Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 5 марта 2022 г. N 13АП-1364/22 по делу N А21-3423/2021

г. Санкт-Петербург

05 марта 2022 г.

Дело N А21-3423/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 28 февраля 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 марта 2022 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Трощенко Е.И.

судей Згурской М.Л., Третьяковой Н.О.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Пиецкой Н.С.

при участии:

от заявителя: Стоян В.И., доверенность от 25.12.2020;

от ответчика: Юшкевич И.В., доверенность от 30.11.2021;

от 3-го лица: не явились, извещены,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-1364/2022) АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" на решение Арбитражного суда Калининградской области от 08.12.2021 по делу N А21-3423/2021 (судья Кузнецова О.Д.), принятое

по заявлению акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН 1023900598150)

третьи лица: ГБУЗ КО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи", ГБУЗ КО "Городская больница N 3", ГБУЗ КО "Городская больница N 2", ГБУЗ КО "Светловская центральная городская клиническая больница", ГБУЗ КО "Советская центральная городская больница", ГБУЗ КО "Гвардейская центральная городская клиническая больница", ГБУЗ КО Гусевская центральная городская клиническая больница", ГБУЗ КО "Славская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Черняховская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Правдинская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Мамоновская городская больница", ЧУЗ "Больница "РЖД-Медицина города Калининград", ГБУЗ "Городская больница N 4", ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области", ГБУЗ КО "Межрайонная больница N 1", ГБУЗ КО "Центральная городская клиническая больница", ФГБУ "1409 Военно-морской клинический госпиталь Министерства обороны Российской Федерации", ГБУЗ "Центр общественного здоровья и медицинской профилактики Калининградской области", ГБУЗ "Детская областная больница Калининградской области", ГБУЗ КО "Городская станция скорой медицинской помощи", ГБУЗ "Психиатрическая больница Калининградской области N 1", ГБУЗ КО "Родильный дом Калининградской области N 4", ГБУЗ "Противотуберкулезный диспансер Калининградской области", ГБУЗ "Советский противотуберкулезный диспансер", ГБУЗ "Наркологический диспансер Калининградской области", ООО "Матер Слух", ООО "Диагностика здоровья", ООО "Парацельс Балтик",ООО "Стомик", ООО "Лофтдент", ГБУЗ "Центр специализированных видов медицинской помощи Калининградской области", ГБУЗ КО "Городская поликлиника N 3", ГБУЗ КО "Родильный дом Калининградской области N 3", ГБУЗ КО "Балтийская ЦРБ", ГБУЗ КО "Зеленоградская ЦРБ", ГБУЗ КО "Неманская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Краснознаменская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Озерская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Полесская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Городская детская поликлиника", ООО "Медицинский центр "Новомед", ГАУ КО "Региональный перинатальный центр", ФГБУ "Федеральный центр высоких медицинских технологий" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Калининград), ООО "МРТ-Эксперт Калининград", ГБУЗ КО "Багратионовская ЦРБ", ГБУЗ КО "Гурьевская центральная районная больница", ГБУЗ КО "Ладушкинская ГБ", ГБУЗ КО "Городская детская стоматологическая поликлиника", ГБУЗ "Областная стоматологическая поликлиника Калининградской области", ГБУЗ КО "Городская стоматологическая поликлиника", ЗАО "Центродент", ГБУЗ "Инфекционная больница Калининградской области"

об оспаривании решения

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ОГРН 1027739008440 (далее - Общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области, ОГРН 1023900598150, (далее - ТФОМС, Фонд, заинтересованное лицо) исх. N 92-к от 02.02.2021 в части привлечения к ответственности по п. 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 11/2012/2СМО от 01.02.2012 в виде удержания финансовых средств в размере 1 074 081 руб. 81 коп. и оплате штрафа в размере 107 408 руб. 18 коп.

Решением суда от 08.12.2021 в удовлетворении требований отказано.

