Постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 31 мая 2023 г. N 10АП-8036/23 по делу N А41-59641/2021

г. Москва

31 мая 2023 г.

Дело N А41-59641/21

Резолютивная часть постановления объявлена 25 мая 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 31 мая 2023 года.

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Диаковской Н.В.,

судей Марченковой Н.В., Панкратьевой Н.А.,

при ведении протокола судебного заседания: секретарем Божиной П.И.,

при участии в заседании:

от ООО "Нефролайн-МО": Гусакова М.В. по доверенности от 28.03.2023, диплом о высшем юридическом образовании;

от ООО "СМК "РЕСО-Мед": Животворова А.В. по доверенности от 01.06.2022, диплом о высшем юридическом образовании;

от ТФОМС МО: Токунова Н.В. по доверенности от 23.11.2022, диплом о высшем юридическом образовании,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Нефролайн-МО"

на решение Арбитражного суда Московской области

от 09 марта 2023 года по делу N А41-59641/21,

по иску общества с ограниченной ответственностью "Нефролайн-МО"

к обществу с ограниченной ответственностью "СМК "РЕСО-Мед"

при участии в деле третьих лиц: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Нефролайн-МО" (далее - истец, ООО "Нефролайн-МО") обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "СМК "РЕСО-Мед" (далее - ответчик, ООО "СМК "РЕСО-Мед") о взыскании денежных средств в сумме 9 810 630 руб.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.

Решением Арбитражного суда Московской области от 14 марта 2022 года по делу N А41-59641/21, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции, исковые требования удовлетворены (т. 2 л. д. 109-112, 136-141).

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 29 августа 2022 года по делу N А41-59641/21 вышеназванные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области (т. 2 л. д. 167-172)

При этом суд кассационной инстанции указал, что вопреки выводам судов обеих инстанций, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами 10 осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Также суд кассационной инстанции не согласился с выводами судов о том, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления, и отсутствию ограничений по территории или необходимости получать направления от врачей медицинских организаций по месту жительства гражданина, за исключением случаев самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме. Данные выводы согласуются с правовой позицией, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20 июля 2022 года N 305-ЭС22-1518.

Решением Арбитражного суда Московской области от 09 марта 2023 года по делу N А41-59641/21 в удовлетворении исковых требований отказано (т. 4 л. д. 70-76).

Не согласившись с данным судебным актом, ООО "Нефролайн-МО" обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, полагая, что судом первой инстанции неполно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, а также нарушены нормы материального права.

Законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения проверены арбитражным апелляционным судом в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель ООО "Нефролайн-МО" поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, исковые требования удовлетворить.

Представитель ООО "СМК "РЕСО-Мед" возражал против доводов, изложенных в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Представитель ТФОМС МО возражал против доводов, изложенных в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Выслушав объяснения представителей сторон, изучив материалы дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, Десятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между ООО "СМК "РЕСО-Мед" (страховая медицинская организация) и ООО "Нефролайн-МО" (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2016 N 441101-2016-05, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. 1 л. д. 15-20).

Таким образом, предметом указанного договора является оказание ООО "Нефролайн-МО" как исполнителем необходимой медицинской помощи лицам, застрахованным в ООО "СМК РЕСО-МЕД", в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области.

Разделами III действовавшей на момент оказания неоплаченной медицинской помощи Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. Постановлением Правительства МО от 25.12.2018 N 998/46 (ред. от 10,12.2019) и Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства МО от 27.12.2019 N 1047/45 (ред. от 22.12.2020), предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Московской областной программы при следующих заболеваниях и "состояниях: болезни мочеполовой системы, соответственно медицинская помощь методами гемодиализа оказывается в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) бесплатно.

На основании договора от 11.01.2016 в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. Постановлением Правительства МО от 25.12.2018 N 998/46 (ред. от 10.12.2019) и Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства МО от 27.12.2019 N 1047/45 (ред. от 22.12.2020), ООО "Нефролайн-МО" в 2019 и 2020 году были оказаны застрахованным в ООО "СМК РЕСО-МЕД" гражданам с болезнями мочеполовой системы следующие медицинские услуги: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, гемодиализ интермиттирующий низокопоточный.

