Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19 октября 2022 г. N 09АП-64850/22 по делу N А40-82344/2021

г. Москва

19 октября 2022 г.

Дело N А40-82344/21

Резолютивная часть постановления объявлена 17 октября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 октября 2022 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Сазоновой Е.А.,

судей: Петровой О.О., Яниной Е.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Соколовой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

Частного учреждения здравоохранения и развития медицинских технологий "Центры диализа "Гиппократ"

на решение Арбитражного суда г.Москвы от 19.08.2022

по делу N А40-82344/21

по иску Частного учреждения здравоохранения и развития медицинских технологий "Центры диализа "Гиппократ" (ОГРН 1147800002283, 199178, Санкт-Петербург, линия 18-Я В.о., дом 29 литер З, комнаты 2-3 (пом 25-Н, 3 эт))

к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, 107045, Москва, пер. Уланский, д. 26, помещ. 3.01)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от истца: Уткина Е.А. по доверенности от 01.03.2022;

от ответчика: Гришин В.В. по доверенности от 01.04.2022;

от третьего лица: Токунова Н.В. по доверенности от 18.06.2021;

УСТАНОВИЛ:

В Арбитражный суд города Москвы обратилось Частное учреждение здравоохранения и развития медицинских технологий "Центры диализа "Гиппократ" с исковым заявлением к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании задолженности в размере 6 198 210 руб.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 19.07.2021, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2021, заявленные истцом требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 19.04.2022 решение Арбитражного суда города Москвы от 19.07.2021 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2021 по делу N А40-82344/2021 отменены.

Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 19.08.2022 по делу N А40-273630/19 в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционной жалобе.

Заявитель полагает, что судом не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.

В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против апелляционной жалобы, просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Представитель третьего лица в судебном заседании возражал против апелляционной жалобы, просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.

Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.

Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г.Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.

При исследовании материалов дела установлено, что между включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за номером 509667, истцом и ответчиком 01.01.2016 был заключен договор N 571 на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплата по которому осуществляется в пределах установленных решением комиссии объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленных в соответствии с порядком, указанным пунктом 121 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов.

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец письмом от 10.06.2019 исх.N 10-ГП-Н подал уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС в 2020 году, заявив в Приложении к строке 14 Уведомления 52 260 планируемых к выполнению процедур проведения диализа в условиях дневного стационара.

Протоколом Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 30.12.2019 N 102 объемы оказываемой истцом медицинской помощи утверждены в количестве 31 590 процедур.

В течение 2020 года истец неоднократно письмами исх.N 1-ГП-Н от 15.01.2020, исх.N 7-ГП-Н от 06.03.2020, исх.N 10-ГП-Н от 14.04.2020, исх.N 16-ГП-Н от 15.06.2020, исх.N 17-ГП-Н от 14.07.2020, исх.N 22-ГП-Н от 07.08.2020, исх.N 27-ГПН от 22.09.2020, исх. N 31-ГП-Н от 10.11.2020, исх.N 33-ГП-Н от 08.12.2020 и исх.N 36-ГП-Н от 28.01.2021 обращался в Комиссию с просьбой увеличить выделенные объемы медицинской помощи, которые были оставлены без удовлетворения.

Направленный истцом реестр счетов N 1220-46-966701 за декабрь 2020 года в соответствии с актом медико-экономического контроля N 1220-46-966701 от 22.01.2021 не принят к оплате на общую сумму 6 198 210 руб. в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг, код дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии).

На указанный акт 29.01.2021 истец направил ответчику протокол разногласий, в котором заявил несогласие с отказом в оплате оказанных услуг.

Поскольку направленная истцом претензия была оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился с вышеуказанными требованиями в суд.

Оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу, что требования истца необоснованны и не подлежат удовлетворению.

Соглашаясь с выводами суда первой инстанции и отклоняя доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд руководствуется следующим.

Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства или изменение его условий не допускается.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Закон N 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Тем самым, Законом N 326-ФЗ аналогично установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу по Договору, исключительно в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, утвержден Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (статья 40 ФЗ326, пункт 7 Порядка контроля, пункт 4.3. Договора).

В соответствии с частью 3, статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 9 Порядка контроля медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договора на ООМП), территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 10, ст. 40 Закона N326-ФЗ).

