Постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 5 марта 2022 г. N 21АП-3875/21 по делу N А83-11063/2020

05 марта 2022 г.

Дело N А83-11063/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 28 февраля 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объёме 05 марта 2022 года.

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Рыбиной С.А.,

судей Горбуновой Н.Ю.,

Ольшанской Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Талановой Ю.П.

при участи в заседании от:

общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" - Мамутовой Динары Ришатовны, представителя по доверенности от 21.12.2021 б/н;

иные лица, участвующие в деле, явку уполномоченных представителей не обеспечили,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" на решение Арбитражного суда Республики Крым от 28 сентября 2021 года по делу N А83-11063/2020

по иску общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" (295022, Республика Крым, Симферополь, ул. Кечкеметская, 184А; ОГРН 1169102085272, ИНН 9102218676)

к обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (111020, Москва, ул. Боровая, 7, строение 7; ОГРН 1147746437343, ИНН 7722841622)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (295034, Республика Крым, Симферополь, бульвар И. Франко, 12-14; ОГРН 1149102012840, ИНН 9102009182)

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медгарант" (далее - ООО "Медгарант", Организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (далее - ООО "Арсенал МС", ответчик) о взыскании 268862,66 рублей. Исковые требования мотивированы нарушением условий договора от 05.02.2018 N 99-2018 в части оплаты оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, в результате чего за ответчиком образовалась задолженность в размере 245634,06 рублей. Кроме того, ответчиком безосновательно начислены и взысканы штрафные санкции в размере 23228,60 рублей которые также подлежат возврату истцу.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 27.08.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Территориальный фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 28 сентября 2021 года по делу N А83-11063/2020 исковые требования оставлены без удовлетворения.

Не согласившись с решением суда, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт, иск удовлетворить полностью.

Основанием для отмены указанного судебного акта заявитель апелляционной жалобы считает неполное выяснение судом первой инстанции всех обстоятельств дела, что привело к ошибочным выводам и неверному применению норм материального и процессуального права.

Заявитель апелляционной жалобы указывает, что отсутствие подписанного акта сверки вызвано приостановкой деятельности истца с июля 2019 года. Отказ в оплате медицинской помощи на основании актов медико-эпидемиологической экспертизы (далее - МЭЭ) является необоснованным. Обоснование и иные доводы изложены в апелляционной жалобе.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2021 апелляционная жалоба истца принята к производству, возбуждено производство и апелляционная жалоба назначена к рассмотрению.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 28.02.2022 произведена замена судьи Чертковой И.В. на судью Горбунову Н.Ю.

Представитель ответчика против доводов апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в письменных возражениях на нее.

В предыдущем судебном заседании представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме, настаивал на ее удовлетворении.

Истец явку уполномоченных представителей в судебное заседание, назначенное на 28.02.2022 не обеспечил, о времени и месте судебного заседания уведомлен надлежащим образом, в том числе путем размещения сведений о времени и месте судебного разбирательства на официальном сайте апелляционного арбитражного суда в общедоступной автоматизированной системе "Картотека арбитражных дел", что подтверждается материалами дела.

До начала судебного заседания от Фонда поступило ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в его отсутствии, которое удовлетворено судом.

Апелляционная жалоба рассматривается в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции установил следующее.

05 февраля 2018 между ООО "Арсенал МС" и ООО "Медгарант" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 99-2018 (далее - Договор), согласно которому ООО "Арсенал МС" обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно;

- до 5 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере, указанном в Заявке на авансирование, полученной от Организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля;

- проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с Организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что ООО "Арсенал МС" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Согласно условиям Договора, ООО "Медгарант" обязуется:

- направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50 % от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего Договора, в случае периода действия Договора менее трех месяцев (пункт 5.5 Договора);

- представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 5.6 Договора);

- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.12 Договора).

В период с января по март 2019 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) лицам, соответствующие счета на оплату направлены в адрес ответчика.

