Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 27 апреля 2022 г. N 11АП-5151/22 по делу N А55-31078/2021

г. Самара

27 апреля 2022 г.

Дело N А55-31078/2021

Резолютивная часть постановления объявлена: 20 апреля 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено: 27 апреля 2022 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Драгоценновой И.С.,

судей Сергеевой Н.В., Поповой Е.Г.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Сурайкиной А.В.,

с участием:

от общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" - представитель Чернявская И.Н.(доверенность от 01.12.2021),

от Акционерного общества "СК "АСКОМЕД" - представитель Прокофьев М.Ю.(доверенность от 28.12.2021),

от ТФОМС Самарской области - представитель Лапина А.В.(доверенность от 10.01.2022),

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда, в зале N 3, дело по апелляционной жалобе общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА"

на решение Арбитражного суда Самарской области от 17 февраля 2022 года по делу N А55-31078/2021 (судья Балькина Л.С.),

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА",

к Акционерному обществу "СК "АСКОМЕД",

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, ТФОМС Самарской области,

о взыскании 4012124 руб. 31 коп.,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением к Акционерному обществу "СК "АСКОМЕД" (далее - ответчик), привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, ТФОМС Самарской области (далее - третье лицо), о взыскании 4012124 руб. 31 коп.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 17 февраля 2022 года в удовлетворении заявленных исковых требований отказано. Обществу с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" из федерального бюджета возвращена госпошлина в сумме 6176 руб., перечисленная по платежным поручением N 15765 от 21.09.2021.

Не согласившись с выводами суда, общество с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" подало апелляционную жалобу, в которой просит решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт о взыскании с ответчика в пользу истца суммы задолженности по оплате оказанных услуг в размере 4 012 134,31 руб., а также расходов по оплате госпошлины в размере 49 237 руб.

В обоснование доводов жалобы ссылается на неполное исследование судом обстоятельств дела, неправильное применение норм материального права.

В жалобе указывает на то, что истец обязан безусловно оказывать медицинскую помощь в рамках имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности. Гарантом соблюдения прав пациентов на выбор медицинской организации (то есть правом получить первичную специализированную медицинскую помощь там, где желает пациент согласно порядкам оказания медицинской помощи), получение качественной медицинской помощи в полном объеме в соответствии с порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, является именно ответчик.

Податель жалобы указал также на то, что независимо от того, что объем оказания диализной помощи можно спланировать, отнести ее к плановой невозможно, поскольку по своей сути она является жизненно важной, то есть экстренной, при пропуске нескольких процедур потребуется проведение диализа в экстренной форме с увеличением финансовых затрат, перенесение выполнения процедур на следующий месяц или квартал на практике нереально.

Заявитель жалобы полагает, что ответчиком неправомерно отказано в оплате оказанной медицинской помощи по основаниям, предусмотренным Правилами ОМС.

Акционерное общество "СК "АСКОМЕД" апелляционную жалобу отклонило по мотивам, изложенным в отзыве на нее. Как указано ответчиком, согласно протоколам Комиссии по разработке территориальной программы ОМС N 7-2020 от 28.05.2020 г. и N 14-2020 от 19.11.2020 г. комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 г. для ООО "Фрезениус Нефрокеа".

Истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором.

ТФОМС Самарской области апелляционную жалобу отклонило по мотивам, изложенным в отзыве на нее, ссылаясь на то, что договор, заключенный истцом и ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в рамках имеющихся объективных возможностей были увеличены для ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" объемы медицинской помощи и финансирования на 2019 год.

Однако, ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором.

ТФОМС Самарской области полагает, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного Договора не подлежит.

Оказываемая истцом медицинская услуга, носит плановый характер, доказательств того, что истцом медицинская услуга оказывалась в экстренном порядке, безотлагательно, в материалы дела не представлено.

Представитель общества с ограниченной ответственностью "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" в судебном заседании поддержал доводы своей апелляционной жалобы.

Представитель Акционерного общества "СК "АСКОМЕД" в судебном заседании с доводами жалобы не согласился по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу. Просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Представитель ТФОМС Самарской области в судебном заседании с доводами жалобы не согласился по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу. Просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Апелляционная жалоба на судебный акт арбитражного суда Самарской области рассмотрена в порядке, установленном ст.ст.266-268 АПК РФ.