В соответствии со ст. 40, 41 Закона N 326-ФЗ, п. 4.1, 4.3. Договора Ответчиком на основании счетов и реестров счетов представленных Истцом за спорный период декабрь 2020 проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК).

По итогам МЭК в отношении истца оформлен, подписан и направлен в адрес истца акт МЭКN 1220-46-966701 от 22.01.2021.

По результатам МЭК, ответчиком не приняты к оплате медицинские услуги на спорную сумму 6 198 210 руб., в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (код дефектов 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).

Право ответчика не принять медицинские услуги, прямо предусмотрено ст. 41 Закон N 326-ФЗ, п. 2.2. договора, согласно которому, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19- 569 "Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 11.11.2019 N АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок контроля), утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36).

Коллегией Верховного Суда РФ установлено, что пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку контроля является действующим, обоснованным и может применятся страховой медицинской организацией при проведении контроля.

При этом, в соответствии с п. 3.2. договора истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 75 Порядка контроля на основании ст. 42 Закона N 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

На основании части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам контроля.

29.01.2021 истцом направлена претензия в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО). 12.02.2021 от ТФОМС МО получена копия протокола от 08.02.2021 N 6 заседания Экспертной медико-экономической комиссии в котором указано, что по результатам повторного МЭК претензия истца признана необоснованной (копия протокола прилагается).

Как установлено п. 5 ст. 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Истцом, не представлены доказательства обжалования заключения или решения в судебном порядке, установленном ст. 42 Закона N 326-ФЗ.

Таким образом, акт МЭК являются надлежащим доказательством, подтверждающим обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема.

Также, согласно пункту 5.16.1. договора истец, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Распоряжением Правительства Московской области от 27.04.2018 N 225-РП утвержден состав комиссии. Комиссия действует на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС.

Согласно положению о деятельности комиссии, комиссия распределяет объёмы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 4).

Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе (пункт 5).

Комиссия на заседаниях по представленным секретарём комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8). Решения, принимаемые комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15).

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных комиссией в соответствии с её компетенцией.

Оплата ответчиком такой медицинской помощи является использованием средств ОМС не по целевому назначению в силу п. 6 ст. 14 Закона N 326-ФЗ.

При этом, решения комиссии об отказе в выделении дополнительных объемом медицинской помощи истцом в дальнейшем не обжаловались, тем самым истец не воспользовался своим правом, а по сути обязанностью на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности истца в судебном порядке.

Ответчиком в соответствии с п. 151 Правил ОМС направлено письмо в адрес Министерства здравоохранения Московской области, Председателя Комиссии с просьбой перераспределения объемов медицинской помощи в отношении истца.

Таким образом, ответчиком добросовестно исполнены свои обязательства по договору и ответчиком были осуществлены мероприятия по разрешению данного спора.

Как указано выше, выделение объемов медицинской помощи, не входит в компетенцию ответчика, следовательно, он не может влиять на данный процесс.

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Поскольку истец в нарушение требований ст. 65 АПК РФ не доказал обстоятельств, на которые он ссылался, как на основание своих требований, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, в том числе, связанные с иным толкованием норм материального права и несогласием истца с принятым судебным актом, не подтвержденные какими-либо доказательствами, признаются апелляционным судом несостоятельными, поскольку не опровергают выводы суда первой инстанции и не свидетельствуют о наличии оснований для отмены принятого по делу судебного акта.

Все доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, были предметом рассмотрения при разрешении дела по существу судом первой инстанции и им дана надлежащая оценка.

Различная оценка одних и тех же фактических обстоятельств и материалов дела судом первой инстанции и истцом, также не является правовым основанием для отмены или изменения решения суда по настоящему делу.

При таких обстоятельствах, судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, принято законное и обоснованное решение на основании ст. ст. 8, 9, 11, 309, 310, 421, 431, 779, 781 ГК РФ и у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Заявителем не представлено в материалы дела надлежащих и бесспорных доказательств в обоснование своей позиции, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения Арбитражного суда г. Москвы.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 АПК РФ, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 19.08.2022 г. по делу N А40-82344/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Е.А. Сазонова

Судьи

О.О. Петрова Е.Н. Янина