Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23 августа 2022 г. N 17АП-2797/22 по делу N А60-51267/2021

г. Пермь

23 августа 2022 г.

Дело N А60-51267/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 23 августа 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 23 августа 2022 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Шаламовой Ю.В.,

судей Голубцова В.Г., Гуляковой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Тиуновой Н.П.,

при участии:

от истца: Горшкова К.А. - представитель по доверенности от 24.05.2022, диплом, паспорт.

от иных лиц, участвующих в деле, представители не явились

(лица, участвующие в деле, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда),

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика, страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС",

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 18 января 2022 года

по делу N А60-51267/2021

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Уральский научно-исследовательский Институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 6658021459 ОГРН 1026602333944)

к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) (ИНН 6685000585, ОГРН 1126679000150)

третьи лица: Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, Министерство здравоохранения Свердловской области (ИНН 6660010415, ОГРН 1036603497028), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН 6658014910, ОГРН: 1026602332052),

о взыскании долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский Институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области к страховой медицинской компании "АСТРАМЕД-МС" (акционерное общество) (далее - ответчик, Общество) о взыскании задолженности по договору от 27.04.2016 N 004-339 за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году в размере 2 298 638 руб. 39 коп., а так же проценты за период с 06.08.2019 по 24.09.2021 в размере 266040 руб. 50 коп. с продолжением начисления по день фактической оплаты долга.

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 18 января 2022 года заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт.

Доводы апелляционной жалобы сводятся к тому, что действующее законодательство Российской Федерации, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинских организаций решением комиссии.

Истцом представлен письменный отзыв на апелляционную жалобу, согласно которому оно считает решение суда законным и обоснованным, доводы жалобы - не подлежащими удовлетворению.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области в своем письменном отзыве поддержал позицию заявителя апелляционной жалобы.

Определением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.04.2022 производство по настоящему делу было приостановлено до момента рассмотрения Арбитражным судом Уральского округа кассационной жалобы акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" на решение Арбитражного суда Свердловской области от 09.09.2021 по делу N А60-14367/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2021 по тому же делу.

Судом апелляционной инстанции в судебном заседании 23.08.2022 рассмотрен вопрос о возобновлении производства по делу.

Лица, участвующие в деле, возражений против возобновления производства по делу не заявляли.

Поскольку обстоятельства, явившиеся основанием для приостановления производства по делу, в настоящее время устранены, в соответствии со статьей 146 АПК РФ протокольным определением от 23.08.2022 производство по делу возобновлено.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель истца возражал против позиции апеллянта по мотивам письменного отзыва, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном статьями 266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 27 апреля 2016 года между федеральным государственным бюджетным учреждением "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации и страховой медицинской организацией "АСТРАМЕД-МС", заключен договор N 04-339 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, с ежегодным пролонгированием.

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой.

Во исполнение условий договора истец в течение 2018 года оказывал застрахованным в СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 N 1006-ПП.

Истец указывает, что медицинская помощь 84 застрахованным пациентам, оказанная в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов, на сумму 2 298 638 руб. 39 коп. (два миллиона двести девяносто восемь тысяч шестьсот тридцать восемь рублей 39 копеек) истцу не оплачена до настоящего времени.

Из материалов дела следует, что 10.06.2019 истцом направлена претензия с исх. N 659-11 в адрес СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) и ТФОМС Свердловской области об оплате 84 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов на сумму 2 298 638 руб. 39 коп. с приложением перечня застрахованных в СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО), получивших медицинскую помощь в декабре 2018 года.

В ответ, письмом N 04/843 от 27.06.2019 года, СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) сообщило, что оснований для оплаты медицинской помощи, указанным застрахованным лицам, у страховой компании нет, в связи не включением перечисленных случаев оказания медицинской помощи в реестры счетов, предъявленных для оплаты за ноябрь 2018, декабрь 2018 года.

Письмом N 773-10 от 03.07.2019, в адрес ответчика направлены счёт N 48/1 от 02.07.2019 на сумму 2 298 638,39 рублей, детализация счёта.

Письмо N 773-10 от 03.07.2019 получено ответчиком 04.07.2019 (о чем свидетельствует отметка СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) о получении документов в письме N 773-10). Ответа или возмещения затрат за оказанную медицинскую помощи не поступило.

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения учреждения в суд с настоящим исковым заявлением.

Судом первой инстанции принято вышеуказанное решение.

