Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 31 марта 2022 г. N 08АП-1485/22 по делу N А81-2448/2021

город Омск

31 марта 2022 г.

Дело N А81-2448/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 24 марта 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 31 марта 2022 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Веревкина А.В.,

судей Бодунковой С.А., Еникеевой Л.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Каревой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-1485/2022) общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Прозрение-Север" на решение от 20.12.2021 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа по делу N А81-2448/2021 (судья Антонова Е.В.), по иску общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Прозрение-Север" к акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" о взыскании денежных средств, при участии в деле в качестве третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа (ОГРН 1028900510297),

при участии в судебном заседании посредством веб-конференции с использованием информационной системы "Картотека арбитражных дел":

представителя общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Прозрение-Север" Слюсарь Екатерины Николаевны по доверенности от 01.03.2022 сроком действия 3 года,

представителя акционерного обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" Медведевой Елены Николаевны по доверенности от 28.01.2022 N 24 сроком действия 31.12.2022,

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа Ларионова Алексея Сайнулловича по доверенности от 01.01.2022 N 4 сроком действия до 31.12.2022,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Прозрение-Север" (далее - ООО ЦМХ "Прозрение-Север", истец) обратилось в Арбитражный суд Ямало-Ненецкого автономного округа с иском к акционерному обществу "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (далее - АО "ГМСК "Заполярье", ответчик) о взыскании 5 049 441 руб. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) N 45 от 01.01.2020.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - ТФОМС ЯНАО).

Решением от 20.12.2021 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа по делу N А81-2448/2021 исковые требования удовлетворены частично, с АО "ГМСК "Заполярье" в пользу ООО ЦМХ "Прозрение-Север" взыскана задолженность за оказанную в 2020 году медицинскую помощь в размере 17 469 руб. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Не соглашаясь с принятым судебным актом, истец в жалобе просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В обоснование жалобы ее податель указывает, что требования, заявленные к зачету, имеют разную правовую природу, основания их возникновения изначально разные. Кроме того, требование об оплате 17 случаев лечения в дневном стационаре по направлениям ООО ЦМХ "Прозрение-Север" на сумму 1 920 324 руб. является спорным, оно не может идти в зачет требований, так как требования, предъявляемые к взаимозачету должны быть бесспорными. Приоритетом в договорных отношениях между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями является не соблюдение согласованных объемов помощи как таковое и финансовые интересы страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, а также бюджетного регулирования. Более значимы права пациента и публичный интерес охраны здоровья граждан в Российской Федерации, являющейся социальным государством. Застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

В письменных отзывах ответчик и ТФОМС ЯНАО просят оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель истца поддержал требования апелляционной жалобы, представители ответчика и ТФОМС ЯНАО высказались согласно отзывам на апелляционную жалобу.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, отзывы на нее, заслушав представителей сторон и третьего лица, проверив законность и обоснованность обжалуемого судебного акта, суд апелляционной инстанции считает его подлежащим изменению.

Как следует из материалов дела, ООО ЦМХ "Прозрение-Север" (медицинская организация) и АО "ГМСК "Заполярье" (страховая медицинская организация) 01.01.2020 заключен договор N 45, по условиям которого медицинская организация обязалась в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать её. Медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами. Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, определённых Тарифным соглашением в системе ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа, в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС ЯНАО путём перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов до 10 числа каждого месяца включительно.

Тарифы на оплату медицинской помощи в 2020 году устанавливались Тарифным соглашением от 24.12.2019 в системе ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа с учётом изменений.

Между сторонами возник спор об оплате медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных заданиями объёмов медицинской помощи при обращении застрахованных лиц за медицинской помощью за декабрь 2020 года (13 случаев), с учётом предусмотренных сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, а так же об оплате медицинской помощи без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином за июль (12 случаев), октябрь 2020 года (11 случаев).

Как указывает истец, ответчик по результатам медико-экономического контроля отказал в оплате медицинских услуг в общей сумме 5 049 441 руб., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС за декабрь 2020 года (13 случаев) и без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином за июль (12 случаев), октябрь 2020 года (11 случаев).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО ЦМХ "Прозрение-Север" в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворение исковых требований частично явилось поводом для подачи истцом апелляционной жалобы, при рассмотрении которой суд апелляционной инстанции учел следующее.

