Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 марта 2022 г. N 14АП-12041/21 по делу N А13-297/2019

г. Вологда

16 марта 2022 г.

Дело N А13-297/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 09 марта 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 16 марта 2022 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Болдыревой Е.Н. и Селивановой Ю.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Парфеновой А.С.,

при участии от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Вологодского филиала Коршиковой Н.Ф. по доверенности от 18.01.2021 N Д-142/2021, от государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области" Павловой Ю.В. по доверенности от 11.01.2022 N 4,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Вологодского филиала на решение Арбитражного суда Вологодской области от 22 ноября 2021 года по делу N А13-297/2019,

УСТАНОВИЛ:

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Вологодского филиала (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; адрес филиала: 160000, город Вологда, улица Козленская, дом 3; далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", общество, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области" (ОГРН 1023500870161, ИНН 3525001916; адрес: 160017, Вологодская область, город Вологда, Тепличный микрорайон, дом 8а; далее - учреждение, ТФОМС, фонд) об оспаривании решения от 01.10.2018 N 70, а также о возложении на ответчика обязанности устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области "Вологодская городская больница N 1" (ОГРН 1033500035546, ИНН 3525075114; адрес: 160012, Вологодская область, город Вологда, Советский проспект, дом 94; далее - БУЗ ВО "ВГБ N 1", больница, медицинская организация).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 22 ноября 2021 года по делу N А13-297/2019 признано недействительным решение фонда от 04.03.2019 N 142 в части привлечения АО "СК "СОГАЗ-Мед" к ответственности в виде штрафа в сумме 29 043 руб. 70 коп. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано. На ответчика возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. Кроме этого, с учреждения в пользу общества взыскано 3 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и удовлетворить заявленные требования в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции положений действующего в спорный период Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок контроля N 230), а также договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 N 03ф/2015 (далее - договор от 29.12.2012).

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу считает решение суда законным и обоснованным.

БУЗ ВО "ВГБ N 1" отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Указанное лицо надлежащим образом извещено о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направило, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Заслушав объяснения представителей сторон, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, фонд, руководствуясь положениями статьей 40, 41 и 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОСАГО), по результатам рассмотрения претензии больницы об обжаловании экспертиз, проведенной АО "СК "СОГАЗ-Мед" по акту ЭКМП (целевая) от 12.02.2018 N 162, принял решение от 01.10.2018 N 70, которым признал необоснованным применение обществом к больнице по указанному акту от 12.02.2018 финансовых санкций по пункту 3.13 Перечня дефектов, нарушений "Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества" по случаям оказания медицинской помощи, пациентам с полисами N 3554640868001899 (Чеснокова Т.Н.), N 3569950877001670 (Нестерова Е.А.), N 3574060826000048 (Лазарев Н.М.) в сумме 32 674,16 руб., а также признала необоснованным применение штрафа в сумме 8 857,88 руб. (пункт 1 резолютивной части решения).

Кроме того, на основании пункта 11.6 Перечня санкций к АО "СК "СОГАЗ-Мед" применен штраф в размере 100 % от суммы средств санкций, которые "были быть применены к МО по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены - 43 565,55 руб." (пункт 2 резолютивной части решения).

Не согласившись с таким решением фонда, общество оспорило его в судебном порядке.

При рассмотрении заявленных требований, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В силу статей 198 и 201 АПК РФ для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо одновременное наличие двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с положениями части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ и Порядка контроля N 230, действовавшего до 29.06.2019, ТФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в том числе повторно.

В силу пункта 3 Порядка контроля N 230 к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 5 этого Порядка, целью контроля является, в том числе, проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

ЭКМП проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21 Порядка контроля N 230).

Реэкспертиза или повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи - это проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка контроля N 230).

В соответствии с пунктом 40 указанного Порядка, задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности отдельных экспертов качества медицинской помощи.

Согласно части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между ТФОМС и обществом заключен 29.12.2012 (том 1, листы 44-57) по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", и пролонгировался на каждый год до заключения 26.12.2018 нового договора.

Размер штрафных санкций, применяемых к страховой организации, установлен пунктом 11.6 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 (с изменениями) и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 26.12.2018 (Приложение N 3) (далее - Перечень).

Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2018 год, заключено 15.12.2017 (том 1, листы 103-118, 119-127; далее - Тарифное соглашение от 15.12.2017).

В материалах дела усматривается, что в период с 10.08.2017 по 23.08.2017 больница оказывала медицинскую помощь пациенту (полис ОМС N 3554040882001811) и 23.08.2017 года констатирована его смерть.

