Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19 апреля 2022 г. N 17АП-2563/22 по делу N А60-48517/2021

г. Пермь

19 апреля 2022 г.

Дело N А60-48517/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 14 апреля 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 19 апреля 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Васильевой Е.В.,

судей Борзенковой И.В., Шаламовой Ю.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Бронниковой О.М.

при участии:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области - Курченко О.Э., паспорт, доверенность от 09.03.2021, диплом; Баландина Е.А., паспорт, доверенность от 12.04.2022;

иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу заявителя государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Карпинская центральная городская больница"

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 24 января 2022 года по делу N А60-48517/2021

по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Карпинская центральная городская больница" (ИНН 6614001977, ОГРН 1026601102880)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН 1026602332052)

третье лицо - акционерное общество страховая медицинская компания "Астрамед-МС"

о признании недействительным решения от 07.06.2021 о подтверждении дефекта при оказании медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области "Карпинская центральная городская больница" (далее - заявитель, больница, ГАУЗ СО "Карпинская ЦГБ") обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - фонд, ТФОМС Свердловской области) об оспаривании решения от 07.06.2021 N 42-01-01/4098-К048, которым подтвержден дефект 3.2.3 при оказании больницей медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 24 января 2022 года в удовлетворении заявления отказано.

Не согласившись с решением суда, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы ссылается, что обжалуемое решение принято и подписано от имени ТФОМС заместителем директора по медико-экспертной работе территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Д.А. Третьяковым, который не имеет полномочий действовать от имени фонда. Поскольку решение подписано неуполномоченным лицом, оно является незаконным. Суд не полностью выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела в части выполнения заявителем стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите, утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1505н, а именно: в материалы дела представлен оригинал медицинской карты N 2060 стационарного больного, где содержатся доказательства осмотра пациента Овсянникова С.Б. врачом-инфекционистом Зайнетдиновой Э.Р. и врачом-терапевтом, которые в соответствии с вышеуказанным стандартом также могут провести осмотр наравне с врачом-отоларингологом, при этом частота предоставления у врача-терапевта совпадает с частотой предоставления врача-отоларинголога, т.е. заявитель выполнил условия предоставления медицинской услуги, указанной в стандарте, однако суд не дал этому оценку и не принял во внимание пояснения заявителя. Суд также не дал правовую оценку письменным доказательствам того, что в медицинской карте N 2060 стационарного больного присутствуют доказательства взятия посева из зева на чувствительность к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. Указанные страховой компанией и фондом дефекты оказанной медицинской помощи не обоснованы ссылками на действующие нормативно-правовые акты (конкретные нормы права), также не принято во внимание отсутствие (либо, напротив, наличие) стандартов, рекомендаций или клинической практики, на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи в деятельности учреждения.

Фонд с доводами апелляционной жалобы не согласен по мотивам, изложенным в письменном отзыве, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель фонда на доводах отзыва настаивал; просил приобщить к материалам дела копию приказа от 15.07.2019 N 218/1-к о внесении изменений в должностные инструкции.

В опровержение доводов отзыва заявитель представил также возражения.

Копия приказа, представленная фондом в обоснование возражений на доводы апелляционной жалобы, приобщена к делу на основании второго абзаца части 2 статьи 268 АПК РФ.

Заявитель, третье лицо, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного разбирательства, в суд апелляционной инстанции своих представителей не направили, что в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела. От заявителя поступило заявление о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьи 266, 268 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, 10.03.2021 в адрес фонда поступило обращение Овсянникова С.Б., содержащее жалобу на качество оказания медицинской помощи в Карпинской ЦГБ. На основании жалобы застрахованного лица, а также в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", главой V Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, экспертом качества медицинской помощи Меньшиковой В.А. проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

На основании анализа медицинской документации, представленной для экспертизы, эксперт пришел к заключению о допущенных нарушениях на этапе стационарного лечения в ГАУЗ СО "Карпинская ЦГБ", установив код дефекта 3.2.3. По итогам проведенной ЭКМП составлен акт N 0190311006098/0170311009941 от 27.04.2021 (л.д.108-111).

Заявитель с данным актом не согласился, счел применение кода 3.2.3 необоснованным и направил в адрес фонда претензию.

Фондом в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" организована повторная экспертиза качества медицинской помощи, к проведению которой привлечена эксперт качества медицинской помощи Шильникова Л.Г.

По результатам повторной экспертизы установленный код дефекта 3.2.3 подтвержден (акт N 0170311009941/47 от 03.06.2021, л.д.46).

07.06.2021 вынесено решение ТФОМС, из которого следует, что реэкспертиза ТФОМС подтверждает код дефекта 3.2.3 (дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованною лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке), а именно: не полный объем обследования, отсутствие посева из зева на чувствительность к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, отсутствие консультации врача отоларинголога привело к нерациональной антибиотикотерапии, прогрессированию заболевания, потребовавшее перевод пациента в другое лечебное учреждение.

Полагая, что указанное решение вынесено неправомерно, больница обратилась с заявлением в арбитражный суд.

Суд первой инстанции оснований для признания незаконным решения ТФОМС не установил.

Изучив материалы дела, оценив доводы, изложенные в апелляционной жалобе и отзыве на нее, суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что решение суда отмене не подлежит.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

Таким образом, для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 той же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Статья 42 Закона N 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

До 24.05.2021 включительно действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

Пунктом 35 Порядка N 231н установлено, что внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) в том числе в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка N 231н).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона об ОМС оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка N 231н).

Аналогичные положения были предусмотрены пунктами 93-95 Порядка N 36.

В приложении 8 к Порядку N 36 содержится перечень нарушений при оказании медицинской помощи, к которым относятся нарушение, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (раздел 3 код 3.2.3).

