Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 11 марта 2022 г. N 01АП-8638/21 по делу N А43-28605/2021

г. Владимир

11 марта 2022 г.

Дело N А43-28605/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 03 марта 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 марта 2022 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Устиновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Горбатовой М.Ф., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ - МЕД" на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.10.2021 по делу N А43-28605/2021, принятое в порядке упрощенного производства по иску общества с ограниченной ответственностью "Женский Центр" (ИНН 5258029606, ОГРН 1025202616482) к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ - МЕД" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) о взыскании задолженности, третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле.

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью "Женский центр" (далее - Общество) обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ - МЕД" (далее - Компания) в лице Нижегородского филиала о взыскании 128 824 руб. 57 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС за оказанные медицинские услуги в феврале 2021 года, 20 000 руб. расходов на оплату юридических услуг.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

12.10.2021 Арбитражным судом Нижегородской области в порядке части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято решение по делу N А43-28605/2021, согласно которому с Компании в пользу Общества взысканы 128 824 руб. 57 коп. задолженности за февраль 2021 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС по счету от 17.03.2021 N 18, 10 000 руб. судебных расходов и 4865 руб. государственной пошлины. 29.10.2021 судом по ходатайству ответчика составлено мотивированное решение по делу.

Не согласившись с принятым судебным актом, Компания обратилась в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

Обжалуя судебный акт, заявитель ссылается на то, что суд первой инстанции не применил закон, подлежащий применению, а именно: статью 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 1, 4.1, 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пункты 121 и 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), Тарифное соглашение, и применил закон, не подлежащий применению, в частности, нормы приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", который утратил силу с 28.05.2019. Считает, что ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Полагает необоснованным вывод суда о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных комиссией объемов находится в противоречии с условиями договора. Указал на то, что Компания произвела оплату медицинской помощи, оказанной истцом, на основании результатов МЭК, проведенного Фондом; факт превышения установленных истцу объемов установлен Фондом; право Фонда на исключение из оплаты затрат на оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь признано истцом в силу подписанного договора; отказ Фонда в оплате спорных случаев оказания медицинской помощи отражен в заключении МЭК, которое истец не оспорил. Отметил, что оплата медицинской помощи сверх распределенных объемов является для страховой медицинской организации нецелевым расходованием средств ОМС.

Определением Первого арбитражного апелляционного суда от 17.11.2021 апелляционная жалоба принята и назначена к рассмотрению в порядке упрощенного производства, судом устанавливался срок для представления отзыва на апелляционную жалобу до 15.12.2021.

Общество отзыв по существу апелляционной жалобы не представило.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу сообщил, что считает решение суда первой инстанции подлежащим отмене.

С учетом доводов апелляционной жалобы, руководствуясь статьями 227, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд назначил по делу судебное заседание (определение от 27.12.2021).

Определениями от 13.01.2022 и от 03.02.2022 рассмотрение апелляционной жалобы откладывалось на основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку полномочных представителей в заседание суда от 03.03.2022 не обеспечили. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации апелляционная жалоба рассмотрена в их отсутствие по имеющимся в деле материалам.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 25.01.2021 между Фондом, Компанией (страховая медицинская организация) и Обществом (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 12-ОМС.

В силу пункта 1 данного договора организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программой обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно пункту 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

В соответствии с пунктом 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленной в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

По данным истца, во исполнение условий договора истец в феврале 2021 года оказал медицинские услуги гражданам (застрахованным лицам) в рамках программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 352 310 руб. 45 коп., что отражено в заключении медико-экономического контроля от 12.04.2021 N 2062945.

Данным заключением Фонд отказал истцу в оплате 128 824 руб. 57 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Истец направил в адрес Компании претензию с требованием оплатить 128 824 руб. 57 коп., приложив акты МЭК от 12.04.2021 N 2062945.

Данная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило истцу основанием для обращения с иском в суд.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции руководствовался статьями 307, 309, 310, 408, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Закона N 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Оценив представленные в дело доказательства, суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорный период, исходя при этом из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере, при этом фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, отметив, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

В порядке статей 101, 106, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд отнес на ответчика судебные расходы по делу и взыскал с него в пользу истца 10 000 руб. в возмещение расходов на оплату услуг представителя и 4865 руб. - государственной пошлины.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и возражения на них, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене, исходя из следующего.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1, 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается и лицами, участвующими в деле, не оспаривается факт оказания Обществом медицинских услуг гражданам в феврале 2021 года с превышением объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 128 824 руб. 57 коп. (заключение медико-экономического контроля от 12.04.2021 N 2062945).

Удовлетворяя заявленное истцом требование, суд первой инстанции исходил из того, что оказанные Обществом услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Вместе с тем судом первой инстанции не учтено следующее.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил N 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Из материалов дела усматривается, что Общество согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области не обжаловало, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалось. Доказательств обратного в деле не имеется.

При этом со стороны Компании обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 N 12-ОМС выполнены надлежащим образом; оказанная Обществом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Принимая во внимание вышеизложенное, правовые основания для истребования Обществом у Компании спорной суммы, составляющей стоимость услуг, оказанных в мае 2021 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, отсутствовали.

При указанных обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат.

Таким образом, апелляционная жалоба Компании подлежит удовлетворению, а решение суда первой инстанции - отмене на основании пункта 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с принятием нового судебного акта об отказе в удовлетворении иска.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по делу подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 270, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 29.10.2021 по делу N А43-28605/2021 отменить, апелляционную жалобу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ - МЕД" - удовлетворить.

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Женский центр" в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ - МЕД" 3000 руб. расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Н.В. Устинова