Заявитель, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального и процессуального права, просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

По мнению подателя жалобы, необоснован вывод суда о том, что акты повторного МЭК не должны направляться для ознакомления в медицинские организации, нахождение пациента в дневном стационаре не требует его круглосуточного пребывания в нем, нормативно срок пребывания пациента в дневном стационаре не установлен, ТФОМС не представлено доказательств, опровергающих факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, ошибочным является вывод суда о том, что специальности терапия, кардиология, эндокринология, пульмонология относятся к терапевтическому профилю и по спорным случаям имеется достаточное количество случаев пересечения по одному профилю, только в трех случаях профиль оказанной медицинской помощи совпал: за март на сумму 409,32 руб., и два случая за апрель на сумму 1 533, 34 руб., необоснованным является вывод суда о том, что спорные случаи должны были быть отобраны на медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, необоснованной является ссылка суда на результаты контрольной проверки СМО, суд не оценил довод, что медицинские организации, оказавшие амбулаторно-поликлиническую помощь, являются фондодержателями.

Третьи лица, надлежащим образом уведомленные о времени и месте заседания, своих представителей в суд не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы жалобы, представитель заинтересованного лица возражал против удовлетворения жалобы по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены в апелляционном порядке.

Из материалов дела следует, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области и акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 11/2012/2СМО от 01.02.2012 (действует в редакции от 01.01.2019) (далее - Договор), по условиям которого ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 2.23 Договора предусмотрена обязанность АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 N19614) (далее - Порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 Договора ТФОМС обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

На основании пункта 6.3 Договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 7 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям договора за счёт собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет санкции согласно приложению N 3 к Договору (пункт 9 Договора).

Письмом исх. N 1046 ТФОМС Калининградской области 05.11.2020 известил Калининградский филиал о проведении повторного медико-экономического контроля и запросил для проверки акты и Реестры актов медико-экономического контроля филиала за период деятельности с 01 января по 30 сентября 2020 г.

Калининградским филиалом 15.12.2020 были получены для ознакомления акты повторного МЭК за март - июнь 2020 г.

В ходе проведения повторного медико-экономического контроля ТФОМС КО были выявлены нарушения на сумму 2 473 537 руб. 65 коп. и на основании п. 9 Договора, п.11.1 приложения N 3 к Договору рассчитан штраф в размере 247 353 руб. 76 коп.

По мнению специалистов ТФОМС при проведении МЭК страховая медицинская организация не отклонила от оплаты случаи и не применила коды дефектов 5.7.3. "Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией" и 5.7.5 "Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)", установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8) к приказу ФОМС N 36 от 28.02.2019 в отношении ряда медицинских организаций.

Ознакомившись с актами повторного МЭК (далее - ПМЭК) Калининградский филиал частично согласился с выводами ТФОМС, на сумму 1 390 869 руб. 04 коп. и суммой штрафа в размере 139 086 руб. 90 коп., который был оплачен платежным поручением N 356 от 29.01.2021.

Остальные акты ПМЭК в соответствии с п. 62 Порядка контроля ввиду несогласия с выводами ТФОМС были подписаны филиалом с протоколами разногласий, протоколы разногласий направлены в ТФОМС с сопроводительным письмом N И-8238/Р-39/20/КИ от 29 декабря 2020 года.

ТФОМС Калининградской области 15.01.2021 отклонил возражения филиала на акты ПМЭК, в связи с чем филиал повторно обратился в ТФОМС с просьбой о пересмотре ранее принятого решения.

Филиалом 02.02.2021 получен ответ ТФОМС о частичном согласии с доводами филиала по 12 случаям на сумму 8 586 руб. 80 коп.

В письме от 02.02.2021, исх. N 92-к, содержалось требование ТФОМС Калининградской области об оплате Калининградским филиалом штрафа в размере 246 495 руб. 08 коп., что составляет 10 % от необоснованно оплаченной суммы 2 464 950 руб. 85 коп. по выявленным 2 598 случаям (с учетом уменьшения по 12 случаям) в срок до 12 февраля 2021 г., а также информация об уменьшении финансирования страховой медицинской организации по п. 11.1 Приложения 3 к договору на 100% необоснованно оплаченной суммы, то есть на 2 464 950 руб. 85 коп.

Посчитав названное решение в оспариваемой части незаконным и нарушающим его права, Общество оспорило его в судебном порядке.

Суд первой инстанции в удовлетворении требований отказал.

