Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 10 марта 2022 г. N 01АП-8650/21 по делу N А43-20224/2021

10 марта 2022 г.

А43-20224/2021

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Родиной Т.С.,

судей Насоновой Н.А., Тарасовой Т.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Сидоровой В.А.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.10.2021 по делу N А43-20224/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" (ИНН 5260166952 ОГРН 1065260059171) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427 ОГРН 1027739008440), при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, о взыскании долга.

В судебном заседании приняли участие представители:

от ответчика (заявителя) - акционерного общества "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" - Цибисова Ю.А. по доверенности от 25.12.2020 N Д-534/2020 (сроком по 01.04.2022), диплом от 30.06.2005 N 0217-Ю.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" (далее - ООО "Клиника "Артдент", истец) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", ответчик) о взыскании 164 898 рубль 19 копеек задолженности в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 153/1 от 01.01.2018 за период с ноября по декабрь 2020 года, 11 411 рубля 66 копеек пени за просрочку оплаты за период с 16.01.2020 по 19.06.2021.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Решением от 18.10.2021 Арбитражный суд Нижегородской области иск удовлетворил. Взыскал с АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу ООО "Клиника "Артдент" 164 898 руб. 19 коп. долга, 11 411 руб. 66 коп. пени.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, в связи с неправильным применением норм материального права, а также неполным выяснением судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

Оспаривая законность принятого решения, заявитель указывает, что суд при вынесении решения по делу не применил закон, подлежащий применению, а именно: части 1, 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ; пункт 121, 122 Правил ОМС утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н (далее - Правила обязательного медицинского страхования), тарифное соглашение, согласно которым оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Заявитель считает, что у ответчика отсутствуют основания производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов, установленных для медицинской организации решением комиссии, поскольку это противоречит условиям договора.

Заявитель обратил внимание на отсутствие в материалах дела доказательств, подтверждающих превышение истцом объемов выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту. Суд не исследовал вопрос о причинах превышения истцом установленных объемов предоставления медицинской помощи.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

ООО "Клиника "Артдент" в ходатайстве о рассмотрении дела в отсутствие полномочного представителя пояснило что ООО "Клиника "Артдент" обратилось в суд с иском к АО "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 164 898 руб. 19 коп. задолженности в виде возмещения стоимости медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 153/1 от 01.01.2018 за период с ноября по декабрь 2020 года, 11 411 руб. 66 коп. пени за просрочку оплаты за период с 16.01.2020 по 19.06.2021. Указывает на меняющуюся судебную практику относительно задолженности за период с ноября по декабрь 2020 года.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области в отзыве согласился с доводами апелляционной жалобы, при этом пояснил, что спорное правоотношение регулируется законодательством об обязательном медицинском страховании, состоящим из Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Статьями 37-39 Закона N 326-ФЗ определено, что реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливается на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи оформляются в виде приложения к договору, заключаемому между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Ссылается на часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункт 110 Правил обязательного медицинского страхования, согласно которым оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Превышение медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных вышеуказанной комиссией, является нарушением, предусмотренным пунктом 5.3.2 Приложения N 8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 и Приложения 35 Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год, что влечет отказ в оплате медицинской помощи в размере 100%.

Просил о рассмотрении дела в отсутствие своего полномочного представителя.

В судебном заседании представитель заявителя поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле, надлежащим образом уведомленных о месте и времени судебного разбирательства, по имеющимся в нем материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.01.2018 ООО "ВТБ Медицинское страхование" (правопредшественник истца, страховая медицинская организация) и ООО "Клиника "Артдент" (организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 153/1, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пунктов 4.1 и 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;

- до 7 числа месяца, следующего за расчетным, направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

Пункт 7.1 договора предусматривает ответственность страховой медицинской организации за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи в виде пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение условий договора истец в период с ноября по декабрь 2020 года оказал медицинские услуги, предъявив к оплате сумму согласно заключениям медико-экономического контроля от 12.02.2021 N 2008747 и N 2008748 в размере 702 113 руб. 54 коп., в том числе сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы - 164 898 руб. 19 коп.

В оплате услуг, оказанных сверх распределенного объема, исполнителю отказано. Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Общество направило в страховую организацию претензию с требованием оплатить указанную задолженность.

Претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции считает обжалуемый судебный акт подлежащим отмене в силу следующего.

Удовлетворяя исковые требования ООО "Артдент", суд первой инстанции, учитывая положения Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", исходил из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. При этом фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования.

Однако данная позиция арбитражного суда основана на неверном толковании норм Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Нормы данного Закона и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора от 01.01.2018 N 153/1 (пункт 4.1) не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация - не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Напротив пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в период спорных правоотношений) относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Законность данного положения Порядка об организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подтверждена определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569. Последующий Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 01.07.2021) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" указанное выше основание для отказа в оплате медицинской помощи сохранил (пункт 1.6.3).

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации).

На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 N 153/1, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 4.1 договора).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно протоколу N 19 от 30.12.2020 Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области принято решение об оказании ООО "Артдент" медицинской помощи в количестве 5372 помещений и 2000 обращений.

По данным ООО "Артдент" в декабре 2020 году имел место факт оказания обществом медицинских услуг гражданам с превышением установленных объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 164 898 руб. 19 коп.

Однако поскольку обществом оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО "Артдент" отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Решение Комиссии от 30.12.2020 в установленном порядке истцом не обжалованы и неправомерным не признано. Доказательств принятия иных решений в части внесении изменений в объемы медицинской помощи ООО "Артдент" в 4 квартале 2020 года, а также, что медицинская помощь была оказана в экстренном порядке, последним не представлено.

Таким образом, в силу изложенных выше обстоятельств, принимая во внимание положения действующего законодательства в области ОМС, в удовлетворении иска ООО "Артдент" об истребовании у страховой медицинской организации возмещения стоимости услуг, оказанных в период с ноября по декабрь 2020 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, следовало отказать. И как, следствие, подлежало отклонению и производное требование - о взыскании пени.

Однако спор между сторонами разрешен неправильно.

Арбитражным судом допущено нарушение норм материального права, выразившееся в неправильном истолковании статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в неприменении Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

В соответствии со статьей 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд апелляционной инстанции при рассмотрении апелляционной жалобы вправе: отменить решение суда первой инстанции полностью или в части и принять по делу новый судебный акт. Основания для изменения или отмены решения арбитражного суда первой инстанции предусмотрены статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Поскольку спор между сторонами разрешен неправильно, то в соответствии с частью 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение Арбитражного суда Нижегородской области от 17.09.2021 подлежит отмене. В случае отмены (изменения) решения арбитражного суда первой инстанции апелляционным судом принимается новый судебный акт (часть 1 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются со стороны. Государственная пошлина по иску относится на истца.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 18.10.2021 по делу N А43-20224/2021 отменить.

В удовлетворении иска общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 164 898 руб. 19 коп., 11 411 руб. 66 коп. пени отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Клиника "Артдент" в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" государственную пошлину за подачу апелляционной жалобы в сумме 3000 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок.

Председательствующий судья

Т.С. Родина

Судьи

Н.А. Насонова Т.И. Тарасова