За 2019 - 2020 год истцом была оказана, но не оплачена ответчиком медицинская помощь, по итогам оказания которой истцом:

В сроки, предусмотренные положениями договора от 11.01.2016 были направлены ответчику за оказанную в 2019 году застрахованным гражданам медицинскую помощь:

- счет от 04 октября 2019 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за сентябрь 2019 года;

- сводная справка к Реестру счетов N 0919-441101-05/А1 за сентябрь 2019 года с реестром счета с указанием дат посещения, фамилий, имен, отчеств застрахованных, получивших услуги гемодиализа, на общую сумму 7 351 110 руб., что подтверждается актом передачи-приёма данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории Московской области от 07.10.2019;

- счет от 07 ноября 2019 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за октябрь 2019 года, сводная справка к Реестру счетов N 1019-441101-05/А1 за октябрь 2019 года с реестром счета за октябрь 2019 с указанием дат посещения, фамилий, имен, отчеств застрахованных, получивших услуги гемодиализа, на общую сумму 7 779 330 руб., что подтверждается актом передачи-приёма данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории Московской области от 08.11.2019.

Несмотря на то, что предъявленные к оплате медицинские услуги включены в Московскую областную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. Постановлением Правительства МО от 25.12.2018 N 998/46 (ред. от 10.12.2019), и отнесены к предмету договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.06.2016 в оплате указанных счетов и реестров ответчиком истцу было отказано, а именно:

- согласно акту медико-экономического контроля от 15 октября 2019 года N . 0919-09-05-441101 счета от 04 октября 2019 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за сентябрь 2019 года, из оплаты была исключена сумма 71 370 руб. с указанием на наличие нарушения с кодом 5.2.3. "Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на т".

Затем в адрес ООО "Нефролайн-МО" вновь поступил акт медико- экономического контроля от 15 октября 2019 года N . 0919-09-05-441101 счета от 04 октября 2019 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за сентябрь 2019 года, с реестром актов медико-экономического контроля N. 0919-09-05-441101 за октябрь 2019 года, табличная форма акта от 15 октября 2019 года N. 0919-09-05441101 медико-экономического контроля счета N 0919-441101-05/09 за оказанную медицинскую помощь, но уже с другой суммой снятия с оплаты и с другими нарушениями, согласно новому акту из оплаты была исключена сумма 7 351 100 руб., из них - 71 370 руб. сняты с оплаты с указанием на код 5.2.3 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации" и 7 279 740 руб. с указанием на код 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы".

При этом никаких уведомлений о том, что один акт МЭК заменяется другим с таким же номером и датой, но с разными суммами снятия с оплаты истцу не поступало.

Согласно акту медико-экономического контроля от 15 ноября 2019 года N . 1019-09-05-441101. счет от 07 ноября 2019 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за октябрь 2019 года, из оплаты исключена сумма 203 130, 00 рублей с указанием на наличие нарушения с кодом 5.2.3 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации".

Между ответчиком и истцом был подписан акт от 01.12.2019 N 1119.441101 сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 01.12.2019, в котором Ответчик признал, что за 2019 год имеется неоплата в общей сумме - 7 482 870 рублей.

В связи с наличием неоплат ответчику была направлена истцом претензия от 05.05.2021N 82/2021.

Ответа на вышеназванную претензию от ответчика не поступало.

В сроки, предусмотренные положениями договора от 11.01.2016 были направлены ответчику за оказанную в 2020 году застрахованным гражданам медицинскую помощь:

- счет от 12 января 2021 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за декабрь 2020 года, сводная справка к Реестру счетов N 1220-441101-05/А1 за декабрь 2020 года, с реестром счета за декабрь 2020 с указанием дат посещения, фамилий, имен, отчеств застрахованных, получивших услуги гемодиализа, на общую сумму 7 246 800 руб., что подтверждается актом передачи - приёма данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС на территории Московской области от 15.01.2021.

Несмотря на то, что предъявленные к оплате медицинские услуги включены в Московскую областную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утв. Постановлением Правительства МО от 27.12.2019 N 1047/45 (ред. от 22.12.2020), и отнесены к предмету договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.06.2016 в оплате указанных счетов и реестров ответчиком истцу было частично отказано, а именно:

Согласно акту медико-экономического контроля от 15 января 2021 года N . 1220-09-05-441101 счета от 12 января 2021 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за декабрь 2020 года, из оплаты исключена сумма 2 327 760 руб. с указанием на наличие нарушения с кодом 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы"

Указанные акты были возвращены ответчику с протоколом разногласий/претензией от 26.01.2021 исх. N 25/2021 (протокол разногласий с данными об отправке электронной почтой прилагается).