Применительно к Порядку N 231н данному нарушению соответствуют код дефекта 3.2.2.

Как установлено судом из материалов дела, 10.03.2021 в адрес фонда поступило обращение Овсянникова С.Б., содержащее жалобу на качество оказания медицинской помощи больницей, на основании которого экспертом Меньшиковой В.А. проведена ЭКМП. При изучении представленных документов выяснены следующие обстоятельства дела: за период с 15.12.2020 по 16.12.2020 ввиду плохого самочувствия и неснижаемой высокой температуры пациентом 4 раза вызывались бригады скорой помощи, 16.12.2020 проведено КТ ОГК, в этот же день госпитализирован в ГАУЗ СО "Карпинская ЦГБ" с диагнозом острая лакунарная ангина, лимфоаденопатия шеи, болезнь Жильбера в стадии обострения, назначенное лечение не привело к улучшению. 19.12.2020 ввиду сохраняющейся гипертермии до - 39С антибактериальная терапия пересмотрена, по рекомендации инфекциониста добавлен ацикловир, в связи с болями в животе, диареей назначена симптоматическая терапия. Ухудшение состояния пациента явилось основанием для его перевода 20.12.2020 в ГАУЗ СО "Краснотурьинская ГБ", в которой после ряда проведенных обследований (УЗИ сердца, КТ брюшной полости, УЗИ вен нижних конечностей, рентгенографии придаточных пазух носа, консультаций лор-врача, офтальмолога, проведенных повторных микробиологических исследований крови, исследований маркеров сепсиса) решением консилиума врачей установлен диагноз: "криптогенный сепсис: бак.эндокардит, миокардит, нефрит, спленомегалия, гепатит, энтерит, асцит, тромбоэмболитический синдром (инфаркт селезенки)". Назначенная терапия привела к клинико-лабораторному выздоровлению, выписан 08.01.2021.

На основании анализа медицинской документации, представленной для экспертизы, врач эксперт пришел к заключению о допущенных нарушениях на этапе стационарного лечения в ГАУЗ СО "Карпинская ЦГБ", установил код дефекта 3.2.3 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, установленных законодательством Российской Федерации случаях Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, Приложение N 17 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области от 28 декабря 2019 года).

Экспертом качества медицинской помощи Шильниковой Л.Г. проведена реэкспертиза качества медицинской помощи. При проведении реэкспертизы установлены неполный объем обследования, отсутствие посева из зева на чувствительность к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (согласно стандарта специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите, утв. Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1505н, выполняется в 100% случаев), отсутствие консультации врача-отоларинголога (согласно стандарту выполняется в 50% случаев должен был быть выполнен в данном случае в связи с тяжестью протекания заболевания, неснижаемой высокой температурой в течение 7 дней, отягощенным анамнезом), что привело к нерациональной антибиотикотерапии, прогрессированию заболевания, потребовавшее перевод пациента в другое лечебное учреждение. По результатам проведения повторной экспертизы установленный код дефекта 3.2.3 подтвержден (акт N 0170311009941/47 от 03.06.2021).

Меньшикова В.А. и Шильникова Л.Г. включены в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (https://oms66.ru/uchastnikam-sistemy-oms/ekspertiza/reestr-ekspertov-meditsinskoy-pomoshchi/), в связи с чем правомерно, в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, проводили вышеуказанные экспертизы. Оснований сомневаться в их квалификации у суда не имеется, заявителем соответствующих доводов не приведено.

В предоставленной суду медицинской карте, вопреки доводам жалобы, отсутствуют доказательства взятия посева из зева на чувствительность к антибиотикам. Анализы на проверку дифтерии и грибов рода кандида к измерению чувствительности к антибиотикам отношения не имеют.

Судом принято во внимание, что выполнение бактериологического исследования слизи с миндалин и задней стенки глотки с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам или экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A является одним из 4 параметров оценки качества оказанной медицинской помощи в соответствии с пунктом 3.10.2 Критериев оценки качества специализированной медицинской помощи детям при остром тонзиллите, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н.

Доводы заявителя о том, что осмотр пациента врачом-инфекционистом и врачом-терапевтом может заменить осмотр врача-отоларинголога, отклоняются, как не основанные на каких-либо нормах или стандартах, а являются лишь собственным убеждением заявителя.

Судом апелляционной инстанции также рассмотрены и отклонены доводы заявителя о подписании оспариваемого решения неуполномоченным должностным лицом.

В соответствии с пунктами 2,6 главы 5 Постановления Правительства Свердловской области от 19.04.2011 N 431-ПП (ред. от 28.10.2021) "Об утверждении Положения, структуры, предельного лимита штатной численности и фонда по должностным окладам в месяц Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области" директор территориального фонда распределяет обязанности между своими заместителями; издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда.

Оспариваемое решение подписано заместителем директора по медикоэкспертной работе в соответствии с должностной инструкцией (приказ N 218/1к от 15.07.2019 о внесении изменений в должностные инструкции представлен в качестве возражений на доводы жалобы), то есть уполномоченным должностным лицом.

С учетом изложенного суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что судом первой инстанции принят законный и обоснованный судебный акт, правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, на основе полного и всестороннего исследования доказательств по делу.

Доводы апелляционной жалобы выводы суда не опровергают, по существу сводятся к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных судом обстоятельств, оснований для переоценки которых суд апелляционной инстанции не усматривает.

Нарушений норм материального и процессуального права, являющихся в силу статьи 270 АПК РФ основанием для отмены судебного акта, судом первой инстанции не допущено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены решения суда в данной части не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 24 января 2022 года по делу N А60-48517/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Е.В. Васильева

Судьи

И.В. Борзенкова Ю.В. Шаламова