Постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 22 марта 2022 г. N 05АП-1066/22 по делу N А51-20188/2021

г. Владивосток

22 марта 2022 г.

Дело N А51-20188/2021

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Д.А. Глебова,

рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс",

апелляционное производство N 05АП-1066/2022

на решение от 20.01.2022 судьи Плехановой Н.А.,

принятому в порядке упрощенного производства,

по делу N А51-20188/2021 Арбитражного суда Приморского края

по иску общества с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс"

(ИНН 2538069934, ОГРН 1022501895350)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Приморский краевой онкологический диспансер"

(ИНН 2539021244, ОГРН 1022502118210)

о взыскании 352 050 рублей 16 копеек,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" (далее - истец, ООО СМО "Восточно-страховой альянс") обратилось в Арбитражный суд Приморского края с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Приморский краевой онкологический диспансер" (далее - ответчик, учреждение) о взыскании 352 050 рублей 16 копеек штрафа.

Решением Арбитражного суда Приморского края от 20.01.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с вынесенным судебным актом, истец обратился в Пятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять по делу новый судебный акт. В обоснование доводов жалобы апеллянт указывает, что суд первой инстанции не мотивировал, по каким причинам отклонил в качестве доказательств оказания медицинской помощи ненадлежащего качества соответствующие заключения экспертиз. Также отмечает, что суд применил Приказ ФФОМС N 230 от 10.10.2012, который на момент проведения МЭЭ и ЭКМП утратил силу.

Апелляционная жалоба на решение Арбитражного суда Приморского края по настоящему делу, принятое в порядке упрощенного производства, проверена судом апелляционной инстанции без вызова сторон в порядке главы 34 АПК РФ с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 АПК РФ, о порядке рассмотрения апелляционных жалоб на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, а также с учетом изменений, внесенных Федеральным законом от 02.03.2016 N 45-ФЗ "О внесении изменений в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации и Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации" и Федеральным законом от 02.03.2016 N 47-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации.

Исследовав и оценив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и отзыва на неё, проверив в порядке статей 266 - 271 АПК РФ правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения судебного акта в силу следующих обстоятельств.

Как следует из материалов дела, 01.02.2013 между ООО СМО "Восточно-страховой альянс" (страховая медицинская организация) и учреждением (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 3 (далее - спорный договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

На основании данной обязанности, предусмотренной спорным договором, истцом проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), по результатам которых выявлены дефекты с кодом 4.6.1, что оформлено соответствующими актами.

Своими решениями на основании вышеуказанных актов МЭЭ и ЭКМП истец начислил ответчику штрафы на общую сумму 352 050 рублей 16 копеек.

Претензией от 29.09.2021 N 573 истец обратился к ответчику с требованием об уплате спорного штрафа, которая была оставлена последним без удовлетворения.

В связи с неисполнением ответчиком указанного в претензиях требования истец обратился в Арбитражный суд Приморского края с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции верно исходил из следующего.

Возникшие между сторонами правоотношения были правильно квалифицированы судом первой инстанции как обязательственные отношения, возникшие из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которые подлежат регулированию нормами Закона об ОМС, а также в субсидиарном порядке нормами главы 48 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ).

На основании части 2 статьи 39 Закона об ОМС по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (часть 8 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об ОМС медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона об ОМС экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Порядок проведения контроля на момент совершения спорных МЭЭ и ЭКМП был установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ N 36).

На основании пункта 85 Приказа N 36 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 87 Приказа N 36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) осуществляется на основании решения страховой медицинской организации/территориального фонда (пункт 88 Приказа N 36).

Таким образом, по смыслу приведенных норм права, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Однако в ходе проведенных плановых медико-экономических экспертиз истцом были выявлены нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу N 36 присвоен код дефекта 4.6.1 (некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы), то есть нарушения, касающиеся оформления медицинской документации в медицинской организации.

Апелляционный суд отмечает, что к нарушениям с кодом дефекта 4.6.1 согласно Приложению N 8 к Приказу N 36 применяется только такая мера ответственности как неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Довод апеллянта, что выявленные по результатам экспертиз нарушения связаны именно с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, подлежит отклонению как противоречащий выводам соответствующих актов экспертиз.

Правовой вывод о том, что нарушения по кодам дефекту 4.6.1 не связаны с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи, поэтому влекут ответственность только в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касаются ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности, был изложен Арбитражным судом Дальневосточного округа в Постановлении от 08.06.2020 N Ф03-395/2020 по делу N А73-6551/2019.

Каких-либо иных доказательств, подтверждающих факт неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам ответчиком, истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ представлено не было.

Кроме того, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 N 305-ЭС17-19920 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке части 2 статьи 41 Закона об ОМС применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Однако в настоящем случае сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации не является доказательством нарушения ответчиком сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам. Также страховщиком не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на права застрахованных лиц, а также каким образом, взыскание штрафов приведет к восстановлению прав застрахованных лиц.

Следовательно, в настоящем случае оснований для начисления санкций в виде штрафа, предусмотренного пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС, у суда апелляционной инстанции не имеется, в связи с чем исковые требования удовлетворению не подлежат.

Апелляционная коллегия соглашается с доводом апеллянта о том, что суд применил Приказ ФФОМС N 230 от 10.10.2012, который на момент проведения МЭЭ и ЭКМП утратил силу, что, однако, не привело к принятию незаконного судебного акта по основаниям, изложенным выше.

Таким образом, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьей 71 АПК РФ на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, апелляционной инстанцией не установлено.

Следовательно, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены или изменения обжалуемого судебного акта не имеется.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной жалобе относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 266-271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 20.01.2022 по делу N А51-20188/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Судья

Д.А. Глебов