Суд апелляционной инстанции, рассмотрев материалы дела, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, оценив доводы апелляционной жалобы, считает, что она не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

По мнению подателя жалобы, необоснован вывод суда о том, что акты повторного МЭК не должны направляться для ознакомления в медицинские организации.

Данный довод подлежит отклонению в связи со следующим.

Полномочия на проведение повторного медико-экономического контроля (далее - повторный МЭК) установлены п. 13,53 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля).

Вместе с тем Порядок контроля не содержит положений, определяющих механизм проведения повторного МЭК и оформления его результатов.

В связи с чем, в целях осуществления контроля за деятельностью страховых медицинских организаций ТФОМС был издан Приказ N 421 от 25.09.2020 "Об утверждении Порядка проведения повторного медико-экономического контроля", который был доведен до страховых медицинских организаций и размещен на сайте ТФОМС.

Форма Акта повторного МЭК является приложением к приказу, которая не предусматривает подписи со стороны медицинских организаций.

Возражений к данному порядку со стороны Общества в ТФОМС не поступало. Приказ не был обжалован, в связи с чем являлся действующим в период спорных правоотношений.

Таким образом, верным является вывод суда о том, что нарушения со стороны ТФОМС отсутствуют.

Кроме того, страховая медицинская организация по результатам повторного МЭК признала часть нарушений и удержала денежные средства с медицинских организаций, по тем же актам повторного МЭК, с формой которого они не согласны.

Основными задачами повторного МЭК являются:

-проверка организации мероприятий по МЭК страховой медицинской организацией (далее СМО);

-выявление фактов нарушений в организации МЭК со стороны СМО;

-проверка обоснованности результатов МЭК, в том числе обоснованности применения финансовых санкций к медицинской организации (далее МО) за выявленные нарушения.

При повторном МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи. При проведении повторного МЭК не включаются случаи, по которым СМО проведены медико-экономическая экспертиза и/или экспертиза качества медицинской помощи (далее МЭЭ, ЭКМП).

Пунктом 6.3 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приложением N 3 к Договору установлен перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Пунктом 11.1 Перечня предусмотрены санкции в виде 100 % необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

По мнению подателя жалобы, нахождение пациента в дневном стационаре не требует его круглосуточного пребывания в нем, нормативно срок пребывания пациента в дневном стационаре не установлен.

Данный довод подлежит отклонению.

Приложением 8 к Порядку, утв. Приказом 36, установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно которому основанием для отказа в оплате является "Включение в реестр счетов медицинской помощи:

* амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)" (код дефекта 5.7.5).

Приказ ФОМС N 36 первоначально прошел общественное обсуждение, антикоррупционную экспертизу и зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации.

Приказ ФОМС принят в целях реализации и исполнения положений Закона N 326-ФЗ.

Следовательно, положения данного приказа обязательны для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

Обязанность страховой медицинской организации проводить медико-экономический контроль надлежащим образом и применять санкции к медицинским организациям, за выявленные нарушения прямо предусмотрена указанными выше нормами действующего законодательства в сфере ОМС.

В связи с чем страховая медицинская организация нарушила положения Приказа ФОМС N 36.

Наименование кода дефекта четко обозначено Федеральным нормативным правовым актом, положения которого не оспорены.

Положения кода дефекта 5.7.5 содержат прямое указание на недопустимость пересечения, за исключением дня поступления и выписки из стационара или дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях.

Таким образом, суд первой инстанции обоснованно сделал вывод, что страховая медицинская организация не имела право принимать на оплату счета, в которых одновременно оказывалась медицинская помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (круглосуточного стационара).

В результате ненадлежащего контроля со стороны заявителя необоснованно оплачены случаи, которые необходимо было отклонить от оплаты.

Отсутствуют нормы действующего законодательства, разрешающие СМО и ТФОМС выборочно отклонять от оплаты случаи, отклонение которых прямо предусмотрено федеральным нормативным правовым актом.

Часть случаев пересечения связана с оказанием стоматологической медицинской помощи в амбулаторных условиях при одновременном нахождении пациента в условиях круглосуточного стационара, в том числе в условиях круглосуточного стационара по социально-значимым заболеваниям в областном противотуберкулезном диспансере, наркологическом диспансере, психиатрической больнице.