Согласно акту целевой ЭКМП от 12.02.2018 N 162-2 эксперт общества выявил следующие дефекты медицинской помощи:

- код дефекта 3.2.3 Перечня - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке;

- код дефекта 4.2 Перечня - дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации: отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (том 1, лист 131).

В период с 31.07.2017 по 02.08.2017 больницей оказывалась медицинская помощь пациенту (полис ОМС N 3569950877001670; Нестерова Е.А.), смерть которого констатирована 02.08.2017.

Согласно акту целевой ЭКМП от 12.02.2018 N 162-6 выявлен дефект медицинской помощи с кодом 3.2.3 Перечня, а также с кодом 3.13 Перечня (невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством), что отражено в представленном обществом экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) от 02.03.2018 (том 1, листы 60, 130).

В период с 18.08.2017 по 29.08.2017 больницей оказывалась медицинская помощь пациенту (полис ОМС N 3574060826000048; Лазарев Н.М.), который 29.08.2017 скончался.

Согласно акту целевой ЭКМП от 12.02.2018 N 162-4 эксперт общества выявил следующие дефекты медицинской помощи: 3.13 и 3.2.3 Перечня, что отражено также в представленном обществом экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) от 02.03.2018 (том 1, лист 130).

В период с 20.07.2017 по 30.08.2017 больница оказывала медицинскую помощь пациенту (полис ОМС N 35546408688001899; Чеснокова Т.Н.) и 30.08.2017 констатировала его смерть.

Согласно акту целевой ЭКМП от 12.02.2018 N 162-10 эксперт общества выявил следующие дефекты медицинской помощи: 3.2.3, 3.13 Перечня, что отражено также в представленном обществом экспертном заключении (протоколе оценки качества медицинской помощи) от 02.03.2018 (том 1, листы 60, 132).

Акт целевой ЭКМП подписан медицинской организацией с протоколом разногласий и в адрес общества направлена претензия от 05.03.2018 (том 1, листы 134-136), в которой больница сослалась на необоснованное применение обществом кода дефекта 3.13 Перечня при отсутствии вины медицинской организации в невыполнении патологоанатомического вскрытия (применительно к случаям оказания медицинской помощи пациентам с полисами ОМС N 35546408688001899, 3569950877001670, 3574060826000048).

Кроме того, медицинская организация указала в претензии на необоснованное применение заявителем кода дефекта 3.2.3 Перечня ввиду наличия у пациентки с полисом ОМС N 3554040882001811 несовместимой с жизнью патологии.

В ответ на вышеуказанную претензию общество письмом от 06.03.2018 N И-707/Р-35/18 сообщило больнице о том, что ее доводы признаны необоснованными (том 1, лист 67).

В период с 19.03.2018 по 27.04.2018 по поручению ФОМС экспертом качества медицинской помощи N 3500084 проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт от 27.04.2018 (том 1, листы 137-138).

В ходе указанной экспертизы выявлено оказание больницей медицинской помощи с дефектами, а именно: пациенту с полисом ОМС N 3554040882001811 - с дефектами, имеющими коды 3.2.3, 3.12, 4.2 Перечня; пациенту с полисом ОМС N 3574060826000048 - с дефектами, имеющими коды 3.2.3, 4.2 Перечня; пациенту с полисом ОМС N 35546408688001899 - с дефектами, имеющими коды 3.2.3, 3.12, 4.2 Перечня; пациенту с полисом ОМС N 3569950877001670 - с дефектами, имеющими коды 3.2.3, 3.12, 4.2 Перечня.

Больница представила в фонд претензию от 05.03.2018 (вх. N 03-1/2419) по акту ЭКМП от 12.02.2018 N 162, в связи с этим ФОМС проведена повторная ЭКМП и составлен акт реэкспертизы от 18.05.2018 N 26 (том 1, листы 141-144), в котором отражено выявление ряда нарушений, допущенных медицинской организацией, но не выявленных при первичной ЭКМП страховой медицинской организацией.

