Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 5 апреля 2022 г. N 09АП-13508/22 по делу N А40-161375/2021

г. Москва

05 апреля 2022 г.

Дело N А40-161375/21

Резолютивная часть постановления объявлена 29 марта 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 05 апреля 2022 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: Елоева А.М.,

судей: Мезриной Е.А., Расторгуева Е.Б.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Ногеровой М.Б.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу ООО "ДМК" на решение Арбитражного суда г.Москвы от 17.01.2022 по делу N А40-161375/21

по иску ООО "ДМК" (ОГРН 1124910014536)

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области,

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании от истца: Жуков А.В. по доверенности от 30.12.2021, от ответчика: Табуева Н.Н. по доверенности от 18.01.2021, от третьего лица: Токунова Н.В. по доверенности от 18.06.2021,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ДМК" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании суммы задолженности в размере 3 079 948 руб., пени в размере 222 961,01 руб., неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки, предусмотренную п. 7.1 договора с 29.07.2021 по день фактического исполнения решения суда.

Решением суда от 17.01.2022 в иске отказано.

Истец не согласился с решением суда и подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда отменить, указывая на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, ссылаясь на доказанность факта получения пациентами лекарственной терапии, неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинской помощи.

Проверив законность и обоснованность обжалуемого решения в соответствии со ст.ст. 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения судебного акта.

Как следует из материалов дела, между ООО "ДМК" (медицинская организация) и ООО "ВТБ "Медицинское страхование" (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N Э299919/51, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.ст.779,781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

26.03.2020 ООО ВТБ МС было реорганизовано в форме присоединения в АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

Пунктом 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 20 числа месяца, каждого месяца включительно.

Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора).

В обоснование исковых требований, а также доводов жалобы истец ссылается на оказание услуги гемодиализа с 01.01.2020 по 31.12.2020 на сумму 7 576 258 руб. и наличие на стороне ответчика задолженности в сумме 3 079 948 руб.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору Истцом в адрес Ответчика представлен реестр счетов оказанной медицинской помощи (услуг) за период январь - декабрь 2020 г. на общую сумму 7 576 258 руб.

По утверждению истца, полностью неоплаченными остались медицинские услуги, оказанные в период с 01.01.2019 по 31.08.2019, в феврале 2020 года, а медицинские услуги, оказанные в январе 2020 года и в период с 01.04.2020 по 31.12.2020, оплачены частично.

В силу положений ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 вышеназванного Закона, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Феодального закона; обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По результатам МЭК ответчиком не приняты к оплате медицинские услуги на спорную сумму в связи с предъявлением к оплате случае оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программ ОМС (код дефектов 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе, за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).

Как верно установлено судом первой инстанции, в данном случае медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации и в иске ООО "ДМК" должно быть отказано.

Доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, не могут быть приняты во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к договору.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи, Истец должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Учитывая изложенное, перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации.

Вместе с тем, доказательств того, что ООО "ДМК" медицинская помощь оказана в экстренном порядке, Истцом в материалы дела не представлены.

В пределах объемов, выделенных для медицинской организации Истца, оплата оказанной медицинской помощи произведена СМО в полном объеме, то есть со стороны Ответчика договорные обязательства выполнены полностью и надлежащим образом.

При таких обстоятельствах выводы суда первой инстанции об отказе в удовлетворении исковых требований правомерны.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 17.01.2022 по делу N А40-161375/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

А.М. Елоев

Судьи

Е.А. Мезрина Е.Б. Расторгуев