Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18 июля 2022 г. N 01АП-9490/21 по делу N А38-4897/2019

г. Владимир

18 июля 2022 г.

Дело N А38-4897/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 13.07.2022.

Полный текст постановления изготовлен 18.07.2022.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Фединской Е.Н., судей Богуновой Е.А., Протасова Ю.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Беловой Е.С.,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Умный доктор" на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 24.03.2022 по делу N А38-4897/2019,

по иску общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Умный доктор" (ИНН 1215188643, ОГРН 1151215002608) к ответчику акционерному обществу "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 7728170427, ОГРН 1027739008440) с участием третьих лиц, - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл, Министерства здравоохранения Республики Марий Эл

о взыскании основного долга и неустойки,

при участии представителей: от АО "Страховая Компания "СОГАЗ-Мед" - Пискорский В.А. по доверенности N Д-133/2022 от 01.04.2022 (сроком действия по 01.04.2023), диплом N 1924 от 04.06.2004;

иные лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили; о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом;

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Умный доктор" (далее - ООО МЦ "Умный доктор", истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страховании (далее - ООО ВТБ Медицинское страхование, ответчик) о взыскании основного долга по оплате услуг в сумме 495 096 руб. 65 коп. и неустойки, начисленной на сумму долга в размере 495 096 руб. 65 коп., начиная с 22.04.2019 и по день фактической уплаты долга.

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" является правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование, которое с 26.03.2020 прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед". Определением арбитражного суда от 26.10.2021 произведена замена ответчика (т. 5, л.д. 134).

В исковом заявлении и дополнении к нему изложены доводы о нарушении ответчиком условий договора N 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 о сроке оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам по обязательному медицинскому страхованию.

Производство по делу приостанавливалось на основании пункта 2 статьи 143 АПК РФ с согласия сторон в связи с административным обжалованием установленных ответчиком в актах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи нарушений.

Решением от 24.03.2022 Арбитражный суд Республики Марий Эл отказал в удовлетворении исковых требований.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ООО МЦ "Умный доктор" обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Оспаривая законность принятого судебного акта, заявитель указал, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. Полагает, что АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" необоснованно уклоняется от полной оплаты оказанной в январе, феврале, марте 2019 года застрахованным лицам медицинской помощи. Обращает внимание, что ФЗ N 326-ФЗ не содержит норм права, освобождающих ответчика от обязательств по оплате оказанной медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

Заявитель и третьи лица, явку полномочных представителей в суд апелляционной инстанции не обеспечили.

Представитель ответчика в судебном заседании указал на законность оспариваемого судебного акта.

Апелляционная жалоба рассматривается в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие сторон, извещенных о месте и времени судебного разбирательства в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, Первый арбитражный апелляционный суд приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ООО Медицинский центр "Умный доктор" и ООО ВТБ Медицинское страхование в лице Марийского филиала общества с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (далее по тексту - Марийский филиал ООО ВТБ Медицинское страхование, Страховая медицинская организация) заключен договор N 39/46-12-00.88 от 29.12.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - Договор). Согласно условиям настоящего договора истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную Истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение 1 к Договору; составляет 50 пациенто-день на 2019 год: 12 пациенто-день на январь-март 2019 года, 12 пациенто-день на апрель-июнь 2019 года, 13 пациенто-день на июль-сентябрь 2019 года, 13 пациенто-день на октябрь-декабрь 2019 года). Этим же пунктом Договора установлено, что Ответчик обязуется оплачивать оказанную Истцом застрахованным лицам медицинскую помощь до 20 числа каждого месяца включительно на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 4.2 Страховая медицинская организация обязуется до 12 числа каждого, месяца включительно (следующего за отчетным) направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Пункт 5.16.1 Договора предусматривает, что Организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи. Пункты 4.7. и 5.17 налагают обязательства на Истца и Ответчика выполнять иные обязанности, предусмотренные Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - ФЗ N 326 - ФЗ, Закон об ОМС) и настоящим Договором.