От ответчика поступил ответ на протокол разногласий/претензию исх. N 71 от 29.01.2021 (ответ с данными о поступлении по электронной почте прилагается), в котором ответчик рекомендовал обратиться за увеличением объемов в комиссию по разработке Территориальной программы ОМС.

В связи с наличием неоплат ответчику была направлена истцом претензия от 30.03.2021 N 59/2021.

Ответа на вышеназванную претензию от ответчика не поступало.

С учетом постановления суда кассационной инстанции, истцом представлены дополнения к заявленным требованиям, в которых истец ссылается на следующие обстоятельства.

Все пациенты, случаи лечения которых за сентябрь - октябрь 2019 года, в общем количестве 115 пациентов имели полисы обязательного медицинского страхования, выданные ООО "СМК "РЕСО-Мед" Московской области.

Соответственно система оплаты по данным случаям лечения в период спорных отношений закреплялась в Разделе IX "Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, и такие случая лечения оплачивает страховая медицинская организация, а не территориальный фонд обязательного медицинского страхования; пациенты лечились в рамках Раздела III действовавшей на момент оказания неоплаченной медицинской помощи Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утв. Постановлением Правительства МО от 25.12.2018 N 998/46 (ред. от 10.12.2019).

В акте медико-экономического контроля от 15 октября 2019 года N . 0919-09-05-441101 счета от 04 октября 2019 года N 1 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области за сентябрь 2019 года, с реестром актов медико-экономического контроля N. 0919-09-05-441101 за октябрь 2019 года, табличная форма акта N. 0919-09-05-441101 от 15 октября 2019 года от оплаты отклонено 118 случаев лечения 115 пациентов (3 пациента получали 2 вида услуг - Бережная Нина Никитична- 10 ГД Высокопоточных, 2 ГД Низкопоточных; Важенин Евгений Яковлевич -10 ГД Высокопоточных, 2 ГД Низкопоточных; Комаров Владимир Павлович -10 ГД Высокопоточных, 2 ГД Низкопоточных).

Раздел X "Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования", утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, и Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (зарегистрировано в Минюсте России 12.03.2013 N 27617) не распространяются на случаи лечения данных пациентов, так как все пациенты не застрахованы за пределами Московской области, а застрахованы в Московской области.

Указанные пациенты не прибыли из других субъектов РФ, а проживали в Московской области и проходили лечение в ООО "Нефролайн-МО" не только в сентябре- октябре 2019 года, а в последующие и предыдущие периоды времени и случаи их лечения за иные периоды не вызывали притязаний и оплачивались.

Ни ООО "СМК "РЕСО-Мед", ни ТФОМС Московской области никогда не заявляли к истцу претензий по поводу отсутствия направлений на лечение методами гемодиализа и выставили истцу иные коды нарушений:

- код 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы",

- код 5.2.3. "Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на т".

Во исполнение требований постановления Арбитражного суда Московского округа от 29 августа 2022 года по делу N А41-59641/2021 истец указывает, что все пациенты поступали в ООО "Нефролайн- МО" не путем самостоятельного обращения, а с направлениями лечащих врачей.

Как пояснил истец, у него нет правовых оснований для отказа застрахованным гражданам в оказании медицинской помощи методами гемодиализа по причине превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов и для направления пациентов в иные медицинские организации области, так как гемодиализ и другие оказанные Истцом процедуры являются методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. относятся к жизненно необходимой медицинской помощи и являются жизненно важными процедурами, в силу чего не могут быть прерваны. Отказ в оказании таких процедур повлечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

ТФОМС МО не учтены разъяснения Верховного суда Российской Федерации данные в определении от 26 июля 2022 года N 306-ЭС22-7565 о том, что указание пациенту на необходимость поиска иной медицинской организации на территории Московской области, у которой не исчерпаны объемы выделенных средств для оказания бесплатной медицинской помощи, может привести к смерти пациента.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения ООО "Нефролайн-МО" в арбитражный суд с иском по настоящему делу.

Арбитражный апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о наличии оснований для отказа в удовлетворении исковых требований в связи со следующим.

Ответчиком проведен медико-экономический контроль на основании Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, (далее - Порядок контроля).

В соответствии с пунктом 4.1 договора на ООМП оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в статьях 40 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

В порядке пункта 4.3 договора на ООМП, пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объёма, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на Истца в силу пунктов 5.4, 5.8 Договора на ООМП, части 4 статьи 39 Закона N 326-ФЗ возложена обязанность предоставлять Ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно частям 2 и 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль (далее - МЭК). МЭК - это установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

ООО "СМК РЕСО-Мед" в соответствии с Порядком контроля проведен МЭК счетов и реестров счетов, представленных истцом на оплату за спорный период.