Изучив материалы дела, проверив соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом судебном акте, имеющимся в материалах дела доказательствам, оценив доводы апелляционной жалобы, проверив правильность применения судом норм материального права, соблюдения норм процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

В силу положений статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинским учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н) установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктами 112.2, 122 Правил от 28.02.2011 N 158н при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой при необходимости, в том числе, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Пункты 127, 139 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" содержат в себе аналогичные условия.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, СМК осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее Комиссия) в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому учреждению конкретного объема помощи должно быть мотивировано, прежде всего, показателями, применимыми к данному лечебному учреждению. Объемы предоставления медицинской помощи распределяются решением Комиссии исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом их права на выбор медицинской организации в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС, пункты 4 и 8 Положения о Комиссии, пункт 127 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболевания населения, а также несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция изложена, в том числе, в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России, являясь участником обязательного медицинского страхования, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации вышеназванной Территориальной программы на территории Свердловской области (Приложение N 4 к Территориальной программе).

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования медицинская организация осуществляет в соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ в рамках заключенных соответствующих договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской компанией.

При осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с одной стороны, с соответствующим территориальным фондом ОМС, а с другой стороны, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи (статьи 38, 39 Закона об ОМС).

Из Письма Минздрава России от 21 декабря 2018 г. N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020-2021 годов" следует, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи.

На 2018 год расчетный объем медицинской помощи, с учетом мощности коечного фонда и потребностью оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный истцом, составил 5910 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. Однако 27 декабря 2017 года Комиссией истцу было утверждено только 5322 госпитализации, фактически Истцом выполнено 5740 госпитализации (протокол заседания Комиссии N 12 от 27.12.2017).

Фактически за 2018 год истцу, в настоящий момент, оплачено 5596 случаев госпитализации, 144 случая остаются не оплаченными, из которых 84 случаев госпитализаций пациентов, застрахованных в СМК "АСТРАМЕД-МС" не оплачено по настоящий момент.

В целях получения возмещения (оплаты) за медицинские услуги оказанные в 2018 году, истцом в адрес Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, ТФОМС СО, Минздрава СО, СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) и в адрес иных страховых организаций направлена Претензия N 655-11 от 10.06.2019, с просьбой увеличить объёмы оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая.

Согласно Протоколам заседания Комиссии N 7 от 03.07.2019, N 8 от 30.07.2019, истцу в увеличении объёмов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году на 144 случая отказано, а следовательно отказано и в оплате оказанных медицинских услуг. СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) в период 2018, 2019 год являлась членом Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пуантом 7 Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2017 г. N 490- п/129 "Об утверждении регламента мониторинга и контроля медицинской помощи и финансовых средств_" заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана, т.е. за рамками календарного и финансового года. Заявка на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи за 2018 год была подана Истцом своевременно - 12.11.2018, 10.12.2018, 15.01.2019.

В пункте 11 договора N 04-339 от 27.04.2016 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Медицинская помощь пациентам, застрахованным у Ответчика, имеющим направления от лечащего врача, была оказана в условиях круглосуточного стационара, по видам медицинской помощи, включённым в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 21.12.2017 г. N 1006-ПП.

Госпитализация застрахованных в ООО СМК "УГМК - Медицина" пациентов осуществлялась Истцом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизации в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 N 1717-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области", от 09.04.2018 N 532-п "Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области".

Экспертами Истца при проведении внутренней экспертизы оказанных случаев госпитализации в рамках КСС сверх установленных объемов подтверждены факты госпитализации 84 пациентов в рамках установленной маршрутизации при обязательном наличии направлений лечащего врача на госпитализацию в ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России.

Кроме того, как на протяжении 2018 года, так и на протяжении 2019 года, в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области "Об оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров в 2018 году" от 06.12.2017 N 2179-п в ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Таким образом, при наличии показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России от лечащего врача, наличие коечного фонда, медицинского оборудования, медперсонала на момент обращения на госпитализацию, наличие у истца соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, с одной стороны, а с другой стороны законодательный запрет в отказе оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи - все эти факты позволяют сделать однозначный вывод об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России, является медицинским учреждением оказывающим населению специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования на территории Уральского, Приволжского, Сибирского федеральных округов.

Согласно подпункту г п. 28 Приказа Минздрава России от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (далее - Приказ М3 РФ N572Н) ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России является медицинским учреждением третьего Б уровня, к которым относятся: "акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации".

ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России является медицинским учреждением уровня ЗБ, на территории Свердловской области медицинских учреждений уровня ЗБ - нет, соответственно направить пациента в учреждение аналогичного уровня истец не мог. Медицинская помощь, оказанная истцом, не могла быть перенесена на более поздние периоды, в материалы дела представлена первичная медицинская документация, которая подтверждает, что пациентами истца являются пациенты высокой степени риска, когда состояние или заболевание пациента требует немедленного медицинского вмешательства.

Таким образом, факт оказания медицинской организацией медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью гражданам за 2018 год по Договору на сумму 2 298 638,39 рублей, подтверждается представленными в материалы дела документами, надлежащим образом не опровергнут.

Контррасчет суммы иска, доказательства оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного Договора, что повлекло превышение объемов, а также доказательства отсутствия денежных средств в нормированном страховом запасе, ответчиком не представлены.

