|
19 октября 2022 г.
|
Дело N А40-82344/21
|
Резолютивная часть постановления объявлена 17 октября 2022 года.
Постановление изготовлено в полном объеме 19 октября 2022 года.
Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Сазоновой Е.А.,
судей: Петровой О.О., Яниной Е.Н.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Соколовой А.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу
Частного учреждения здравоохранения и развития медицинских технологий "Центры диализа "Гиппократ"
на решение Арбитражного суда г.Москвы от 19.08.2022
по делу N А40-82344/21
по иску Частного учреждения здравоохранения и развития медицинских технологий "Центры диализа "Гиппократ" (ОГРН 1147800002283, 199178, Санкт-Петербург, линия 18-Я В.о., дом 29 литер З, комнаты 2-3 (пом 25-Н, 3 эт))
к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 1027739008440, 107045, Москва, пер. Уланский, д. 26, помещ. 3.01)
третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, о взыскании денежных средств,
при участии в судебном заседании:
от истца: Уткина Е.А. по доверенности от 01.03.2022;
от ответчика: Гришин В.В. по доверенности от 01.04.2022;
от третьего лица: Токунова Н.В. по доверенности от 18.06.2021;
УСТАНОВИЛ:
В Арбитражный суд города Москвы обратилось Частное учреждение здравоохранения и развития медицинских технологий "Центры диализа "Гиппократ" с исковым заявлением к Акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" о взыскании задолженности в размере 6 198 210 руб.
Решением Арбитражного суда города Москвы от 19.07.2021, оставленным без изменения постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2021, заявленные истцом требования удовлетворены в полном объеме.
Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 19.04.2022 решение Арбитражного суда города Москвы от 19.07.2021 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2021 по делу N А40-82344/2021 отменены.
Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.
Решением Арбитражного суда города Москвы от 19.08.2022 по делу N А40-273630/19 в удовлетворении иска отказано.
Не согласившись с принятым решением, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить по доводам, изложенным в апелляционной жалобе.
Заявитель полагает, что судом не полностью выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела.
В судебном заседании арбитражного апелляционного суда представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.
Представитель ответчика в судебном заседании возражал против апелляционной жалобы, просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.
Представитель третьего лица в судебном заседании возражал против апелляционной жалобы, просил решение оставить без изменения, жалобу без удовлетворения.
Законность и обоснованность принятого решения суда первой инстанции проверены на основании статей 266 и 268 АПК РФ.
Девятый арбитражный апелляционный суд, изучив материалы дела, исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, проверив все доводы апелляционной жалобы, повторно рассмотрев материалы дела, приходит к выводу о том, что отсутствуют правовые основания для отмены или изменения решения Арбитражного суда г.Москвы, принятого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела.
При исследовании материалов дела установлено, что между включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за номером 509667, истцом и ответчиком 01.01.2016 был заключен договор N 571 на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплата по которому осуществляется в пределах установленных решением комиссии объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленных в соответствии с порядком, указанным пунктом 121 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании предъявленных обществом счетов и реестров счетов.
В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец письмом от 10.06.2019 исх.N 10-ГП-Н подал уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС в 2020 году, заявив в Приложении к строке 14 Уведомления 52 260 планируемых к выполнению процедур проведения диализа в условиях дневного стационара.
Протоколом Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 30.12.2019 N 102 объемы оказываемой истцом медицинской помощи утверждены в количестве 31 590 процедур.
В течение 2020 года истец неоднократно письмами исх.N 1-ГП-Н от 15.01.2020, исх.N 7-ГП-Н от 06.03.2020, исх.N 10-ГП-Н от 14.04.2020, исх.N 16-ГП-Н от 15.06.2020, исх.N 17-ГП-Н от 14.07.2020, исх.N 22-ГП-Н от 07.08.2020, исх.N 27-ГПН от 22.09.2020, исх. N 31-ГП-Н от 10.11.2020, исх.N 33-ГП-Н от 08.12.2020 и исх.N 36-ГП-Н от 28.01.2021 обращался в Комиссию с просьбой увеличить выделенные объемы медицинской помощи, которые были оставлены без удовлетворения.