Исследовав доказательства по делу с учетом доводов апелляционной жалобы, отзывов, выступлений представителей сторон, суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Материалами дела подтверждаются следующие фактические обстоятельства.

01.01.2016 сторонами заключен договор N 01/630263, в соответствии с которым истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п.1 договора).

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2. договора) и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п.5.1. договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1. договора).

В соответствии с п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией в ТФОМС счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяца включительно.

За сентябрь 2019 г. истцом было выполнено 811 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией и 100 процедур гемодиализа, а также КСГ - 47 (лекарственная терапия у больных, получающих диализ) - 70 случаев.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом при проведении заместительной почечной терапии методом гемодиализа и гемодиафильтрации в условиях дневного стационара, установлены в приложении N 1 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2019 г. от 29.12.2018 (далее - "Тарифное соглашение") (извлечение прилагается).

В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за сентябрь 2019 г. составила 5 646 896,96 руб.

В обоснование оказания медицинских услуг в сентябре 2019 г. истец сослался на счет N 9 от 01.10.2019 и реестр счета.

Истец указал также на то, что ответчик, в соответствии с заключенным договором и Законом об ОМС провел медико-экономический контроль (установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи) случаев оказания помощи.

Результаты медико-экономического контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС (ч. 9 ст. 40 Закона об ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона об ОМС и условиями договора.

Истец указал также на то, что, в нарушение Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, акты МЭК N 20030/191002(3) от 03.10.2019 и 08.10.2019 не содержат достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой. При этом ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в полном объеме.

В последующем, истец не согласился с выводами актов МЭК, в связи с чем направил ответчику протоколы разногласий от 07.11.2018.

Между тем, услуги, оказанные истцом в сентябре 2019 г., были приняты ответчиком к оплате в размере 3 467 762,69 руб., в связи с чем, как считает истец, задолженность ответчика за указанный период составила 2 179 134,27 руб.

Обращаясь с настоящим иском, истец указал, что за октябрь 2019 г. им было выполнено 824 процедуры гемодиализа с гемодиафильтрацией и 144 процедуры гемодиализа, а также КСГ - 47 (лекарственная терапия у больных, получающих диализ) -63 случая. В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за октябрь 2019 г. составила 5 984 873,97 руб., что подтверждается счетом N 10 от 01.11.2019 и реестром счета, выставленные ответчику.

Как указал истец, в нарушение порядка проведения контроля, акты МЭК N 20030/191002(106) от 06.11.2019 и 09.11.2019 не содержат достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой.

Поскольку истец не согласился с выводами актов МЭК, он направил ответчику протоколы разногласий от 13.11.2019 и 18.11.2019.

Услуги, оказанные истцом в октябре 2019 г., были приняты ответчиком к оплате в размере 4 856 324,24 руб., в связи с чем истец считает, что задолженность ответчика за данный период составила 1 128 549,73 руб.

Истец также указал на то, что за ноябрь 2019 г. истцом было выполнено 846 процедур гемодиализа с гемодиафильтрацией и 102 процедуры гемодиализа, а также КСГ - 47 (лекарственная терапия у больных, получающих диализ) - 60 случаев. В соответствии с положениями Тарифного соглашения, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за ноябрь 2019 г. составила 5 879 500,96 руб., в подтверждение чего представлен счет N 11 от 02.12.2019 и реестр счета.

Истец указал, что в нарушение порядка проведения контроля, акты МЭК N 20030 от 06.12.2019 и 08.12.2019 не содержат достоверной информации о предъявленной к оплате сумме, выявленных нарушениях, размере удержаний и коду дефекта с расшифровкой, в связи с чем истец направил ответчику протоколы разногласий от 25.12.2019.

Услуги, оказанные истцом в ноябре 2019 г., были оплачены ответчиком в размере 4 809 918,16 руб.

Из искового заявления следует, что задолженность ответчика за фактически оказанные услуги в ноябре 2019 г. составила 1 075 082,80 руб. Впоследствии платежным поручением N 2385 от 14.08.2020 ответчик перечислил денежные средства в размере 366 219,25 руб. в счет погашения задолженности за декабрь 2019 г.

Однако, фактически сумма в размере 364 386,05 руб. являлась переплатой за декабрь и была учтена как частичная оплата услуг за ноябрь 2019 г. Также, в ходе бухгалтерской корректировки дополнительно принята к учету сумма в размере 6 256,44 руб.

