Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 5 марта 2022 г. N 20АП-426/22 по делу N А54-1628/2021

г. Тула

5 марта 2022 г.

Дело N А54-1628/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 28.02.2022.

Постановление изготовлено в полном объеме 05.03.2022.

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Большакова Д.В., судей Мордасова Е.В. и Стахановой В.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Мазницей Е.С., при участии в судебном заседании от ответчика - общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) Рязанский филиал (г. Рязань) - Ноздрова М.В. (доверенность от 10.01.2022 N 10/22), в отсутствие истца - территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 1026200958816, ИНН 6229005200), третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Городская клиническая больница N 11" (г. Рязань, ОГРН 1026201107272, ИНН 6230001056), извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном с использованием системы веб-конференции, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" на решение Арбитражного суда Рязанской области от 10.12.2021 по делу N А54-1628/2021 (судья Ушакова И.А.),

УСТАНОВИЛ:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ТФОМС Рязанской области, фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС", общество, ответчик) о взыскании штрафа в сумме 38 052 руб. 02 коп. за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2017 N 96.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница N 11" (далее - ГБУ РО "ГКБ N 11").

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 10.12.2021 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, ответчик обжаловал его в апелляционном порядке.

Фонд возражал против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзыве.

ГБУ РО "ГКБ N 11" отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Истец и третье лицо в судебное заседание представителей не направили, извещены о времени и месте судебного заседания надлежащим образом. Дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 АПК РФ, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, на основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) ТФОМС Рязанской области осуществлял контроль деятельности страховой медицинской организации ООО "Капитал МС путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (в том числе повторно, то есть путем проверки тех же случаев оказания медицинской помощи, которые ранее уже подвергались контролю со стороны СМО).

Полномочия истца по контролю деятельности СМО установлены также подпунктом 4.11 договора от 29.12.2017 N 96 о финансовом обеспечении ОМС (т. 1 л.д. 13-19), заключенного между фондом и обществом (в редакции дополнительного соглашения от 01.11.2018).

Форма договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

В рамках указанных выше полномочий истец 17.09.2019 провел рэкспертизу качества медицинской помощи по одному случаю (медицинская карта N 4060) оказания помощи ГБУ РО "ГКБ N 11" (копия акта реэкспертизы от 17.09.2019 N 101, т. 1 л.д. 31), ранее уже подвергавшегося экспертизе качества ООО "Капитал МС" (копия акта экспертизы качества медицинской помощи от 30.05.2019 N 1054, т. 1 л.д.27).

Экспертом (по поручению ООО "Капитал МС") выявлено следующее нарушение (код дефекта 3.2.3): невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Указанное нарушение предусмотрено пунктом 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку). В лечении пациента применялся противопоказанный препарат (применение 0,9% раствора NaCl при гипернатриемии противопоказано), что могло усилить нарушение водно-электролитного баланса.

В связи с изложенным ответчиком были применены к медицинской организации финансовые санкции в размере 38 052 руб. 02 коп.

Повторная экспертиза, организованная ТФОМС Рязанской области, не выявила нарушений, повлекших применение финансовых санкций к ГБУ РО "ГКБ N 11" (копия акта экспертизы качества медицинской помощи от 05.08.2019 N 11, т. 1 л.д. 28-29). По мнению эксперта, качество медицинской помощи Кирюхиной Н.Н., выявленное СМО нарушение не является существенным дефектом качества оказания медицинской помощи.

С данными выводами эксперта ответчик не согласился и направил в адрес истца претензию (от 07.10.2019 N 2072, т. 1 л.д. 32). В ходе рассмотрения разногласий ООО "Капитал МС" комиссией по контролю за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций принято решение о необоснованном применении кода дефекта - пункт 3.2.3 Перечня и, как следствие, необоснованном снятии с ГБУ РО "ГКБ N 11" по результатам проведения КОСКУ денежных средств в размере 38 052 руб. 02 коп. (протокол заседания комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО от 08.11.2019 N 21, т. 1 л.д. 33-34).

Согласно приложению N 3 к договору данное нарушение, допущенное ответчиком, относится к подпункту 11.5 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) и влечет наложение на ответчика финансовых санкций - штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации санкций по результатам КОСКУ.

В связи с изложенным истцом в адрес ООО "Капитал МС" была направлена претензия от 26.11.2019 N 3798 (т. 1 л.д. 35) об уплате штрафа в размере 38 052 руб. 02 коп. путем перечисления денежных средств на счет ТФОМС Рязанской области в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии. Претензия получена ответчиком 29.11.2019, что подтверждается соответствующей отметкой.

Поскольку данные требования ответчиком в добровольном порядке исполнены не были, фонд обратился в арбитражный суд с соответствующим исковым заявлением.

Рассматривая спор по существу и удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Частью 2 статьи 9 Закона Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) определено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 названного Закона).

В силу части 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

В части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору (приложение N 3, далее - Перечень санкций), утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В силу пункта 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.

Судом установлено, что 29.12.2017 между ТФОМС Рязанской области и ООО "Капитал МС" заключен договор N 96 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями которого фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 4.11 вышеуказанного договора фонд взял на себя обязательства осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В приложении N 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе по пункту 11.5 - за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Указанным пунктом предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области, основывает свои требования об уплате штрафа, на выводах врача-эксперта, установленных в акте реэкспертизы от 17.09.2019 N 101.