За период с 01.01.2019 по 31.03.2019 Организация оказала медицинские услуги по Договору на сумму 618 361 рублей 97 копеек (счета на оплату N 5 от 07.02.2019 сумма 236 258 рублей 53 копейки, N 9 от 28.02.2019 сумма 225 150 рублей 5 копеек, N 18 от 31.03.2019 сумма 156 953 рубля 39 копеек).

Однако Ответчик перечислил Истцу денежные средства за оказанные медицинские услуги по Договору не в полном объеме: 123 256 рублей 32 копейки от 19.02.2019.

В январе месяце 2019 года Истцом выполнено более 50 случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования было выделено только 12 пациенто-день на январь-март 2019 года, согласно Приложению 1 к Договору.

Учитывая данные обстоятельства Истцом были направлены 16.01.2019 и 11.02.2019 в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявки на перераспределение и увеличении объемов предоставления медицинской помощи. Однако в удовлетворении данных просьб было отказано, в связи с тем, что объемы медицинской помощи уже распределены.

Истцом была направлена от 22.05.2019 претензия Ответчику с просьбой оплатить до 31.05.2019 года 495 096 рублей 65 копеек задолженности по оплате за оказанные Организацией сверх установленного объема медицинские услуги в соответствии с программой обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2019 по 31.03.2019.

Однако Ответчик отказал в удовлетворении требований Истца.

Отказ ООО ВТБ Медицинское страхование в оплате счетов в полном объеме послужил основанием для обращения ООО МЦ "Умный доктор" в арбитражный суд с настоящим иском.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу N А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, отказано в удовлетворении заявления ООО МЦ "Умный доктор" о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол N 14) в части выделения для общества на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 100 случаев (заключены договоры на 50 случаев с акционерном обществом "Страховая компания "СОГАЗ-МЕД", еще 50 случаев - с обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование).

26.03.2020 ООО ВТБ Медицинское страхование прекратило свою деятельность путем реорганизации в форме присоединения к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", о чем в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись за государственным регистрационным номером 2207703033481.

В результате реорганизации правоспособность ООО ВТБ Медицинское страхование была прекращена и на основании статей 57 и 60 ГК РФ по правилам полного правопреемства права и обязанности по неисполненным обязательствам перешли к правопреемнику - АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед".

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается.

Правоотношения участников сделки регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779-783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ в редакции, действовавшей на момент заключения договора, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ в редакции, действовавшей в 2019 году).

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (действовавшему в спорный период) к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в том числе, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, что согласно правовой позиции, содержащейся в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, не противоречит Закону N 326-ФЗ.

Согласно пункту 151 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как следует из материалов дела в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Судом установлено, что ООО МЦ центром "Умный доктор" заявлялось требование о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол N 14) в части выделения объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2019 год в количестве 100 случаев лечения по профилю "травматология и ортопедия" в дневном стационаре. В рамках рассмотрения спора по делу N А38-2137/2019 арбитражный суд признал доказанным, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями осуществлено Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями.

Решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению, что и было сделано при принятии решения Комиссии в отношении заявителя. Арбитражный суд пришел к выводу, что правовые основания для выделения обществу дополнительных объемов оказания медицинской помощи, не установленных Территориальной программой, у Комиссии отсутствовали. С учетом решений Арбитражного суда Республики Марий Эл от 31.03.2021 по делу N А38-1000/2020, от 19.04.2021 по делу N А38-610/2021, вступивших в законную силу, к ООО "МЦ "Умный доктор" подлежат применению финансовые санкции на общую сумму 149 030 руб. 75 коп. в спорный период.

Таким образом, в вышеуказанных нормативных актах, действовавших в момент возникновения спорных правоотношений, а также в заключенном между сторонами договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию однозначно закреплено, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется исключительно в пределах установленных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи.

Учитывая изложенное у к ООО "МЦ "Умный доктор" отсутствовали правовые основания для истребования с Общества спорной суммы.

