Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 21 октября 2022 г. N 18АП-12145/22 по делу N А76-37523/2021

г. Челябинск

21 октября 2022 г.

Дело N А76-37523/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 14 октября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 октября 2022 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Тарасовой С.В.,

судей Лукьяновой М.В. Махровой Н.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Таранжиной А.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" на решение Арбитражного суда Челябинской области от 19.07.2022 по делу N А76-37523/2021.

В судебном заседании приняли участие представители:

Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - Пацевич Л.Н. (доверенность N 64 от 23.12.2021, диплом, паспорт);

общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" - Морозова Н.А. (доверенность N 44 от 10.12.2021, паспорт).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее - истец, ТФОМС Челябинской области) обратился в Арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" (далее - ответчик, ООО "Альфастрахование-ОМС") о взыскании 68 руб. 34 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 707-ОМС от 01.01.2014 (л.д. 4-8).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечено государственное автономное учреждение здравоохранения "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорск" (далее - третье лицо, ООО ГАУЗ "Городская больница N1 им Г.И. Дробышева г.Магнитогорск").

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 19.07.2022 заявленные истцом требования удовлетворены в полном размере, с ООО "Альфастрахование-ОМС" в пользу ТФОМС Челябинской области взыскано 68 руб. 34 коп. С ООО "Альфастрахование-ОМС" в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в сумме 2 000 руб.

ООО "Альфастрахование-ОМС" (далее также - податель жалобы, апеллянт) с вынесенным решением не согласилось, обжаловав его в апелляционном порядке.

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что страховая компания не имеет полномочий по применению к медицинским организациям финансовых санкций без предварительного согласования с ними результатов проверок, отраженных в актах. В спорном случае такого согласия не было получено, у страховой компании не имелось оснований для фактического применения финансовых санкций к медицинской организации до получения от истца результатов реэкспертизы по спорному случаю.

В рассматриваемом случае ответчик действовал добросовестно и в рамках законодательно установленного порядка проведения страховой медицинской организацией (далее - СМО) экспертного контроля, учитывая право медицинской организации на обжалование результатов, оформленных актом ЭКМП N 453340001 от 20.07.2018. Ввиду того, что результаты реэкспертизы истца не подтвердили результаты экспертиз страховой медицинской организации, ответчик не произвел удержание средств из финансирования медицинской организации.

Истцом факт не удержания ответчиком средств из финансирования медицинской организации не опровергается. Сведения о том, что ответчиком не производилось уменьшение финансирования медицинским организациям, отражены в решение истца, выраженное в акте реэкспертизы N 35 от 22.10.2018, так и в его исковом заявлении.

Фактическое удержание средств из финансирования медицинских организаций произведено не было, у истца отсутствуют основания для применения к ответчику штрафных санкций, так как пункт 11.5 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сформулирован таким образом, что санкция может быть применена только за свершившееся (законченное) деяние.

От ТФОМС Челябинской области поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором истец просил оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. Отзыв приобщен к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 07.10.2022 рассмотрение апелляционной жалобы было отложено на 14.10.2022. После отложения рассмотрение апелляционной жалобы продолжено в прежнем составе суда.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте слушания дела на интернет-сайте суда, третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечило.

Учитывая мнение представителей истца и ответчика, в соответствии со статьями 123, 156, 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие не явившихся лиц.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу удовлетворить.

Представитель истца с доводами апелляционной жалобы не согласился, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.

Законность и обоснованность судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, на основании Положения о ТФОМС Челябинской области, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 707-ОМС от 01.01.2014, ТФОМС Челябинской области проведена реэкспертиза качества медицинской помощи в связи с поступлением претензии от ГАУЗ "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорска" от 21.09.2021 на акт первичной ЭКМП N 453340001 от 20.07.2018 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (полис ОМС N 0250500830000226) в приемном покое ГАУЗ "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорска" 19.06.2018 в 23:20, в соответствии с которым ООО "АльфаСтрахование-ОМС" были установлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие коду 3.2.3.

В ходе повторной экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) (реэкспертиза) ТФОМС Челябинской области снят код дефекта 3.2.3, установленный СМО, и установлен код дефекта 3.2.1.

По итогам рассмотрения претензии медицинской организации и результатов реэкспертизы ТФОМС Челябинской области принято решение, выраженное в акте реэкспертизы качества медицинской помощи N 35 от 22.10.2018, содержащее требование об уплате финансовых санкций на общую сумму 68 руб. 34 коп.

ТФОМС Челябинской области в адрес ответчика направлены претензии N 01-2003/ДСП от 27.06.2019, 301-2130/ДСП от 12.08.2020 с требованием об оплате штрафных санкций.

Письмами N 2407 от 18.07.2019, N 2755 от 17.08.2020 ответчик отказался от оплаты штрафа, сославшись на отсутствие факта реального применения финансовых санкций к медицинской организации и отсутствие вины в правонарушении.

Отсутствие оплаты штрафных санкций со стороны ответчика послужило основанием для обращения истца в суд с рассматриваемым исковым заявлением.

Оценив представленные доказательства в отдельности, относимость, допустимость и их достоверность, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу об удовлетворении исковых требований.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

В силу пункта 1 статьи 2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основной задачей судопроизводства в арбитражных судах является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность, а также прав и законных интересов Российской Федерации в указанной сфере.