Доказательств искусственно созданных предпосылок для превышения объемов путем создания дополнительного потока пациентов, не прикрепленных к истцу, не представлено. Между тем, лечение пациентов, не прикрепленных к медицинскому учреждению, не влечет автоматического признания того, что истец злоупотребляет своими правами.

Согласно пункту 3 Решения ТФОМС Свердловской области от 01.03.2013 "О Положении о порядке выделения страховым медицинским организациям недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области из нормированного страхового запаса Территориального фонда" (далее - Решение ТФОМС СО от 01.03.2013), недостающие средства для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области (далее - недостающие средства) предоставляются Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - Фонд) страховым медицинским организациям (далее - СМО), осуществляющим деятельность в системе ОМС Свердловской области в соответствии с условиями, определенными Законом об ОМС.

Согласно п.4 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 недостающие средства-это целевые средства, предоставляемые сверх установленного объёма средств на оплату медицинской помощи, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов.

Согласно п.8 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 для получения недостающих средств СМО предоставляет в Фонд отчёт об использовании целевых средств по форме, утверждённой Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 146 (далее - отчет об использовании целевых средств), и заявку, составленную по прилагаемой форме (Приложение 1).

Согласно п.14 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 основанием для перечисления недостающих средств на счет СМО является приказ директора Фонда.

Согласно п.15 Решения ТФОМС СО от 01.03.2013 полученные недостающие средства направляются СМО на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (согласно представленному реестру неоплаченных счетов) в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.

Как ранее было указано, Ответчик, получил от Истца 10.06.2019 претензию исх. N 659-11 с требованием произвести оплату за оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2018 году 84 случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2018 году сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов на сумму 2 298 638.39 рублей, с приложением перечня застрахованных в СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО), получивших медицинскую помощь в декабре 2018 года.

В ответ, письмом N 04/843 от 27.06.2019, СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) сообщило, что оснований для оплаты медицинской помощи, указанным застрахованным лицам, у страховой компании нет, в связи не включением перечисленных случаев оказания медицинской помощи в реестры счетов, предъявленных для оплаты за ноябрь, декабрь 2018 года.

Письмом N 773-10 от 03.07.2019, в адрес Ответчика направлены счёт N 48/1 от 02.07.2019 на сумму 2 298 638,39 рублей, с детализацией счёта и расчётом стоимости случаев оказания медицинской помощи.

Письмо N 773-10 от 03.07.2019 получено ответчиком 04.07.2019 (о чем свидетельствует отметка СМК "АСТРАМЕД-МС" (АО) о получении документов в письме N 773-10). Ответа или возмещения затрат за оказанную медицинскую помощи не поступило.

При этом, ответчик не запросил у истца медицинскую документацию в целях проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи, не обращался в ТФОМС СО за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Не предпринял зависящих от него и регламентированного Законом N 326-ФЗ действий для обеспечения исполнения своих обязательств.

Раздел 1 Приложения N 8 к Порядку N 36, содержит основания для отказа в оплате медицинской помощи - Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц. Так, основным основанием для отказа в оплате медицинской помощи и предъявлении штрафов к медицинской организации является в первую очередь необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая. Необоснованным такой отказ будет: когда пациент приходит в медицинскую организацию с направлением от лечащего врача; если пациент поступает в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 N 1717-п "О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области", от 09.04.2018 N 532-п "Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области"; если мощности медицинского учреждения позволяют принять пациента (имеются свободные койко-места, медицинский персонал, медицинское оборудование).

Судом также принимается во внимание, что ранее, в 2019 - 2020 гг., судебные инстанции отказали истцу в удовлетворении заявления о признании недействительным ненормативного правового акта, принятого Комиссией в 2019 году, что подтверждается вступившими в законную силу судебными актами по делу N А60-61570/2019.

При этом отказы судов в удовлетворении подобных административных заявлений были обусловлены сложившейся в России судебной практикой удовлетворения материально-правовых требований медицинских организаций к страховым организациям при оказании медицинских услуг сверх объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Указанная судебная практика основывается на правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 N 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018. Поэтому при рассмотрении дела N А60-61570/2019 суды в своих судебных актах ориентировали учреждение "НИИ ОММ" заявить материальный иск, указав в постановлении суда кассационной инстанции от 28.10.2020: "отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, являющийся предметом рассмотрения в настоящем споре, не лишает заявителя возможности использования иных процессуальных методов для возмещения случаев оказания медицинской помощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи".

При таких обстоятельствах оказанные истцом сверх установленного объема медицинские услуги правомерно признаны судом первой инстанции страховыми случаями в рамках программы ОМС и подлежащими оплате ответчиком в полном объеме.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что требования истца о взыскании с ответчика задолженности по договору от 27.04.2016 г. N 04-339 на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 2 298 638,39 рублей подлежали удовлетворению.