При этом, как отметил Фонд, пациенты стационарно проходили лечение в медицинских организациях, которые имеют лицензию на оказание стоматологической медицинской помощи и стоматологические кабинеты.

В отдельных случаях пациенты находились на лечении в круглосуточном стационаре в психиатрической больнице с диагнозом F71.1 "Умственная отсталость умеренная со значительным нарушением поведения, требующего ухода и лечения" и одновременно получали лечение в центральных районных больницах.

Кроме того, как в информации, представленной ТФОМС, так и СМО указаны случаи пересечения при оказании медицинской помощи в одной медицинской организации с одним кодом МКБ, либо иным кодом, связанным с обследованием или диагностикой.

Согласно части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Следовательно, тариф медицинской помощи соответствующего КСГ включает в себя все статьи расходов.

Соответственно, если пациент находится на лечении в дневном стационаре и ему необходимы дополнительные исследования, то эти исследования проводятся в рамках тарифа медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, и медицинская организация не имеет права выставлять счет на дополнительно проведенные исследования.

В спорных случаях счета сформированы и выставлены незаконно в нарушение императивных норм.

В случае же, если в период нахождения пациента на лечении в условиях дневного или круглосуточного стационара, медицинская организация не может провести ему лабораторные, диагностические и иные исследования, то медицинская организация обязана организовать оказание соответствующих услуг в другой медицинской организации и самостоятельно оплатить данные исследования в рамках гражданско-правового договора.

Податель жалобы указывает, что действующее законодательство не предусматривает возможности отказа медицинской организации в медицинской помощи, в том числе диагностических исследований, а также прохождении диспансеризации в период нахождения застрахованных лиц в дневном стационаре.

Указанный довод несостоятелен, поскольку диспансеризация и профосмотры были приостановлены на основании Постановления Правительства РФ от 3 апреля 2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией".

Предмет рассматриваемого спора не касается доступности медицинской помощи.

Согласно статье. 11 Федерального закона 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации":

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Таким образом, безотлагательно оказывается только экстренная медицинская помощь.

Доказательств того, что спорные случаи были экстренные СМО не представила.

Плановая медицинская помощь - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (ч.4 ст.32 Федерального закона 323-ФЗ).

К проверке не были представлены документы, подтверждающие, что спорные случаи были отобраны на медико-экономическую экспертизу.

Кроме того, во всех случаях пересечения застрахованный находился под наблюдением в медицинской организации и получал лечение по соответствующему заболеванию.

Согласно ст.32 Федерального закона 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Таким образом, пациент, который находится на лечении в дневном стационаре, наблюдается и лечится в дневное время, а пациент, который находится на лечении в стационарных условиях, обеспечивается круглосуточным медицинским наблюдением и лечением.

Следовательно, в период лечения он должен находиться в месте оказания медицинской помощи и ссылка на недопустимость отказа в оказании медицинской помощи несостоятельна. Пациент, находясь на лечении, получает медицинскую помощь.

На территории Калининградской области согласно Приказам Министерства здравоохранения Калининградской области от 30 марта 2020 года N 191, 196 в целях предотвращения распространения на территории Калининградской области новой коронавирусной инфекции COVID-19, принято решение о прекращении оказания медицинской помощи по профилю "стоматология" в плановой форме, о максимальном ограничении плановой госпитализации, о максимальном ограничении посещений медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в плановом порядке.

Доказательств того, что по всем спорным случаям обращения пациентов носили экстренный или неотложный характер, а также их заболевания и состояния могли повлечь угрозу жизни и здоровью, включая обострение хронических заболеваний как во время проверки, так и в период рассмотрения возражений СМО не представила.

Кроме того, результаты МЭК могут являться основанием для проведения СМО медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества Медицинской помощи. МЭЭ и/или ЭКМП по данным случаям не были проведены.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил утверждение СМО о том, что ТФОМС не оспаривается факт оказания медицинской помощи. Медико-экономический контроль проводится в автоматизированном режиме, путем проверки представленных реестров счетов. Медицинская документация не исследуется. И именно СМО, в случае отбора данных позиций на МЭЭ и ЭКМП могла подтвердить данный факт либо опровергнуть.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил доводы жалобы, что п.5.7.5. применяется только при пересечении случаев оказания медицинской помощи одного профиля.