Право на судебную защиту нарушенных прав и законных интересов гарантировано заинтересованному лицу положениями статьи 46 Конституции Российской Федерации, статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации и статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При этом право на судебную защиту предполагает конкретные гарантии его реализации и обеспечение эффективного восстановления в правах посредством правосудия, отвечающего требованиям справедливости.

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с положениями частей 7, 8 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании пункта 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Исходя из частей 1, 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 11 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

По условиям заключенного между сторонами договора N 707-ОМС от 01.01.2014 СМО (ответчик) обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (далее - Порядок N 230).

Согласно статье 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2).

Как следует из представленных в материалы дела доказательств, ТФОМС Челябинской области на основании указанных выше правовых норм осуществлена реэкспертиза качества медицинской помощи, в связи с поступлением претензии от ГАУЗ "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорска" от 21.09.2021 на акт первичной экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) N 453340001 от 20.07.2018 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (полис ОМС N 0250500830000226) в приемном покое ГАУЗ "Городская больница N 1 им. Г.И. Дробышева г. Магнитогорска" 19.06.2018 в 23:20, в соответствии с которым ООО "АльфаСтрахование-ОМС" были установлены дефекты оказания медицинской помощи, соответствующие коду 3.2.3. "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)", в соответствии с Приложением N 8 к Порядку N 230 (далее - код дефекта 3.2.3.).

Сумма финансовых санкций, примененных СМО к медицинской организации согласно действующему на момент оказания медицинской помощи Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19.12.2017 N 625-ОМС, составила 40 % от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи - 91,12 руб.

В ходе повторной ЭКМП (реэкспертиза) ТФОМС Челябинской области снят код дефекта 3.2.3, установленный СМО, и установлен код дефекта 3.2.1: "Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица" при оказании медицинской организацией медицинской помощи застрахованному лицу.

Сумма финансовых санкций, примененных ТФОМС Челябинской области к медицинской организации согласно действующему на момент оказания медицинской помощи Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 19.12.2017 N 625-ОМС составила 10 % от размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи - 22,78 руб.

Таким образом, по результатам проведения повторного экспертного контроля ТФОМС Челябинской области выявлен случай применения страховой медицинской организацией к медицинской организации финансовой санкции, превышающей санкцию, предусмотренную для имевшего место дефекта в размере 68,34 руб., что соответствует нарушению договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 707-ОМС от 01.01.2014 по коду 11.5 "необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

Пунктом 11.5 приложения N 3 к договору N 707-ОМС от 01.01.2014 предусмотрено, что за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования подлежит взысканию штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Довод апелляционной жалобы о том, что отсутствуют основания для применения ответственности к СМО в виде штрафа, поскольку фактическое удержание средств из финансирования медицинских организаций произведено не было, признан апелляционным судом необоснованным по следующим основаниям.

Ответчик несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства при наличии вины.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункты 1 и 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

При привлечении ответчика к ответственности ТФОМС Челябинской области руководствовался письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 N 2776/30-2/и "О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям", согласно которому необоснованным снятием с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования следует считать применение страховой медицинской организацией к медицинской организации санкции, превышающей санкцию, предусмотренную для имевшего место дефекта, или в отсутствие самого дефекта, подтвержденное актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда (МЭЭ, ЭКМП) и повторного медико-экономического контроля.

Таким образом, фактическое снятие или не снятие СМО с медицинской организации финансовых санкций не имеет правового значения для рассматриваемого спора.

Кроме того, согласно статье 10 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускается осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действуя в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Бездействие ответчика по не списанию денежных средств при наличии составленного им акта о выявленных нарушениях, было допущено с намерением избежать ответственности по уплате штрафа.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Расчет штрафных санкций произведен ТФОМС Челябинской области в соответствии с требованиями Федерального закона N 326-ФЗ и пунктом 11.5 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 707-ОМС от 01.01.2014.

Поскольку финансовая санкция в виде штрафа за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании пункта 11.5 Приложения N 3 к договору N 707-ОМС от 01.01.2014 в сумме 68 руб. 34 коп. ответчиком не оплачена, суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования.

При изложенных обстоятельствах апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, при правильном применении норм действующего законодательства.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают выводы суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, не подтверждены отвечающими требованиям главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами, основаны на ином толковании правовых норм, направлены на переоценку выводов суда первой инстанции, сделанных при правильном применении норм материального права, и не могут быть признаны основанием к отмене или изменению решения. Иная оценка подателем жалобы обстоятельств спора не свидетельствует об ошибочности выводов суда. Каких-либо новых обстоятельств, опровергающих выводы суда, апеллянтом не приведено.

Всем доказательствам, представленным сторонами, обстоятельствам дела, суд первой инстанции дал надлежащую правовую оценку, оснований для переоценки выводов у суда апелляционной инстанции в силу статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба - удовлетворению.

Судебные расходы по апелляционной жалобе распределяются между лицами, участвующими в деле, в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и в связи с оставлением апелляционной жалобы без удовлетворения относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Челябинской области от 19.07.2022 по делу N А76-37523/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

С.В. Тарасова

Судьи

М.В. Лукьянова Н.В. Махрова