Экспертом качества медицинской помощи, привлеченным ТФОМС Рязанской области к проведению реэкспертизы, Кирюхиной Н.Н. была проведена реэкспертиза качества оказания медицинской помощи застрахованному лицу по спорному страховому случаю. Факт назначения и применения в лечении пациента с острым нарушением мозгового кровообращения при повышенном у него уровне натрия в крови (гипернатриемия) раствора NaCl (0,9%) экспертом фондом также выявлен, однако эксперт ТФОМС Рязанской области полагает, что данное нарушение инструкции по применению раствора NaCl (0,9%), пациенту с подтвержденным состоянием - гипернатриемии при остром нарушении мозгового кровообращения, не является основанием, для применения кода дефекта: 3.2.3. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения N 8 к Порядку контроля, о чем ТФОМС Рязанской области издал акт реэкспертизы от 17.09.2019 N 101.

Страховая медицинская организация не согласна с выводами акта реэкспертизы от 17.09.2019 N 101 и, соответственно, с решением ТФОМС Рязанской области, которое доведено до страховой медицинской организации в форме претензии от 26.11.2019 N 3798, считает, что правовых оснований у эксперта от фонда для отмены результатов акта экспертизы, проведенной экспертом от общества в медицинской организации, не имелось.

Согласно материалам дела в рассматриваемом случае лечащим врачом при участии заведующего реаниматологическим отделением и заведующего неврологическим отделением принято решение о введении препаратов Рекогнан и Нейрокс в связи с острым нарушением мозгового кровообращения внутривенно капельно по причине обезвоживания организма больного.

Согласно пункту 30 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - Критерии).

В соответствии с критериями формирование плана лечения при первичном осмотре осуществляется с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии) (подпункт "д" пункта 2.2); назначение лекарственных препаратов - с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (подпункт "е" пункта 2.2).

Эксперт ответчика же в своем заключении (акт экспертизы качества медицинской помощи от 30.05.2019 N 1054) в нарушение требований Критериев, указывая на нарушение, ссылается только на противопоказание раствора NaCl (0,9%) при гипернатриемии, связывая его применение с возможностью усиления нарушения водно-электролитного баланса, при этом основывается только на лабораторных исследованиях и не учитывает состояние пациента, его возраст, тяжесть заболевания, наличие осложнений заболевания и сопутствующих заболеваний.

Согласно заключению эксперта ответчика им выявлен следующий дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

При этом в медицинской документации отсутствуют данные о том, что из-за введения раствора NaCl (0,9%) усилилось нарушение водно-электролитного баланса (в экспертизе указано "могло усилить", но усилило или нет, неизвестно), то есть утверждение о влиянии примененного физраствора на усиление нарушения водно-электролитного баланса не имеет документального подтверждения, а носит исключительно гипотетический характер. Кроме того, ни данными медицинской документации, ни экспертом не установлена взаимосвязь между применением физраствора и ухудшением состояния больного, не установлен риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового.

Согласно медицинской карте больной поступил в больницу в тяжелом состоянии (сознание: глубокое угнетение). За время лечения (с 27 февраля по 09 марта) состояние больного улучшилось: больной с 28 февраля переведен из реанимации в профильное отделение; согласно записям лечащего врача состояние больного оценивалось, как средней тяжести; имелись улучшения в неврологическом статусе (больной сидел в постели с поддержкой). Ухудшение же состояния произошло в результате присоединения к основному заболеванию гипостатической пневмонии (нарастание температуры до 38,3).

Следует отметить, что код дефекта 3.2.3 применяется в случае, если нарушение привело к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создало риск возникновения нового заболевания. Однако ответчиком указанные риски не доказаны. Сам факт назначения лекарственного препарата с нарушением инструкции не является абсолютным основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Таким образом, по справедливому суждению суда первой инстанции, заключение ответчика о том, что применение физраствора привело к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания или риск возникновения нового заболевания, является необоснованным, не подтвержденным материалами дела, в связи с этим требование истца является законным и подлежит удовлетворению.

Ссылки общества на то, что в действиях медицинской организации имеются признаки нарушений, квалифицируемых по иным кодам дефекта (3.10, 3.2.1), не принимаются судом апелляционной инстанции, поскольку в рассматриваемом случае основанием для применения ответчиком к медицинской организации финансовых санкций послужил акт экспертизы качества медицинской помощи от 30.05.2019 N 1054, согласно которому установленное нарушение соответствует коду дефекта 3.2.3.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 N 2-П подпункт "а" пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 N 188-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования", как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Для реализации указанных конституционных принципов суд вправе снизить размер штрафных санкций.

В рассматриваемом случае суд первой инстанции по праву заключил об отсутствии оснований для снижения суммы штрафа, поскольку обстоятельства несоразмерности штрафа в сумме 38 052 руб. 02 коп. последствиям установленного истцом нарушения ответчиком не доказаны.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что суд безосновательно не применил положения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежит отклонению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Как разъяснено в пункте 72 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", заявление ответчика о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть сделано исключительно при рассмотрении дела судом первой инстанции или судом апелляционной инстанции в случае, если он перешел к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции (часть 5 статьи 330, статья 387 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, часть 6.1 статьи 268, часть 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В данном случае ответчиком в суд первой инстанции не подано заявления о снижении неустойки и не представлено обоснования и доказательств ее несоразмерности.

При этом декларативное заявление о несоразмерности предъявленной ко взысканию неустойки последствиям нарушения обязательства не является основанием для ее уменьшения.

В связи с этим у апелляционного суда отсутствуют основания для пересмотра размера штрафа.

Доводы апелляционной жалобы проверены судом апелляционной инстанции и не могут повлиять на законность и обоснованность обжалуемого решения, поскольку, не опровергая выводов суда первой инстанции, сводятся к несогласию с оценкой судом первой инстанции установленных обстоятельств по делу и имеющихся в деле доказательств, что не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Нарушений норм процессуального права, влекущих по правилам части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 10.12.2021 по делу N А54-1628/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Д.В. Большаков

Судьи

Е.В. Мордасов В.Н. Стаханова