Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 6 сентября 2022 г. N 09АП-49969/22 по делу N А40-70462/2022

г. Москва

06 сентября 2022 г.

Дело N А40-70462/22

Резолютивная часть постановления объявлена 30 августа 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 06 сентября 2022 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Левиной Т.Ю.,

судей Гармаева Б.П., Лялиной Т.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Балан А.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ФГБУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "МУРМАНСКИЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА" на Решение Арбитражного суда города Москвы от 02.06.2022 по делу N А40-70462/22,

по иску ФГБУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "МУРМАНСКИЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА" (ОГРН 1157746943661)

к АО "МОСКОВСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ" (ИНН 7709031643)

о взыскании 1 775 610,90 руб.

при участии в судебном заседании:

от истца Иванова Е.Л. по доверенности от 01.01.2022,

от ответчика Калиновская О.В. по доверенности от 01.01.2022,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ Здравоохранения "Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова" Федерального медико-биологического агентства" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к АО "МАСК" (далее - ответчик) о взыскании с учетом принятых судом уточнений в порядке ст. 49 АПК РФ задолженности в размере 1 605 500 руб. 00 коп., неустойки за период с 04.03.2022 по 23.03.2022 в размере 32 110 руб. 00 коп., а также с 24.03.2022 по дату фактической оплаты задолженности.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 02.06.2022 в удовлетворении иска было отказано.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит обжалуемое решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование жалобы заявитель ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.

В судебном заседании апелляционного суда представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержал по основаниям, изложенным в апелляционной жалобе.

Представитель ответчика против доводов жалобы возражал, считает обжалуемое решение суда законным и обоснованным, представил отзыв на апелляционную жалобу.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционным судом по правилам, предусмотренным главой 34 АПК РФ.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснение представителей сторон, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ: по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ: обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии с п. 1 ст. 310 ГК РФ: односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ: Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Судом установлено, правоотношения сторон возникли из договора от 30.03.2012 г. N 10- 12ДМС/101225/16-53188 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию.

Согласно п. 1.1. договора, на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию (далее по тексту "ДМС") Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать медицинские услуги лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования Страховщика и направленным Страховщиком в Учреждение в порядке, установленном настоящим договором (далее по тексту - Застрахованные), в объеме страхового случая, устанавливаемого программами ДМС (по форме Приложения N 1 к настоящему договору).

30.08.2021 между истцом и ответчиком было заключено дополнительное соглашение N 14 к Договору на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию N 10-12ДМС/101225/16-53188 от "30" марта 2012 г. по условиям которого в соответствии с объемом, предусмотренной программой ДМС (Приложение N 1 к дополнительному соглашению), истец проводит медицинское обследование (диспансеризация) застрахованных действующих судей судов общей юрисдикции (застрахованные) на основании списков и гарантийного письма, предоставленных ответчиком. Ответчик оплачивает истцу медицинские услуги, оказанные застрахованным при проведении медицинского обследования (диспансеризации), в соответствии с условиями договора на основании счета истца за оказанные медицинские услуги.

В соответствии с Приложением N 2 к Дополнительному соглашению N 14 от 30.08.2021 г. к Договору N 10-12ДМС/101225/16-53188 от 30.03.2012 г. стоимость медицинской услуги определяется в зависимости от объема медицинских услуг.

Факт оказания медицинской услуги застрахованным лицам подтверждается первичными медицинскими документами.