За спорный период (сентябрь - октябрь 2019 года) в материалы дела истцом представлены акты МЭК от 15.10.2019 N 0919-09-05-441101, от 15.11.2019 N 1019-09-05- 441101, в соответствии с которыми СМО, руководствуясь частью 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, отклонила от оплаты дефектные случаи оказания медицинской помощи.

В акте МЭК от 15.10.2019 N 0919-09-05-441101 указаны:

- код дефекта 5.3.2 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации". Сумма снятия с оплаты составила 71 370 руб.

- код дефекта 5.2.3 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы". Сумма снятия с оплаты составила 7 279 740 руб.

Итого по акту МЭК от 15.10.2019 N 0919-09-05-441101 от оплаты за сентябрь 2019 года СМО сняты случаи оказания медицинской помощи в сумме 7 351 110 руб.

В акте МЭК от 15.11.2019 N 1019-09-05-441101 указан код дефекта 5.3.2 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации". Сумма снятия с оплаты составила 203 130 руб.

Итого на основании актов МЭК, СМО правомерно отклонила от оплаты случаи оказания медицинской помощи за период сентябрь - октябрь 2019 года на общую сумму 7 482 870 руб.

Учитывая, что факт включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по коду дефекта 5.3.2 "Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации" документально подтвержден актами МЭК (от 15.10.2019 N 0919-09-05-441101, от 15.11.2019 N 1019-0905-441101), довод истца о том, что все пациенты в спорный период (сентябрь - октябрь 2019 года) имели полисы обязательного медицинского страхования, выданные ООО "СМК РЕСО-Мед" на территории Московской области, является несостоятельным и подлежащим отклонению.

Кроме того, истец не воспользовался правом, установленным статьей 42 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период), в соответствии с которой медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии со статьей 1 Закона N 326-ФЗ основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), гарантии их реализации определяются данным законом.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пунктом 4.1 договора на ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 139 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объём предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Объёмы предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате медицинской организации за счет средств ОМС, фиксируются в приложении N 1 к договору на ООМП.

В соответствии с частью 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами или договором (часть 1 статьи 450 ГК РФ).

Объём предоставления медицинской помощи, указанный в приложении N 1 к договору на ООМП, является существенным условием договора и в силу части 1 статьи 450 ГК РФ не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке, что подтверждается апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569.

Истец, зная об установленных объёмах медицинской помощи, превысил указанные объёмы, допустив тем самым одностороннее изменение договора на ООМП.

Кроме того, заключенный между истцом и ответчиком договор на ООМП является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Из содержания части 1 статьи 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик Истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объёмов, указанных в приложении N 1 к договору на ООМП, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу части 1 статьи 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объёмы оплатить.

В соответствии с пунктом 122 Правил ОМС медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организацией Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного суда Российской Федерации.

Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объёма средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Доказательств, подтверждающих, что медицинская организация превысила объёмы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту истцом в суд не представлено, соответственно оснований для принятия Комиссией решения о перераспределении объёмов медицинской помощи не имеется.

Таким образом, объёмы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом N 326-ФЗ.

Аналогичные выводы подтверждаются судебной практикой (Определение Верховного суда РФ от 03.07.2017 N 308-ЭС17-8028 по делу N А53-3728/2016 Определение Верховного суда РФ от 27.05.2016 N 306-ЭС16-4491 по делу N А55- 16562/2014, Определение Верховного суда РФ от 20.04.2016 N 305-ЭС16-2805 по делу N А40-210491/2014).

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС МО на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финансировании), заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС МО по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по Договорам на ООМП в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ возлагает на Ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансировании от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а части 11 и 12 статьи 38 Закона N З26-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17 договора о финансировании предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объёмам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объёмов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансировании предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 Перечня санкций к договору о финансировании).

Таким образом, предусмотренная законодательством об ОМС мера ответственности к страховым медицинским организациям за расходование средств ОМС не по целевому назначению, запрещает производить оплату оказанной медицинской помощи сверх установленного объёма.

Медицинская организация фактически требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в территориальную программу ОМС и не является предметом договора на ООМП, что следует из части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Из чего следует, что медицинская помощь, объёмы предоставления которой не распределены медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), в территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу пункта 1 договора на ООМП, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323- ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансировании и Договора на ООМП.

