Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 7 июня 2022 г. N 10АП-7086/22 по делу N А41-59641/2021

г. Москва

07 июня 2022 г.

Дело N А41-59641/21

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 07 июня 2022 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Пивоваровой Л.В.,

судей Боровиковой С.В., Марченковой Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Кононихиной Е.О.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 14.03.2022 по делу N А41-59641/2021.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества с ограниченной ответственностью "Нефролайн-МО" - Гусакова М.В. по доверенности от 24.06.2021;

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Токунова Н.В. по доверенности от 18.06.2021.

Общество с ограниченной ответственностью "Нефролайн-МО" (далее - истец, ООО "Нефролайн-МО", общество) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "СМК "РЕСО-МЕД" (далее - ответчик, ООО "СМК РЕСО-МЕД", страховая компания) о взыскании денежных средств в размере 7 482 870 руб. (с учетом отказа от части требований).

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - третье лицо, фонд).

Решением суда первой инстанции исковое заявление удовлетворено.

С вынесенным решением не согласился фонд и обжаловал его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе фонд (далее также - податель жалобы) просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её податель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение судом норм материального и процессуального права. Так, настаивает на правомерности отказа в оплате выставленных истцом счетов за медицинскую помощь сверх установленного объема. Отмечает, что истец фактически в одностороннем порядке изменил условия договора. Указывает, что истец злоупотребляет правом, избрал ненадлежащий способ защиты.

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

В судебном заседании представитель подателя жалобы поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель истца возражал против доводов жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверяются арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что между ООО "Нефролайн-МО" (организация) и ООО "СМК "РЕСО-МЕД" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию N 441101-2016-05 от 11.01.2016, согласно п. 1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, предметом указанного договора является оказание ООО "Нефролайн-МО" как исполнителем необходимой медицинской помощи лицам, застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-МЕД", в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области.

Разделами III действовавшей на момент оказания неоплаченной медицинской помощи Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства МО от 25.12.2018 N 998/46 (ред. от 10,12.2019), и Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства МО от 27.12.2019 N 1047/45 (ред. от 22.12.2020), предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Московской областной программы при следующих заболеваниях и "состояниях: болезни мочеполовой системы, соответственно медицинская помощь методами гемодиализа оказывается в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) бесплатно.

На основании договора в рамках указанных программ ООО "Нефролайн-МО" в 2019 и 2020 годах были оказаны застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-МЕД" гражданам с болезнями мочеполовой системы следующие медицинские услуги: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низокопоточный.

За 2019 - 2020 годы истцом была оказана, но не оплачена ответчиком медицинская помощь, по итогам оказания которой истцом в сроки, предусмотренные положениями договора, были направлены ответчику за оказанную в 2019 году застрахованным гражданам медицинскую помощь: счет N 1 от 04.10.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за сентябрь 2019 года; сводная справка к реестру счетов N 0919-441101-05/А1 за сентябрь 2019 года с реестром счета с указанием дат посещения, фамилий, имен, отчеств застрахованных, получивших услуги гемодиализа, на общую сумму 7 351 110 руб., что подтверждается актом передачи-приёма данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории Московской области от 07.10.2019; счет N 1 от 07.11.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за октябрь 2019 года, сводная справка к реестру счетов N 1019- 441101-05/А1 за октябрь 2019 г. с реестром счета за октябрь 2019 с указанием дат посещения, фамилий, имен, отчеств застрахованных, получивших услуги гемодиализа, на общую сумму 7 779 330 руб., что подтверждается актом передачи-приёма данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории Московской области от 08.11.2019.

Несмотря на то, что предъявленные к оплате медицинские услуги включены в Московскую областную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденную постановлением Правительства МО от 25.12.2018 N 998/46 (ред. от 10.12.2019), и отнесены к предмету договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.06.2016, в оплате указанных счетов и реестров ответчиком истцу было отказано, а именно:

согласно акту медико-экономического контроля N 0919-09-05-441101 от 15.10.2019 счета N 1 от 04.10.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за сентябрь 2019 года, из оплаты была исключена сумма 71 370 руб. с указанием на наличие нарушения с кодом 5.2.3 "Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации".

Затем в адрес ООО "Нефролайн-МО" вновь поступил акт медико-экономического контроля N 0919-09-05-441101 от 15.10.2019 счета N 1 от 04.10.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за сентябрь 2019 года, с реестром актов медико-экономического контроля N 0919-09-05-441101 за октябрь 2019 г., табличная форма акта N 0919-09-05-441101 от 15.10.2019 медико-экономического контроля счета N 0919-441101-05/09 за оказанную медицинскую помощь, но уже с другой суммой снятия с оплаты и с другими нарушениями. Согласно новому акту из оплаты была исключена сумма 7 351 100 руб., из них - 71 370 руб. сняты с оплаты с указанием на код 5.2.3 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации" и 7 279 740 руб. с указанием на код 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

При этом никаких уведомлений о том, что один акт МЭК заменяется другим с таким же номером и датой, но с разными суммами снятия с оплаты истцу не поступало.