Таким образом, согласно расчету истца общая сумма задолженности ответчика составила 4 012 124,31 руб.

На основании вышеизложенного, истцом в адрес ответчика была направлена претензия исх. N 596/ОМС от 31.08.2021 с требованием об оплате долга. Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения с настоящим иском.

Судом первой инстанции в обжалуемом решении приведены мотивы и ссылки на нормативно-правовые акты, на основании которых в иске отказано.

Анализируя и оценивая представленные сторонами в материалы дела доказательства в совокупности, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Отношения сторон урегулированы положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н и условиями заключенного договора.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пп. 1 и 4 п. 1 ст. 16 Закон N 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Согласно пп. 1, 2, 3 п. 2 ст. 20 Закон N 326-ФЗ, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со ст. 37 Закон N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договоров:

- договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями;

- договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемого между медицинским организациями и страховыми медицинскими организациями.

Также пп. 1 п. 1 ст. 20 Закон N 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которой решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным законом порядке.

Ответчик в обоснование возражений сослался на то, что протоколами Комиссии по разработке территориальной программы ОМС N 7-2020 от 28.05.2020 и N 14-2020 от 19.11.2020 установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 г. для ООО "Фрезениус Нефрокеа". Общий объем медицинской помощи на 2019 год для ООО "Фрезениус Нефрокеа" в отношении лиц, застрахованных АО СК "Аскомед", составил 60 641 104 руб. При этом истец, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывал медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором. Ответчиком оплачена оказанная медицинская помощь в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи. Ответчик также указал на необоснованность ссылки истца на п. 139 Правил ОМС как на положение законодательства, предусматривающее обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи, поскольку положениями вышеуказанного пункта Правил ОМС напротив установлено, что оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный Комиссией, который этой же Комиссией может быть скорректирован в течение года с учетом указанных в п. 139 Правил ОМС критериев. Кроме того, оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции. Действующее законодательство Российской Федерации и договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи. Ответчик указал, что истец, действуя добросовестно, должен был оказывать медицинскую помощь в пределах согласованных объемов оказания медицинской помощи, а в случае превышения объемов заблаговременно информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС. При этом, материалы дела не свидетельствуют о том, что спорный диализ проводился пациентам при острой почечной недостаточности в экстренном порядке.

Третье лицо - ТФОМС Самарской области представило письменные объяснения, в которых указало на то, что Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в рамках имеющихся объективных возможностей были увеличены для ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" объемы медицинской помощи и финансирования на 2019 год. Однако, истец, зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором. В договоре, заключенном сторонами, установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Установленные Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы оказания медицинской помощи являются обязательными как для страховой медицинской организации, так и для медицинской организации. Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является ответчик, не дано задания истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги. Истец, превышая установленные объемы медицинской помощи, нарушил условия договора и полагает, что ответчик должен был нарушить условия п. 4.1. договора, а также ч. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, п. 122 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Истец полагает, что Положениями ч. 6 ст. 38 Закона N 326-ФЗ установлено, что в случае превышения объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Именно для коррекции при необходимости размера средств, запланированных для реализации территориальной программы и предусмотрено формирование нормированного страхового запаса и в дальнейшем выделения из него дополнительных средств по заявке страховой медицинской организации.

Суд первой инстанции, отклоняя доводы истца, правомерно исходил из следующего.

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности комиссии, приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N108н), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

В Самарской области Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования образована постановлением Правительства Самарской области от 05.04.2012 N 160 и действует на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС.

В обязанности Комиссии, в том числе, входит распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (пункт 4 Приложения N 1 к Правилам ОМС), с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (пункт 8 Приложения N 1 к Правилам ОМС). Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования (пункт 20 Приложения N 1 к Правилам ОМС).

Протоколом Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 29.12.2018 N 14-2018 для ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА" установлен объем финансирования в размере 117 756,377 тыс. рублей для оплаты в 2019 году 1549 случаев оказания медицинской помощи по программному гемодиализу и 1549 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров при поликлиниках, стационаров дневного пребывания, стационаров на дому.