Как указывает истец, ответчику были оказаны услуги на сумму всего 1 927 445 руб., что подтверждается счетом N 1768 от 26.11.2021, актом выполненных работ N 1768 от 26.11.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1768 от 26.11.2021 на сумму 196 390,00 рублей; счетом N 1769 от 26.11.2021, актом выполненных работ N 1769 от 25.11.2021, реестром N 1 к акту N 1769 от 25.11.2021 на сумму 135 295,00 рублей; счетом N 1775 от 26.11.2021, актом выполненных работ N 1775 от 26.11.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1775 от 26.11.2021 на сумму 192 950,00 рублей; счетом N 1776 от 26.11.2021, актом выполненных работ N 1776 от 26.11.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1776 от 26.11.2021 на сумму 196 200,00 рублей; счетом N 1777 от 26.11.2021, актом выполненных работ N 1777 от 26.11.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1777 от 26.11.2021 на сумму 194 430,00 рублей; счетом N 1778 от 26.11.2021, актом выполненных работ N 1778 от 26.11.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1778 от 26.11.2021 на сумму 193 440,00 рублей; счетом N 1779 от 26.11.2021, актом выполненных работ N 1779 от 26.11.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1779 от 26.11.2021 на сумму 186 650,00 рублей; счетом N 1903 от 29.12.2021, актом выполненных работ N 1903 от 29.12.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1903 от 29.12.2021 на сумму 152 160,00 рублей; счетом N 1904 от 29.12.2021, актом выполненных работ N 1904 от 29.12.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1904 от 29.12.2021 на сумму 152 440,00 рублей; счетом N 1905 от 29.12.2021, актом выполненных работ N 1905 от 29.12.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1905 от 29.12.2021 на сумму 153 010,00 рублей; счетом N 1906 от 29.12.2021, актом выполненных работ N 1906 от 29.12.2021, реестром N 1 к акту выполненных работ N 1906 от 29.12.2021 на сумму 174 480,00 рублей.

В соответствии с пунктом 3.1. договора (в редакции протокола разногласий от 30.03.2012) расчеты между истцом и ответчиком осуществляются по факту оказания медицинских услуг. Все расчеты между Сторонами производятся путем оплаты ответчиком выставленных истцом счетов (счетов-фактур) с приложением отчетов (реестров на выполненные медицинские услуги) и Акта выполненных работ, что является обязательным комплектом документов для оплаты медицинских услуг, оказанных Застрахованным.

Ответчик в течение 20 (Двадцати) рабочих дней со дня получения Реестра медицинских услуг и счета проводит медико-экономический контроль и направляет истцу в порядке, установленном п. 10.3. настоящего договора, акт медико-экономического контроля и производит оплату оказанных Застрахованным медицинских услуг.

Как указывает истец,

- комплект закрывающих документов в соответствии с условиями договора был направлен в адрес ответчика 02.12.2021 (счета, реестры к счету, акты выполненных работ N 1768 - 1779) и 12.01.2022 (счета, реестры к счету, акты выполненных работ N 1903 - 1906).

- Вопреки условиям договора ответчик подписанные акты выполненных работ в адрес истца не возвратил, мотивированный отказ от его подписания не представил, услуги не оплатил.

- Согласно пункту 3.3. договора (в редакции протокола разногласий от 30.03.2012) ответчик производит оплату счета в безналичной форме путем перечисления денежных средств на расчеты счет истца, указанный в счете. Ответчик оплачивает медицинские услуги, оказанные истцом в течение 15 банковских дней со дня получения счета. Моментом надлежащего исполнения обязательства, возникшего из Договора, является момент поступления денежных средств на расчетный счет истца.

- Оплата счета N 1779 от 26.11.2021 на сумму 186 650 рублей произведена ответчиком 08.02.2022 платежным поручением N 19041. Долг в сумме 1 740 795,00 рублей до настоящего времени не погашен.

В соответствии с пунктом 4.6. договора (в редакции протокола разногласий от 30.03.2012) за необоснованное превышение установленных п. 3.3. настоящего договора сроков оплаты ответчик уплачивает истцу неустойку в размере 0,1% за каждый день просрочки платежа.

Истец направлял в адрес ответчика претензию с требованием оплатить задолженность в размере 1 605 500 руб. и неустойку в размере 32 110 руб. за период с 04.03.2022 по 23.03.2022.

Оценив представленные доказательства, суд первой инстанции отказал истцу в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции по следующим основаниям.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка N 230 предусмотрено, что медико-экономический контроль в силу части 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетноотчетной документации медицинской организации (п. 11 Порядка N 230).

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация представляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи (п. 52 Порядка N 230).

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию (ч. 8 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 4.2. договора Страховщик отказывает в оплате медицинских услуг в следующих случаях:

п. 4.2.1. при выявлении Страховщиком нарушений договорных обязательств Учреждением путем проведения медико-экономического контроля и проверки качества оказания медицинских услуг (п. 2.3.3. настоящего Договора);

п. 4.2.2. при отказе Учреждения в предоставлении первичной медицинской, учетно-отчетной и иной документации, связанной с исполнением настоящего договора, для проведения медико-экономического контроля и проверки качества медицинских услуг на бумажных носителях, в том числе при не соблюдении Учреждением требований законодательства и настоящего Договора к порядку оформления документации;

п. 4.2.3. при воспрепятствовании Учреждением осуществления Страховщиком медико-экономического контроля и проверки качества оказания медицинских услуг.