Согласно акту медико-экономического контроля N . 1019-09-05-441101 от 15.11.2019 счет N 1 от 07.11.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за октябрь 2019 года, из оплаты исключена сумма 203 130 руб. с указанием на наличие нарушения с кодом 5.2.3 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации".

Между ответчиком и истцом был подписан акт N 1119.441101 от 01.12.2019 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.12.2019, в котором ответчик признал, что за 2019 год имеется неоплата в общей сумме 7 482 870 руб.

В связи с наличием неоплат ответчику была направлена истцом претензия N 82/2021 от 05.05.2021. Ответа на претензию от ответчика не поступало.

В сроки, предусмотренные положениями договора, были направлены ответчику за оказанную в 2020 году застрахованным гражданам медицинскую помощь: счет N 1 от 12 января 2021 г. на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за декабрь 2020 года, сводная справка к реестру счетов N 1220-441101-05/А1 за декабрь 2020 г., с реестром счета за декабрь 2020 с указанием дат посещения, фамилий, имен, отчеств застрахованных, получивших услуги гемодиализа, на общую сумму 7 246 800 руб., что подтверждается актом передачи-приёма данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории Московской области от 15.01.2021.

Несмотря на то, что предъявленные к оплате медицинские услуги включены в Московскую областную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденную постановлением Правительства МО от 27.12.2019 N 1047/45 (ред. от 22.12.2020), и отнесены к предмету договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.06.2016, в оплате указанных счетов и реестров ответчиком истцу было частично отказано, а именно:

согласно акту медико-экономического контроля N . 1220-09-05-441101 от 15.01.2021 счета N 1 от 12.01.2021 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за декабрь 2020 года, из оплаты исключена сумма 2 327 760 руб. с указанием на наличие нарушения с кодом 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

Указанные акты были возвращены ответчику с протоколом разногласий/претензией исх. N 25/2021 от 26.01.2021.

От ответчика поступил ответ на протокол разногласий/претензию исх. N 71 от 29.01.2021, в котором ответчик рекомендовал обратиться за увеличением объемов в комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

В связи с наличием неоплат ответчику была направлена истцом претензия N 59/2021 от 30.03.2021. Ответа на претензию от ответчика не поступало.

Оставление ответчиком без удовлетворения претензий истца о выплате суммы задолженности послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из их обоснованности.

Апелляционный суд не усматривает оснований для отмены решения суда.

В силу п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Пунктом 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 ст. 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Положениями пункта 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно п. 1 ст. 38 Закона N 326-ФЗ финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с п. 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС до 25 числа каждого месяца включительно.

Частью 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Аналогичные положения содержатся в п. 5 ст. 15 Закона N 326-ФЗ.

Согласно п. 2 ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Пунктом 3 ст. 21 Закона N 323-ФЗ и ч. 2 п. 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Поля в реестре для указания сведений о направлении не предусмотрены.

При этом, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 6.

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания истцом застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, истцом оказана медицинская помощь по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным в ООО "СМК "РЕСО-МЕД" на спорную сумму.

Каких-либо претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы в спорный период, ответчиком истцу не предъявлялось.

Податель жалобы настаивает на правомерности отказа в оплате выставленных истцом счетов за медицинскую помощь сверх установленного объема.

Между тем, суд апелляционной инстанции отмечает, что ответчик в ходе судебного разбирательства оплатил сумму задолженности в части 2 372 760 руб. за 2020 год по таким же обстоятельствам с таким же кодом нарушения.

Податель жалобы отмечает, что истец фактически в одностороннем порядке изменил условия договора.

Однако, истец как медицинская организация не вправе был отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по ОМС.

При этом следует отметить, что истцом, который является специализированным медицинским учреждением по гемодиализу, оказаны жизненно-важные услуги по гемодиализу, в которых, как поясняет истец, ввиду тяжелого состояния здоровья пациентов важна территориальная доступность диализного центра к месту жительства.

Истец неоднократно обращался в комиссию по разработке территориальной программы ОМС Московской области с заявками на корректировку объемов в сторону увеличения.

При таких обстоятельствах, учитывая вышеприведенные нормы закона, доводы фонда об отсутствии у ответчика обязанности по оплате задолженности за оказанную истцом медицинскую помощь обоснованно признаны судом первой инстанции несостоятельными и отклонены.

Доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены состоявшегося решения.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта в любом случае, не установлено.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 14.03.2022 по делу N А41-59641/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий судья

Л.В. Пивоварова

Судьи

С.В. Боровикова Н.В. Марченкова