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в качестве оснований возникновения гражданских прав и обязанностей указаны основания, предусмотренные законом и иными правовыми актами, а также действия граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии со статьей 307 ГК РФ обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в ГК РФ.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

В силу положений статьи 6 Закона N 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе: утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС (пункт 1 части 1 статьи 6 Закона N 326-ФЗ); финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с частью 11 статьи 5 настоящего Федерального закона (пункт 6 части 1 статьи 6 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ).

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 121 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно пункту 139 Правил N 108н оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обязательной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Частями 1, 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Статьей 41 Закона N 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего закона.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Ямало-Ненецкого автономного округа N 1 от 28.01.2021 по результатам 2020 года были скорректированы объемы оказания медицинской помощи медицинским организациям. ООО ЦМХ "Прозрение-Север" выделены дополнительные объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год.

Поскольку медицинская помощь в сумме 1 937 793 руб. (13 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара в декабре 2020 года сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС) не входит в территориальную программу ОМС, суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении исковых требований в указанной части.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС (часть 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ).

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи (пункт 2 части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ).

В части 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача (части 3, 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

В силу статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10 Положения N 543н).

В пункте 21 Положения N 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 20.01.2022 по делу N А02-1879/2020.

В соответствии со статьями 11 и 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (статья 3 Закона N 326-ФЗ).

Исследовав и оценив представленные сторонами доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, установив факт оказания истцом гражданам, застрахованным по ОМС первичной (амбулаторно-поликлинической) специализированной медико-санитарной помощи, выдачи направления на госпитализацию и оказания специализированной медицинской помощи, принимая во внимание, что ООО ЦМХ "Прозрение-Север" входит в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, апелляционный суд считает, что основания для отказа в удовлетворении исковых требований о взыскании 3 111 648 руб. долга по договору N 45 от 01.01.2020 за 23 случая оказания медицинской помощи в июле, октябре 2020 года в условиях дневного стационара по направлениям, выданным истцом, в пределах распределенного объема медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, у суда первой инстанции отсутствовали.

Обстоятельства удовлетворения исковых требований в части взыскания 17 469 руб. долга по договору N 45 от 01.01.2020 предметом апелляционного обжалования не являются. Каких-либо обоснованных доводов и возражений в данной части апелляционная жалоба и отзывы на нее не содержат, поэтому выводы суда в силу части 5 статьи 268 АПК РФ не подлежат переоценке апелляционным судом (пункт 27 постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30.06.2020 N 12 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде апелляционной инстанции").

В соответствии с частью 2 статьи 269 АПК РФ по результатам рассмотрения апелляционной жалобы арбитражный суд апелляционной инстанции вправе изменить решение суда первой инстанции полностью или в части.

Неправильное применение норм материального права (часть 4 статьи 270 АПК РФ), является основанием для изменения судебного акта арбитражного суда первой инстанции.

Решение суда от 20.12.2021 по делу N А81-2448/2021 подлежит изменению, жалоба ООО ЦМХ "Прозрение-Север" - частичному удовлетворению.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в связи с рассмотрением апелляционной жалобы, распределяются по правилам, установленным настоящей статьей (часть 5 статьи 110 АПК РФ), то есть в соответствии с пропорцией удовлетворенных требований иска, установленных по результатам рассмотрения жалобы.

В связи с удовлетворением исковых требований частично в сумме 3 129 117 руб. (3 111 648 руб. + 17 469 руб. или 61,97% от заявленных требований), подлежат возмещению ООО ЦМХ "Прозрение-Север" за счет АО "ГМСК "Заполярье" пропорционально размеру удовлетворенных требований расходы по оплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе в размере 31 757 руб.

Руководствуясь пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 20.12.2021 Арбитражного суда Ямало-Ненецкого автономного округа по делу N А81-2448/2021 изменить, изложить резолютивную часть решения в следующей редакции.

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества "Государственная медицинская страховая компания "Заполярье" (ОГРН 1028900507657; ИНН 8901002054) в пользу общества с ограниченной ответственностью Центр микрохирургии глаза "Прозрение-Север" (ОГРН 1188901001783; ИНН 8905064703) 3 129 117 руб. долга, а также, 31 757 руб. судебных расходов по оплате государственной пошлины по иску и апелляционной жалобе.

В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

Председательствующий

А. В. Веревкин

Судьи

С. А. Бодункова Л. И. Еникеева