Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 28 марта 2022 г. N 01АП-7745/21 по делу N А79-6065/2021

г. Владимир

28 марта 2022 г.

Дело N А79-6065/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 23.03.2022.

Полный текст постановления изготовлен 28.03.2022.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Фединской Е.Н., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Прохоровой Ю.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционные жалобы акционерного общества "Страховая компания "Чувашия-Мед" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики на решение Арбитражного суда Чувашской Республики - Чувашии от 16.09.2021 по делу N А79-6065/2021, принятое в порядке упрощенного производства

по иску общества с ограниченной ответственностью "Медикар" (ИНН 2130205387, ОГРН 1182130011140) к акционерному обществу "Страховая компания "Чувашия-Мед" (ИНН 2130031324, ОГРН 1072130019378) с участием третьего лица,- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (ИНН 2127009985, ОГРН 1022100970033),

о взыскании 38 969 руб. 56 коп. задолженности, пеней,

в отсутствие представителей сторон;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медикар" (далее - ООО "Медикар") обратилось в арбитражный суд с иском к акционерному обществу "Страховая компания "Чувашия-Мед" (далее - Компания, АО "СК "Чувашия-Мед") о взыскании 36 487 руб. 21 коп. долга и 2482 руб. 35 коп. пеней за период с 23.04.2020 по 08.07.2021 и далее по день фактической уплаты суммы долга.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по оплате медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2020 N 06-13/66.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее - ТФОМС Чувашской Республики, Фонд).

Решением от 16.09.2021 Арбитражный суд Чувашской Республики-Чувашии удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО "СК "Чувашия-Мед" и Фонд обратились в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность принятого судебного акта, АО "СК "Чувашия-Мед" и Фонд ссылаются на то, что Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Российской Федерации, договор о финансовом обеспечении ОМС и договор на оказание и оплату медицинской помощи не предусматривают производство оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи; оказанная истцом медицинская помощь не является экстренной и может быть перенесена на более поздние периоды, доказательства того, что ООО "Медикар" медицинская помощь оказана в экстренном порядке, в материалы дела не представлены. Фонд обращает внимание, что заявитель не имел прикрепленных застрахованных лиц, в связи с чем не имел права оказывать пациентам первичную медико-санитарную помощь за счет средств ОМС.

Подробно доводы заявителей изложены в апелляционных жалобах.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Законность и обоснованность принятого по делу определения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между АО "СК "Чувашия-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "Медикар" (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2020 N 06-13/66, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 23 числа каждого месяца включительно.

Организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора).

В пункте 5.2 договора определено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

Организация обязуется представить страховой медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения договора сведения, подтверждающие право организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для организации, и другие документы, необходимые для выполнения договора (пункт 5.15 договора).

По данным истца, в марте 2020 года в ООО "Медикар" обратилось 4 человека для оказания медицинской помощи в рамках гарантий, предусмотренных обязательным медицинским страхованием, которым была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 36 487 руб. 21 коп.

02.04.2020 ООО "Медикар" представило АО "СК "Чувашия-Мед" реестры пролеченных больных за март 2020 года.

Актом медико-экономического контроля от 07.04.2020 N 04171 (л.д. 14) ответчик отказал истцу в оплате 36 487 руб. 21 коп. по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Претензией от 30.04.2021 N 9 истец направил в адрес ответчика требование об оплате задолженности за оказанные услуги за март 2020 года по договору от 01.01.2020 N 06-13/66.

Неисполнение ответчиком требования, изложенного в претензии, послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции руководствовался статьями 307, 309, 310, 408, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, положениями Закона N 326-ФЗ, Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н.

Оценив представленные в дело доказательства, суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в спорный период, исходя при этом из того, что оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере, при этом фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре объема не освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, отметив, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и возражения на них, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда первой инстанции подлежит отмене, исходя из следующего.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1, 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается и лицами, участвующими в деле, не оспаривается факт оказания Обществом медицинских услуг гражданам в период с ноября по декабрь 2020 года с превышением объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 384 001 руб. 05 коп.

Удовлетворяя заявленное истцом требование, суд первой инстанции исходил из того, что оказанные Обществом услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Вместе с тем судом первой инстанции не учтено следующее.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

В пункте 2.17 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (далее - Комиссия) для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены санкции: в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил N 108н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок), предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5, за которые пунктом 148 Правил N 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

При этом пунктом 122 Правил N 108н на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 N АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 N АПЛ19-477, пункт 122 Правил N 108н признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Аналогичная правовая позиция выражена в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 11.01.2021 N 308-ЭС21-5947, постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 09.03.2022 N А11-11780/2020.

Из материалов дела усматривается, что Общество согласилось с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области не обжаловало, правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации не воспользовалось. Доказательств обратного в деле не имеется.

При этом со стороны Компании обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 06-13/66 от 01.01.2020 выполнены надлежащим образом; оказанная Обществом медицинская помощь в пределах объемов, выделенных для него, оплачена, что лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Принимая во внимание вышеизложенное, правовые основания для истребования Обществом у Компании спорной суммы, составляющей стоимость услуг, оказанных в марте 2020 года сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, отсутствовали.

При таких обстоятельствах у суда первой инстанции не имелось оснований для удовлетворения исковых требований.

На основании пункта 2 статьи 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд апелляционной инстанции по результатам рассмотрения апелляционной жалобы вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции в части или полностью и принять по делу новый судебный акт.

Таким образом, апелляционные жалобы акционерного общества "Страховая компания "Чувашия-Мед" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики подлежат удовлетворению, а решение Арбитражного суда Нижегородской области от 16.09.2021 по делу N А79-6065/2021 подлежит отмене на основании пункта 4 части 1, части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, как принятое при неправильном применении норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта по части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при рассмотрении жалобы не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269, 270, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Чувашской Республики - Чувашии от 16.09.2021 по делу N А79-6065/2021 отменить, апелляционные жалобы акционерного общества "Страховая компания "Чувашия-Мед" и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики - удовлетворить.

В удовлетворении исковых требований отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Медикар" в пользу акционерного общества "Страховая компания "Чувашия-Мед (ОГРН 1072130019378) государственную пошлину в сумме 3000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия в порядке части 4 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья

Е.Н. Фединская