Согласно части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ по договору на ООМП медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансировании страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями, классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (часть 1 статьи 32 Закона N 323-ФЗ).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ).

Доказательств оказания экстренной и неотложной медицинской помощи истцом в материалы дела не представлено.

Кроме того, истец не единственная медицинская организация, имеющая право на осуществление медицинской деятельности и включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Оказать медицинскую помощь всем застрахованным лицам силами одной медицинской организации не представляется возможным.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Статья 81 Закона N 323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках территориальной программы органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объём медицинской помощи, оказываемый в рамках терпрограммы, объём медицинской помощи на одного жителя, стоимость объёма медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании терпрограммы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объёма медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

То есть, реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объёма, установленного территориальной программой, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, (часть 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

По смыслу части 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ медицинская организация при отсутствии объёмов оказания медицинской помощи обязана проинформировать обратившееся застрахованное лицо о медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. перенаправить пациента в другое медицинское учреждение для получения медицинской помощи по соответствующему профилю.

Перенаправление застрахованных лиц в другое медицинское учреждение не может рассматриваться как отказ в предоставлении медицинской помощи, т.е. медицинская организация не отказывая застрахованному лицу в предоставлении медицинской помощи соблюдает условия договора на ООМП, в соответствии с которым застрахованным лицам гарантировано право на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Таким образом, действия медицинской организации по перенаправлению застрахованных лиц в другие медицинские организации являются залогом соблюдения требований законодательства в области ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Истец указывает, что все пациенты поступали в ООО "Нефролайн - МО" не путем самостоятельного обращения, а с направлениями лечащих врачей и (или) главного нефролога Московской области, в которых четко было указано на наличие у пациента заболевания, требующего оказания услуг программного гемодиализа.

Указанный довод истца обоснованно отклонен судом первой инстанции, поскольку для настоящего спора фактически не имеет значения обращался пациент самостоятельно или на основании направления лечащего врача.

Застрахованное лицо не может назначить себе проведение такой специфической и сложной процедуры без направления от врача, соответственно самостоятельное обращение пациента для проведения процедуры гемодиализа в принципе невозможно.

Медицинская помощь по профилю "нефрология" населению в Российской Федерации оказывается в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология" (далее - Порядок оказания медицинской помощи).

Порядком оказания медицинской помощи установлено, что больные с риском развития нефрологических заболеваний и их осложнений направляются к врачам- нефрологам нефрологического центра. Необходимость проведения больному гемодиализа оценивается врачами- специалистами в составе не менее трех человек и решение фиксируется в медицинской документации (пункт 14 Порядка оказания медицинской помощи).

Таким образом, процедуры гемодиализа осуществляются в плановом порядке, по направлению врача и оказываются медицинской организацией в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

Именно Комиссия, руководствуясь частью 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ, распределяет объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При распределении объёмов предоставления медицинской помощи, Комиссия руководствуется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение о деятельности Комиссии), являющимся Приложением N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с пунктом 11 Положения о деятельности Комиссии распределение объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

- количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объёмов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

- показатели объёмов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

- количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объёме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

- соотношение оказанных объёмов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

- необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

- наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объёмов предоставления медицинской помощи;

- достаточность мощности медицинской организации для выполнения объёмов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оплата медицинской помощи осуществляется СМО в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пунктом 4.1 договора на ООМП, на основании предоставленных медицинской организацией счетов и реестров счетов в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами ОМС.

Вышеуказанное подтверждается пунктом 21 "Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022)", в котором указано, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма ее предоставления, установленного решением Комиссии, может быть отказано, если в установленном порядке объём медицинской помощи не был перераспределен.

В силу статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

При этом согласно статье 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Исходя из изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу об отказе в удовлетворении иска.

Возражениями, изложенными в жалобе, не опровергаются выводы суда первой инстанции. Несогласие с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, не свидетельствует о том, что судом допущены нарушения, не позволившие всесторонне, полно и объективно рассмотреть дело.

Доводы апелляционной жалобы проверены апелляционным судом и отклонены, поскольку, основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства и не могут повлиять на законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения.

Заявителем апелляционной жалобы не приведено фактов, которые не были учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу.

Учитывая изложенное выше, апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 09 марта 2023 года по делу N А41-59641/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Московского округа через Арбитражный суд Московской области в двухмесячный срок со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Диаковская

Судьи

Н.В. Марченкова Н.А. Панкратьева