказ N 108н), который действует с 01.07.2021 не действовали на момент выявления нарушения, проведения МЭЭ, ЭКМП и подачи иска в суд. Суд принимая решение (резолютивная часть от 23.06.2021) не мог применять новые положения.

На основании изложенного, суд правомерно взыскал оспариваемую сумму штрафа за выявленные дефекты по кодам 6, 3.7, 3.13, 1.2.1, 3.12, 3.14 в сумме 115 459,30 руб.

Доводы жалобы о том, что суд вышел за пределы требований, завысил размер иска не обоснованы, т.к. расчет иска определен на основании актов МЭЭ, ЭКМП согласно Правил ОСМ, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, в редакции действовавшей на момент подачи иска.

Иные доводы жалобы, которые касаются несогласия с данной судом оценкой доказательств не может служить основанием для отмены решения.

В ходе повторной оценки имеющихся доказательств, с учетом доводов заявителя жалобы и установления всех юридически значимых обстоятельств, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не установлено. Нарушений, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ основанием для безусловной отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

Судебные расходы по апелляционной жалобе в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 13.07.2021 по делу N А73-2835/2021 Арбитражного суда Хабаровского края в обжалуемой части оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова Ж.В. Жолондзь