В июне 2019 года по результатам проведенной ответчиком медико-экономической экспертизы, составлены акты N 850158-МЭЭ-1-005, N 850158-МЭЭ-1-006 и N 850158-МЭЭ-1-007 от 10.06.2019, в соответствии с которыми снята с оплаты медицинская помощь на сумму 245634,06 рублей и начислены штрафные санкции в размере 23228,00 рублей.

28 июня 2019 года за исх. N 68 истец,считая вышеуказанные акты безосновательными, направил в адрес ответчика претензию с требованием оплаты задолженности, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Вышеизложенное послужило основанием для обращения истца в суд с данным иском.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 28 сентября 2021 года исковые требования оставлены без удовлетворения.

Заслушав пояснения ответчика, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и письменные возражения на нее, проверив соблюдение судом первой инстанции норм процессуального права, правильность применения им норм материального права и соответствие выводов суда обстоятельствам дела, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что решение отмене не подлежит по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одним из принципов такого страхования в соответствии с пунктом 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Общество с ограниченной ответственностью "Медгарант" включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Республики Крым, действует на основании зарегистрированного Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю Уведомления N 1690 от 28.02.2017 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", осуществление которых на территории Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01.06.2015 без получения лицензии.

Согласно пункту 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы, счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Спор между сторонами возник на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05.02.2018 N 99-2018.

Правоотношения сторон регулируются положениями о договоре возмездного оказания услуг.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статьи 779, 781 ГК РФ).

Согласно положениям статей 307, 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию").

Согласно п. 2.2 Договора ООО "Арсенал МС" вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО "Медгарант" на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в ООО "Арсенал МС" и (или) уплаты ООО "Медгарант" штрафов.

В 2019 году в соответствии с пунктом 4.3 Договора ООО "Арсенал МС" в отношении медицинской помощи, оказанной ООО "Медгарант" застрахованным лицам, была проведена медико-экономическая экспертиза, результаты которой оформлены, в том числе следующими актами:

- Акт от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-005 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 88218,90 рублей, наложен штраф в размере 5807,15 рублей;

- Акт от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-006 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 52875,06 рублей, наложен штраф в размере 5807,15 рублей;

- Акт от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-007 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 104540,10 рублей, наложен штраф в размере 11614,30 рублей;

Общая сумма снятой с оплаты медицинской помощи по указанным Актам составила 245634,06 рублей, общая сумма наложенных штрафов - 23228,60 рублей.

В Арбитражном суде Республики Крым на рассмотрении находился спор между ООО "Медгарант" и ООО "Арсенал МС" (дело N А83-4226/2020), в рамках встречного иска по которому ООО "Арсенал МС" заявило требование о взыскании с ООО "Медгарант" задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N99-2018 от 05 февраля 2018 года в виде снятой с оплаты оказанной медицинской помощи в размере 284148,46 рублей и штрафов в размере 23.228,60 руб.

В обоснование своих требований ООО "Арсенал МС" ссылалось на то, что в 2019 году в соответствии с п. 4.3 Договора, в отношении медицинской помощи, оказанной ООО "Медгарант" застрахованным лицам, проводились медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, результаты которых были оформлены следующими актами:

- акт от 08 апреля 2019 года N 850158-ЭКМП-1-002 - снята с оплаты оказанная медицинская помощи на сумму 11.256 руб.;

- акт от 08 апреля 2019 года N 850158-ЭКМП-1-003 - снята с оплаты оказанная медицинская помощи на сумму 11.256 руб.;

- акт от 08 мая 2019 года N 850158-МЭЭ-1-003 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 15758,40 рублей;

- акт от 08 мая 2019 года N 850158-МЭЭ-1-004 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 244,00 рублей;

- акт от 10 июня 2019 года N 850158-МЭЭ-1-005 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 88218,90 рублей, наложен штраф в размере 5807,15 рублей;

- акт от 10 июня 2019 года N 850158-МЭЭ-1-006 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 52875,06 рублей, наложен штраф в размере 5807,15 рублей;

- акт от 10 июня 2019 года N 850158-МЭЭ-1-007 - снята с оплаты медицинская помощь на сумму 104540,10 рублей, наложен штраф в размере 11614,30 рублей.