ТФОМС в материалы дела была предоставлена сводная информация по спорным случаям за март, апрель, май, июнь 2020 года.

В таблицах указаны: номера актов, номера полисов ОМС, даты оказания медицинской помощи, коды МКБ 10 (заболевания с которыми обращались пациенты), стоимость оплаченного случая. Принимая во внимание вышеуказанную позицию СМО в части профильности медицинской помощи, ТФОМС разгруппировал и представил таблицы в материалы дела с учетом заболеваний (классов заболеваний). Данные, представленные ТФОМС, опровергают позицию СМО, так как по многим позициям, исходя из представленных реестров, пациентам была оказана медицинская помощь по одному заболеванию одновременно в условиях дневного стационара и в поликлинике.

В спорных случаях имелось достаточное количество пересечений по одному профилю заболевания как в одной медицинской организации, так и различных.

Суд первой инстанции обоснованно отклонил ссылку заявителя на то, что в материалы дела представлены скрины из программного продукта, которые подтверждают, что при оказании медицинской помощи с одним классом заболевания, например - МКБ N Е11.4 в поликлинике это будет эндокринологический профиль оказания медицинской помощи, а при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара - терапевтический профиль.

При этом оказание медицинской помощи связано с лечением одного заболевания. В группу специальностей терапевтического профиля включены: терапия, кардиология, эндокринология, пульмонология и др. В качестве примера СМО представила скрины по ЧУЗ "РЖД-Медицина". Данная медицинская организация имеет лицензию на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по терапии, и по неврологии при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи. Следовательно, указать эндокринологический профиль данная медицинская организация не сможет. При этом, медицинская организация имеет лицензию на эндокринологию при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях. В связи с чем в программном продукте, в котором формируются реестры, были указаны разные профили оказания медицинской помощи.

Однако профиль медицинской помощи учитывается при оказании медицинской помощи, оплата за которую производится по клинико-статистическим группам (в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара), а в поликлинике учитывается специальность врача.

Таким образом, употребление термина "профиль оказания медицинской помощи" при рассмотрении споров, связанных с пересечением сроков оказания медицинской помощи некорректно.

Кроме того, как в информации, представленной ТФОМС, так и СМО, указаны случаи пересечения при оказании медицинской помощи в одной медицинской организации с одним кодом МКБ, либо иным кодом, связанным с обследованием или диагностикой.

Если пациент находится на лечении в дневном стационаре и ему необходимы дополнительные исследования, то эти исследования проводятся в рамках тарифа медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, и медицинская организация не имеет права выставлять счет на дополнительно проведенные исследования.

В спорных случаях счета сформированы и выставлены незаконно в нарушение императивных норм.

В случае же, если в период нахождения пациента на лечении в условиях дневного или круглосуточного стационара, медицинская организация не может провести ему лабораторные, диагностические и иные исследования, то медицинская организация обязана организовать оказание соответствующих услуг в другой медицинской организации и самостоятельно оплатить данные исследования в рамках гражданско-правового договора.

Средства обязательного медицинского страхования - это средства государственного целевого финансирования, которые страховая медицинская организация должна направлять в медицинские организации строго в соответствии с нормами федерального законодательства и условиями договоров в системе ОМС, после проведенного экспертного контроля. Медико-экономический контроль проводится в 100 % случаев, представленных на оплату счетов. При необходимости результаты МЭК могут служить основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Исходя из документов, представленных СМО в ТФОМС, экспертный контроль страховой медицинской организацией по спорным случаям не проводился.

В результате чего страховая медицинская организация необоснованно оплатила эти случаи.

По результатам повторного МЭК, проведенного ТФОМС страховая медицинская организация признала факт нарушения при пересечении сроков оказания медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и поликлинических, за исключением случаев оказания стоматологической медицинской помощи.

Таким образом, все спорные случаи, по которым ТФОМС выявил нарушения, не подлежали оплате со стороны СМО.

По мнению подателя жалобы, необоснован вывод суда о том, что спорные случаи должны были быть отобраны на медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи.