При этом, 31.05.2019 решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (протокол N 6-2019) (копия прилагается) для истца объемы финансирования медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования на 2019 год были увеличены до 120 037,588 тыс. рублей, а также увеличено до 1 681 количество случаев программного гемодиализа и случаев оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров при поликлиниках, стационаров дневного пребывания, стационаров на дому.

Пункт 2 статьи 28 Закона об ОМС устанавливает направление страховыми медицинскими организациями целевых средств ОМС в медицинские организации в объеме и на условиях, установленных территориальными программами ОМС.

Таким образом, за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается только медицинская помощь, оказываемая в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу ч.11 ст.36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией", утвержденное действующим в настоящее время на территории РФ постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 г. N 255 определяет порядок разработки и финансирования выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, а также контроля за их реализацией.

При этом, целью разработки заданий является обеспечение соответствия объемов медицинской помощи, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующими территориальными программами, объемам финансовых средств на оказание этой помощи.

В соответствии с ч.6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава РФ от 28.02.2019 N108н, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Согласно пунктам 1 и 4.1. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" медицинская организация принимает на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Таким образом, согласно пункту 4.1 договора, медицинская организация приняла на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, АО "Страховая компания "АСКОМЕД", в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 1 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора. В договоре, заключенном сторонами, установлены его предмет, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год.

Согласно ст.ст. 38, 147 Бюджетного кодекса РФ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования.

В соответствии с ч. 3 статьи 28 Закона N 326-ФЗ у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п.110 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Истец, ссылаясь на отсутствие у него права отказа в медицинской помощи, поскольку самостоятельно регулировать количество пациентов, равно как и количество застрахованных стороны не может, указал на невозможность определить объем медицинской помощи, которая будет оказана в предстоящем периоде. При этом, в подтверждение оказания медицинской помощи истец указал на представление счетов и реестров счетов в материалы дела, а также на представленные отчеты о процедурах диализа, оказанных пациентам, застрахованным ответчиком в спорный период.

Как полагает ответчик, отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Из пояснений представителя истца следует, что застрахованным лицам, обратившимся к истцу за медицинской помощью, составляется план-график посещения медицинского учреждения с целью выполнения процедур гемодиализа.

Следовательно оказываемая истцом застрахованным лицам медицинская помощь, носит плановый характер, и в случае превышения истцом объемов оказания медицинской помощи установленных решением Территориальной Комиссии истец имеет возможность перенаправить застрахованных лиц в иные медицинские организации, оказывающие соответствующие виды медицинской помощи в рамках ОМС.

Территориальная программа на 2019 год в разделе 8 указывает на необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по медицинским показаниям или при отсутствии у медицинской организации лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности.

Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Как верно указано судом, под причинами невозможности проведения лечения понимаются все причины невозможности проведения лечения в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи.

Кроме того, истцом не представлены доказательства, подтверждающие, невозможность перенаправить застрахованных лиц для оказания им медицинской помощи (гемодиализа) в иные медицинские организации.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно.

Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 323 -ФЗ).

Как верно указал суд, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи, верным является вывод суда о том, что перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

В силу п. 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования. Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 и Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019, N108н, однако, истцом доказательств, подтверждающих наличие таких оснований, не представлено.

Принимая во внимание все вышеизложенное в совокупности, суд апелляционной инстанции приходит к аналогичному выводу о том, что перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды, однако, доказательств того, что истцом медицинская помощь оказывалась в экстренном порядке, в материалы дела не представлено.

На основании установленных обстоятельств дела, судом сделан правильный вывод о необоснованности требований истца о взыскании с ответчика денежных средств сверх установленных объемов финансового обеспечения и отказано в иске.

Доводы апелляционной жалобы, сводящиеся фактически к повторению утверждений исследованных и правомерно отклоненных арбитражным судом первой инстанции, не могут служить основанием для отмены или изменения судебного акта, поскольку не свидетельствуют о нарушении судом норм материального и процессуального права.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в п. 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Как следует из материалов дела, истцом не указаны нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона N326-ФЗ). Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Однако, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции, разрешая спор, полно и всесторонне исследовал представленные доказательства, установил все имеющие значение для дела обстоятельства, сделал правильные выводы по существу требований заявителя, а также не допустил при этом неправильного применения норм материального и процессуального права.

Решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. ст. 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 17 февраля 2022 года по делу N А55-31078/2021 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий

И.С. Драгоценнова

Судьи

Н.В. Сергеева Е.Г. Попова