Данные выводы соответствуют правовой позиции приведенной в определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224.

Кроме того, в соответствии с действовавшим на момент возникновения спорных правоотношений приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является нарушением, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования (пункт 5.3.2 раздела 5 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля), а как следствие - основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В рассматриваемом случае ООО МЦ "Умный доктор" не оплачена именно сумма, превышающая установленный объем. Вместе с тем, ООО МЦ "Умный доктор" достоверно зная об установленных для него объемах медицинской помощи и объемах финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объеме, не предусмотренном заключенным договором, а именно сверх установленных объемов, нарушив тем самым существенные условия заключенного договора.

Кроме того, помимо необоснованности требований, предъявленных истцом в связи с превышением установленных объемов, требования не подлежат удовлетворению, поскольку оказанная медицинская помощь не подлежит взысканию в связи с выявленными на экспертизе качества дефектами, что подтверждено вступившим в законную силу решением суда по делу N А38-610/2020. ООО МЦ "Умный доктор" в 2019 году предъявлены к оплате реестры счетов на общую сумму 618 361 руб. 97 коп., из них: счета за январь 2019 года на сумму 236 258 руб. 53 коп.; счета за февраль 2019 года на сумму 225 150 руб. 05 коп.; счета за март 2019 года на сумму 156 953 руб. 39 коп.

Страховой медицинской организацией по результатам проведенного медико-экономического контроля приняты к оплате и оплачены счета на сумму 123 265 руб. 32 коп. (т. 1, л.д. 23-39, т. 4, л.д. 39-147).

По остальным случаям медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема оказания медицинской помощи, отказано в оплате, на общую сумму 495 096 руб. 65 коп. Марийским филиалом ООО ВТБ "Медицинское страхование" проведена экспертиза качества оказанной медицинской помощи по 35 страховым случаям лечения в дневном стационаре, отклоненным от оплаты в связи с превышением распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл. По результатам первичной медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные ООО МЦ "Умный доктор", с кодами дефектов 3.2.1, 4.2, 4.3, 4.6. По результатам экспертизы качества составлены акты от 15.10.2019 с экспертными заключениями. На основании претензий медицинской организации по 35 случаям оказания медицинской помощи ТФОМС РМЭ проведена повторная экспертизы качества медицинской помощи, в ходе которой признаны не подлежащими удовлетворению претензии общества по 35 случаям лечения в дневном стационаре: подтверждены нарушения в 32 случаях лечения, по 3 случаям финансовая санкция 4.2 изменена на финансовую санкцию с более высоким коэффициентом уменьшения оплаты, о чем составлены экспертные заключения и акт повторной экспертизы качества от 06.12.2019 N 23-Э. Повторная экспертиза качества оформлена приказом от 17.12.2019 N 378 "О результатах рассмотрения претензий ООО МЦ "Умный доктор" от 06.11.2019 к результатам экспертизы качества, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО "ВТБ Медицинское страхование". Решением Арбитражного Суда Республики Марий Эл от 19.04.2021 по делу N А38-610/2020, вступившим в законную силу, приказ ТФОМС РМЭ от 17.12.2019 N 378 "О результатах рассмотрения претензий ООО МЦ "Умный доктор" от 06.11.2019 к результатам экспертизы качества, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО "ВТБ Медицинское страхование" признан соответствующим действующему законодательству.

Таким образом, обязательства перед истцом по оплате услуг исполнены ответчиком в полном объеме, долг отсутствует.

Доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку установленных по делу обстоятельств и выводов не опровергают, о правомерности позиции ООО МЦ "Умный доктор" не свидетельствуют.

Обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судебный акт в обжалуемой части соответствует нормам права, а содержащиеся в нем выводы - установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 24.03.2022 по делу N А38-4897/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр "Умный доктор" - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня его принятия в Арбитражный суд Волго-Вятского округа через суд первой инстанции, принявший решение.

Председательствующий судья

Е.Н. Фединская

Судьи

Е.А. Богунова Ю.В. Протасов