Оплата медицинской помощи снята по указанным выше актам, в том числе по коду дефекта 4.1, в размере 284148,46 рублей, а общая сумма наложенных штрафов составила 23228,60 рублей.

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 01 февраля 2021 года по делу N А83-4226/2020 первоначальные исковые требования удовлетворены, с ООО "Арсенал МС" в пользу ООО "Медгарант" взыскана задолженность по оплате медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05 февраля 2018 г. N99-2018 на сумму 633712,80 рублей. Встречные исковые требования ООО "Арсенал МС" к ООО "Медгарант" также удовлетворены, с ООО "Медгарант" в пользу ООО "Арсенал МС" взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 05 февраля 2018 г. N99-2018 (неотработанный аванс) в размере 359685,60 рублей, снятая с оплаты медицинская помощь в размере 284148,46 рублей, наложенные штрафы в размере 23.228,60 руб. Произведен зачет взаимных требований, в результате которого с ООО "Медгарант" в пользу ООО "Арсенал МС" взысканы денежные средства в размере 33349,86 рублей.

Таким образом, при рассмотрении дела N А83-4226/2020 суд исследовал и оценил все представленные сторонами доказательства, а также возражения сторон, приведенные в обоснование требования и возражения на него, в результате чего признал обоснованным факт снятия с оплаты оказанной медицинской помощи по актам от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-005, от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-006 и от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-007. При рассмотрении спора по делу N А83-4226/2020 судом установлено, что данные акты являются обоснованными и подлежащими применению.

Частью 2 статьи 69 АПК РФ предусмотрено, что обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Из положений части 1 статьи 64 АПК РФ следует, что доказательства - это сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела.

Таким образом, изложенные выше обстоятельства в соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ не доказываются в данном споре.

Фактически доводы заявителя сводятся к иной оценке тех же обстоятельств в настоящем деле, направлены на опровержение и переоценку уже установленных в другом деле обстоятельств и преодоление вступившего в законную силу решения суда.

Неприменение при рассмотрении настоящего дела положений части 2 статьи 69 АПК РФ повлечет противоречивость судебных актов по делу N А83-4226/2020 и по настоящему делу, что не способствует целям и задачам судопроизводства, указанным в статье 2 АПК РФ.

В силу изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о применении при рассмотрении дела в отношении требования о взыскании 268862,66 рублей части 2 статьи 69 АПК РФ.

Изложенное свидетельствует, что указанные в актах от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-005, от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-006 и от 10.06.2019 N 850158-МЭЭ-1-007 денежные средства не подлежат взысканию в пользу ответчика, в связи с чем решение суда первой инстанции об отказе в иске является обоснованным.

Доводы заявителя апелляционной жалобы являлись предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка. Кроме того, они опровергаются материалами дела, не содержат фактов, которые в апелляционной инстанции могли бы повлиять на законность и обоснованность принятого судебного акта, основаны на ошибочном толковании правовых норм.

Судом апелляционной инстанции основания для переоценки доказательств не установлены. Выводы суда соответствуют установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам. Нормы материального права истолкованы и применены судом правильно.

Судебная коллегия считает, что суд первой инстанции полно установил фактические обстоятельства дела, дал им правильную правовую оценку и принял обоснованное решение, соответствующее требованиям норм материального и процессуального права. Нарушение норм процессуального законодательства, влекущее безусловную отмену судебного акта, допущено не было.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, основания для его отмены отсутствуют, апелляционная жалоба истца удовлетворению не подлежит.

Согласно нормам статей 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы в виде уплаты государственной пошлины не подлежат возмещению заявителю жалобы в случае отказа в ее удовлетворении.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд -

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 28 сентября 2021 года по делу N А83-11063/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Медгарант" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

С.А. Рыбина

Судьи

Н.Ю. Горбунова Н.А. Ольшанская