Направленный истцом реестр счетов N 1220-46-966701 за декабрь 2020 года в соответствии с актом медико-экономического контроля N 1220-46-966701 от 22.01.2021 не принят к оплате на общую сумму 6 198 210 руб. в связи с превышением согласованных объемов медицинских услуг, код дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии).
На указанный акт 29.01.2021 истец направил ответчику протокол разногласий, в котором заявил несогласие с отказом в оплате оказанных услуг.
Поскольку направленная истцом претензия была оставлена ответчиком без удовлетворения, истец обратился с вышеуказанными требованиями в суд.
Оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, суд первой инстанции пришел к выводу, что требования истца необоснованны и не подлежат удовлетворению.
Соглашаясь с выводами суда первой инстанции и отклоняя доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд руководствуется следующим.
Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.
В соответствии со ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства или изменение его условий не допускается.
В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее -Закон N 326-ФЗ) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Тем самым, Законом N 326-ФЗ аналогично установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу по Договору, исключительно в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, утвержден Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (статья 40 ФЗ326, пункт 7 Порядка контроля, пункт 4.3. Договора).
В соответствии с частью 3, статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 9 Порядка контроля медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договора на ООМП), территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 10, ст. 40 Закона N326-ФЗ).
В соответствии со ст. 40, 41 Закона N 326-ФЗ, п. 4.1, 4.3. Договора Ответчиком на основании счетов и реестров счетов представленных Истцом за спорный период декабрь 2020 проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК).
По итогам МЭК в отношении истца оформлен, подписан и направлен в адрес истца акт МЭКN 1220-46-966701 от 22.01.2021.
По результатам МЭК, ответчиком не приняты к оплате медицинские услуги на спорную сумму 6 198 210 руб., в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (код дефектов 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества).
Право ответчика не принять медицинские услуги, прямо предусмотрено ст. 41 Закон N 326-ФЗ, п. 2.2. договора, согласно которому, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, ответчик вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.
Отказ в оплате счетов, выставленных истцом с превышением объемов, правомерен и согласуется с правовой позицией Верховного Суда РФ (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 N АПЛ19- 569 "Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда РФ от 11.11.2019 N АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок контроля), утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36).
Коллегией Верховного Суда РФ установлено, что пункт 5.3.2 приложения 8 к Порядку контроля является действующим, обоснованным и может применятся страховой медицинской организацией при проведении контроля.
При этом, в соответствии с п. 3.2. договора истец вправе обжаловать заключение ответчика при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Согласно пункту 75 Порядка контроля на основании ст. 42 Закона N 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.
На основании части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам контроля.
29.01.2021 истцом направлена претензия в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО). 12.02.2021 от ТФОМС МО получена копия протокола от 08.02.2021 N 6 заседания Экспертной медико-экономической комиссии в котором указано, что по результатам повторного МЭК претензия истца признана необоснованной (копия протокола прилагается).
Как установлено п. 5 ст. 42 Закона N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.
Истцом, не представлены доказательства обжалования заключения или решения в судебном порядке, установленном ст. 42 Закона N 326-ФЗ.
Таким образом, акт МЭК являются надлежащим доказательством, подтверждающим обоснованность и правомерность применения ответчиком санкций в виде непринятия к оплате выставленных истцом медицинских услуг сверх объема.
Также, согласно пункту 5.16.1. договора истец, при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.
Распоряжением Правительства Московской области от 27.04.2018 N 225-РП утвержден состав комиссии. Комиссия действует на основании Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением N 1 к Правилам ОМС.
Согласно положению о деятельности комиссии, комиссия распределяет объёмы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 4).
Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе (пункт 5).
Комиссия на заседаниях по представленным секретарём комиссии предложениям, по