В акте реэкспертизы от 18.05.2018 N 26 указано, что заключение общества совпало с экспертным заключением фонда применительно к случаю оказания медицинской помощи пациенту по полису ОМС N 3554040882001811, по трем остальным случаям экспертное заключение специалистов общества не совпало с актом реэкспертизы, а именно:

- полис ОМС N 3574060826000048 (N мед. карты 13116) - по результатам первичной ЭКМП выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.3 Перечня; по результатам реэкспертизы - по кодам дефектов 3.2.3, 4.2 Перечня;

- полис ОМС N 3554640868001899 (N мед. карты 10840) - по результатам первичной ЭКМП выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.3 Перечня; по результатам реэкспертизы - по кодам дефектов 3.2.3, 3.12 и 4.2 Перечня;

- полис ОМС N 3569950877001670 (N мед. карты 11329) - по результатам первичной ЭКМП выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.3 Перечня; по результатам реэкспертизы - по кодам дефектов 3.2.3, 3.12 и 4.2 Перечня;

Кроме того, в акте реэкспертизы от 18.05.2018 N 26 указано:

- при проведении повторной ЭКМП экспертом Фонда не выявлены нарушения по пункту 3.13 Перечня (во всех случаях имеются заявления родственников об отказе от патологоанатомического вскрытия умершего);

- имеются нарушения, связанные с применением (конкуренцией) пунктов 3.13 и 3.2.3 Перечня, а именно финансовые санкции применены по пункту 3.13 Перечня.

По результатам рассмотрения предъявленного обществом протокола разногласий к акту реэкспертизы от 18.05.2018 N 26 (том 1, листы 145-147), фондом принято оспариваемое в рамках настоящего дела решение от 01.10.2018 N 70.

В соответствии с пунктом 11.6 Перечня санкций неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения влечет штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к медицинским организациям по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены.

Приложение 8 Порядка контроля N 230 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

В приложении 32 Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2018 год (от 15.12.2017) указаны размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В рамках проведения проверки АО "СК "СОГАЗ-Мед", по направленной претензии БУЗ ВО "ВГБ N 1" об обжаловании результатов проведенной проверки обществом ЭКМП по акту ЭКМП (целевая) от 12.02.2018 N 162, по 4 случаям оказания медицинской помощи и на основании приказа ТФОМС от 19.03.2018 N 238 проведены повторные ЭКМП, с целью исключения нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи.

При проведении повторной экспертизы качества БУЗ ВО "ВГБ N 1" в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 18.05.2018 N 26 согласился в 1 случае (25%) с выводами специалистов страховой медицинской организации по пункту 3.2.3 Перечня дефектов, нарушений "Размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".

При этом по результатам экспертизы качества медицинской помощи АО "СК "СОГАЗ-Мед" размер штрафных санкций составил 41 542,04 руб.

При проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи нарушений при оказании медицинской помощи пациентам по пункту 3.13 Перечня дефектов фондом не выявлено. Установлены нарушения по пункту 3.2.3 Перечня.

Согласно акту реэкспертизы ФОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 18.05.2018 N 26 применены финансовые в размере 43 565,55 руб.

Как отмечалось ранее, по результатам рассмотрения протокола разногласий общества на акт реэкспертизы по результатам ЭКМП от 18.05.2018 N 26 фондом вынесено решение от 01.10.2018 N 70.

Из пункта 70 Порядка контроля N 230 следует, что при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Выводы фонда о наличии нарушений, указанных в пунктах 3.2.3, 3.12 и 4.2 Перечня, в деятельности медицинской организации основаны на заключении эксперта качества медицинской помощи, проводившего реэкспертизу, и не оспаривались лицами, участвующими в деле.

При этом, исходя из пункта 3.2.3 Перечня, как содержащего наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, фонд пришел к выводу, что при наличии указанных нарушений имелись основания для применения заявителем к медицинской организации финансовых санкций по результатам проведения первичной ЭКМП, однако фактически соответствующие финансовые санкции по отношении к медицинской организации не были применены, причем не по причине реализации принципа поглощения менее строгого наказания более строгим. По отношению к медицинской организации заявитель принял решение о привлечении ее к ответственности по коду нарушения 3.13 Перечня, предусматривающему менее строгие санкции, при этом фонд обоснованно пришел к выводу, что нарушений по пункту 3.13 Перечня медицинской организацией не допущено и, соответственно, у заявителя отсутствовали основания для применения к больнице штрафных санкций за данное нарушение.

Поскольку АО "СК "СОГАЗ-Мед" при выявлении двух оснований для наложения финансовых санкций к медицинской организации, применило наименьший размер санкций, не по пункту 3.2.3, а по пункту 3.13, то связи с этим фонд правомерно руководствовался положениями пункта 11.6. Перечня.

Доводы, приведенные обществом в апелляционной жалобе, были предметом исследования суда первой инстанции, им в соответствии со статьей 71 АПК РФ дана надлежащая оценка.

Оснований для отмены судебного акта не усматривается.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Вологодской области от 22 ноября 2021 года по делу N А13-297/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Вологодского филиала - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

Е.Н. Болдырева Ю.В. Селиванова