Данный довод несостоятелен.

В соответствии с п. 13 Порядка контроля результаты МЭК могут являться основанием для проведения СМО медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Учитывая, что МЭК страховой медицинской организацией был проведен ненадлежащим образом, спорные случаи не были отобраны на МЭЭ и/или ЭКМП.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования письмом от 22.02.2018 N 835/30-1/1106 указал, что при пересечении сроков оказания медицинской помощи в нескольких медицинских организациях на медико-экономическом контроле отклоняются амбулаторное посещение или пребывание в дневном стационаре в период лечения в круглосуточном стационаре. Случаи лечения в стационаре подлежат медико-экономической экспертизе или экспертизе качества медицинской помощи. Приказом ФОМС N 36 от 28.02.2019 код дефекта 5.7.5 добавлен нарушением, связанным с пересечением сроков лечения амбулаторно и в дневном стационаре.

По мнению подателя жалобы, необоснованной является ссылка суда на результаты контрольной проверки (акт от 05.07.2021).

Данный довод подлежит отклонению.

Как следует из материалов дела, в рамках проверки были запрошены акты МЭК, проведенные СМО за октябрь, ноябрь, декабрь месяц 2020 года.

В ходе проверки было установлено, что страховая медицинская организация в нарушение положений Приказа ФОМС N 36 провела повторный МЭК и по случаям, по которым установлено пересечение сроков лечения в амбулаторных условиях, и условиях дневного стационара (круглосуточного стационара) составила Акты МЭК, в которых отразила нарушения и произвела удержание из текущего финансирования медицинских организаций, к которым применила код дефекта 5.7.5.

Всего дефектов выявлено и удержано с медицинских организаций 612 случаев на сумму 605 113, 25 руб. Как указал истец, денежные средства с медицинских организаций удержаны в полном объеме.

Фактически страховая медицинская организация признала неправомерность своих действий.

В протоколе разногласий в обоснование своих действий истец указал, что путем проведения повторного МЭК филиалом устранены замечания, выявленные в ходе плановой комплексной проверки ТФОМС.

По мнению подателя жалобы, суд не оценил довод, что медицинские организации, оказавшие амбулаторно-поликлиническую помощь, являются фондодержателями, в отношении медицинских организаций, являющихся фондодержателями и получающими оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, нет необходимости проводить медико-экономический контроль, так как сведения, указанные в реестрах счетов на оплату, носят статистический характер.

Указанный довод подлежит отклонению.

Как отмечает Фонд, медико-экономический контроль проводится в 100 % случаев, представленных на оплату счетов. Положения Порядка контроля не содержат исключений в отношении медицинских организаций, являющихся фондодержателями.

Таким образом, законодательно установлена императивная норма, запрещающая оплату амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Согласно п.6 ст. 14 Закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. СМО не вправе распределять целевые средства по своему усмотрению, игнорируя экспертные мероприятия и ограничения, установленные федеральным законодательством. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п.8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация нарушила положения Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 11/2012/2 СМО от 01.02.2012 года (в редакции от 01.01.2019), заключенного между ТФОМС Калининградской области и СМО.

В соответствии с положениями указанного Договора о финансовом обеспечении ОМС ТФОМС законно удержал финансовые средства с текущего финансирования СМО в сумме 1 074 081 руб., 81 коп.

Требование об оплате штрафа в сумме 107 408 руб. также заявлено правомерно.

Следовательно, оценив доводы сторон и представленные ими доказательства в совокупности и взаимосвязи, апелляционный суд полагает, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правильно применил нормы материального и процессуального права, его выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам.

Доводы жалобы не опровергают правомерности выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, в связи с чем не могут служить основанием для отмены состоявшегося судебного акта.

В связи с этим апелляционная инстанция не находит оснований для иной оценки представленных сторонами доказательств и обстоятельств, установленных судом, а также сделанных им выводов.

Таким образом, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Расходы по уплате государственной пошлины распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ

Руководствуясь статьями 269-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Калининградской области от 08.12.2021 по делу N А21-3423/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.И. Трощенко

Судьи

М.Л. Згурская Н.О. Третьякова