Вопреки доводам истца, в нарушение ст. 65 АПК РФ истом не представлены доказательства направления первичной медицинской документации в адрес ответчика.

Учитывая изложенное, исковые требования по счетам N 1768, N1775, N1776, N1777, N1778, N1903, N1904, N1905, N1906 необоснованны, поскольку факт оказания медицинской услуги подтверждается первичной медицинской документацией, а в соответствии с п. 2.1.6. Договора истец обязан предоставлять по запросу Страховщика для проведения медико-экономического контроля первичную медицинскую и другую документацию, связанную с исполнением настоящего Договора.

В адрес Истца был направлен запрос на предоставление первичной медицинской документации по счетам N 1768, N1775, N1776, N1777, N1778, N1903, N1904, N1905, N1906.

Истец прислал ответ с электронной почты mmc/com/otdel@gmail.com о том, что первичная медицинская документация направлена посредством Почты России.

Таким образом, факт оказания медицинских услуг, заявленных в счетах N 1768, N1775, N1776, N1777, N1778, N1903, N1904, N1905, N1906, документально не подтвержден.

В соответствии с п. 4.2.2. Договора: Страховщик отказывает в оплате медицинских услуг при отказе Учреждения в предоставлении первичной медицинской, учетно-отчетной и иной документации, связанной с исполнением настоящего договора, для проведения медико-экономического контроля и проверки качества медицинских услуг на бумажных носителях, в том числе при не соблюдении Учреждением требований законодательства и настоящего Договора к порядку оформления документации.

В соответствии с п. 4.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи (утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"): основанием для отказа в оплате является непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

В соответствии судебной практикой Верховного суда РФ: непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации является законным основанием для отказа в оплате заявленной медицинской услуги (Определение ВС РФ от 31.01.2022 N 310-ЭС21-27265, Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 06.02.2018 N 309-КГ17-14430 по делу N А50-17453/2016).

Довод заявителя об оплате счета N 1769 не может явиться основанием для отмены судебного акта,

Как следует из пояснений ответчика, по результатам проверки медико-экономического контроля установлено, что указанные услуги в счете N 1769 входят в Программу ДМС на сумму 134 295 руб.

По результатам Акта медико-экономической экспертизы установлено, что по счету N 1769 от 26.11.2021 г. такая услуга как "первичный прием врача-терапевта от 19.08.2021 г. (код услуги В01.047.001)" ранее уже был оплачен по счету N 1322 от 03.08.2022 г.

АО "МАКС" исполнило обязательства по оплате медицинских услуг входящих в Программу ДМС в полном объеме на сумму 134 295 руб., что подтверждается платежным поручением N 33544 от 02.03.2022 г.

В соответствии со ст.ст.309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно ст.65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Таким образом, суд первой инстанции в удовлетворении исковых требований отказал обосновано, исходя из того, что доказательства, которые предоставил истец, не соответствуют действующему законодательству, не позволяют установить факт соблюдения порядка предоставления на оплату счетов и реестров счетов, а также учитывая, что истец не доказал размер заявленных к оплате медицинских услуг и предоставил недостоверную информацию для оплаты за медицинские услуги.

Принимая во внимание требования вышеназванных норм материального и процессуального права, а также учитывая конкретные обстоятельства по делу, суд апелляционной инстанции считает, что истец не доказал обоснованность доводов апелляционной жалобы.

Доводы апелляционной жалобы истца не содержат фактов, которые не были бы проверены и не оценены судом первой инстанции при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение и влияли на законность и обоснованность обжалуемого решения.

Исходя из изложенного, Девятый арбитражный апелляционный суд считает, что при принятии обжалуемого решения правильно применены нормы процессуального и материального права, выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, в связи с чем апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам является необоснованной и удовлетворению не подлежит.

По правилам ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на заявителя.

В соответствии со статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 02.06.2022 по делу N А40-70462/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

Т.Ю. Левина

Судьи

Б.П. Гармаев Т.А. Лялина