Кроме того, апелляционный суд находит верными выводы суда относительно взыскания с ответчика пени за неполную оплату медицинской помощи.

Согласно п. 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учётом результата контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п.6 Договора за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно п.7.1 Договора страховая медицинская организация несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счёт собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи в соответствии с условиями настоящего договора.

По расчету истца проценты по п.7.1 Договора составили 266 040,50 руб. за период с 06.08.2019 по 24.09.2021.

Проверив расчет, представленный истцом, суд первой инстанции справедливо констатировал, что он выполнен арифметически верно, соответствует нормам действующего законодательства. Ответчик расчет процентов не оспорил, контррасчет не представил. Оснований для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижения размера процентов судом не установлено.

Причиной неуплаты долга явилось недобросовестное, виновное поведение ответчика в части неисполнения зависящих исключительно от него, регламентированных законом N 326-ФЗ и договором действий. Вопреки обязательному условию на проведение необходимого контроля, предусмотренного также и пунктами 6, 7 статьи 38, пунктом 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, пунктом 150 Правил обязательного медицинского страхования, ответчик отказал в оплате медицинской помощи, без проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Следовательно, предусмотренная ответственность за неполную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счёт собственных средств пени обоснованно подлежала взысканию.

Судом взыскана неустойка с продолжением начисления с 25.09.2021 по день фактической оплаты долга.

Согласно Постановлению Правительства РФ от 28.03.2022 N 497 "О введении моратория на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами" (начало действия документа - 01.04.2022) с 01.04.2022 введен мораторий сроком на 6 месяцев (до 01.10.2022) на возбуждение дел о банкротстве.

Как установлено пунктом 1 статьи 9.1 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", для обеспечения стабильности экономики в исключительных случаях (при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного характера, существенном изменении курса рубля и подобных обстоятельствах) Правительство Российской Федерации вправе ввести мораторий на возбуждение дел о банкротстве по заявлениям, подаваемым кредиторами, на срок, устанавливаемый Правительством Российской Федерации.

Согласно пункту 7 вышеназванного Постановления в период действия моратория проценты за пользование чужими денежными средствами (статья 395 ГК РФ), неустойка (статья 330 ГК РФ), пени за просрочку уплаты налога или сбора (статья 75 Налогового кодекса Российской Федерации), а также иные финансовые санкции не начисляются на требования, возникшие до введения моратория, к лицу, подпадающему под его действие (подпункт 2 пункта 3 статьи 9.1, абзац десятый пункта 1 статьи 63 Закона N 127-ФЗ). В частности, это означает, что не подлежит удовлетворению предъявленное в общеисковом порядке заявление кредитора о взыскании с такого лица финансовых санкций, начисленных за период действия моратория.

Таким образом, в период действия указанного моратория неустойка, начисляемая с 01.04.2022 по день фактической уплаты долга, не подлежит начислению. В случае оплаты долга в период действия и до окончания действия моратория, неустойка может быть рассчитана по 31.03.2022 (включительно).

Поскольку в рассматриваемом случае обязательство ответчика по оплате долга возникло до введения моратория и на момент рассмотрения дела судом Постановление N 497 вступило в силу, неустойка (пени) не подлежит начислению с 01.04.2022. Данное обстоятельство подлежит учету при исполнении решения суда.

В отношении ссылок апелляционной жалобы на определения Верховного суда, суд апелляционной инстанции отмечает, что они не содержат иных позиций и не свидетельствуют об изменении судебной практики по рассматриваемому вопросу.

Отклоняя ссылки на то, что решением Арбитражным судом Свердловской области принято решение об отказе в удовлетворении требований ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России к Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным протокола N 8 от 30.07.2019, суд апелляционной инстанции исходит из того, что согласно постановлению Арбитражного суда Уральского округа N Ф09- 4859/20 от 28.10.2020 по делу N А60-61570/2019, суд округа отметил, что отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, являющийся предметом рассмотрения в настоящем споре, не лишает заявителя возможности использования иных процессуальных методов для возмещения случаев оказания медицинской помощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи.

В остальном суд апелляционной инстанции отмечает, что доводы апелляционной жалобы не опровергают выводы суда первой инстанции, не свидетельствуют о неправильном применении и нарушении им норм материального и процессуального права, по существу, сводятся к иной оценке установленных судом обстоятельств дела и подтверждающих данные обстоятельства доказательств.

Фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судом первой инстанции в полном объеме на основе доказательств, оцененных в соответствии с правилами, определенными статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным.

Оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ для отмены (изменения) судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено. Апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В соответствии с требованиями статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 18 января 2022 года по делу N А60-51267/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий

Ю.В. Шаламова

Судьи

В.Г. Голубцов Г.Н. Гулякова