Постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 25 октября 2022 г. N 07АП-8990/22 по делу N А02-2008/2021

город Томск

25 октября 2022 г.

Дело N А02-2008/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 18 октября 2022 года.

В полном объеме постановление изготовлено 25 октября 2022 года.

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего		Смеречинской Я.А.,
судей		Сорокиной Е.А.,
		Фертикова М.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Семененко И.Г., рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (N 07АП-8990/2022) на решение от 05.08.2022 Арбитражного суда Республики Алтай по делу N А02-2008/2021 (судья Якшимаева Ф.Ю.) по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (649000, Республика Алтай, Горно-Алтайск город, Чорос-Гуркина Г.И. улица, дом 11/1, ОГРН 1090411003583, ИНН 0411146165) к обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115184, город Москва, Большая Татарская улица, дом 13, строение 19, ОГРН 1027806865481, ИНН 7813171100) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в сумме 7 734 643 рублей 57 копеек,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649002, Алтай Республика, город Горно-Алтайск, улица Чорос-Гуркина Г.И., 38, ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729),

при участии в судебном заседании путем использования систем веб-конференции представителя истца Банных А.Ю. по доверенности от 15.05.2021, представителя ответчика Петрова С.Е. по доверенности от 10.01.2022 N 05/22, представителя третьего лица Чумакова Ю.А. по доверенности от 15.02.2022 N 2,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" (далее - ООО "Гармония здоровья") обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее -ООО "Капитал МС") о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги в сумме 7 734 643 рубля 57 копеек, расходов по уплате государственной пошлины, с учетом увеличения размера исковых требований по правилам статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), принятого судом.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - Территориальный фонд).

Исковые требования ООО "Гармония здоровья" мотивированы нарушением ответчиком обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 N 7 за период с января по декабрь 2021 года, в том числе по абмулаторно-поликлиническим условиям на сумму 1 487 627 рублей 74 копейки, в условиях дневного стационара на сумму 2 680 232 рублей 43 копеек, в условиях круглосуточного стационара на сумму 3 566 783 рублей 35 копеек.

Решением от 05.08.2022 Арбитражного суда Алтайского края в удовлетворении исковых требований отказано, с ООО "Гармония здоровья" в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в сумме 34 027 рублей.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО "Гармония здоровья" обратилось в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение от 05.8.2022 отменить, принять по делу новый судебный акт, в обоснование ссылается на фактическое оказание медицинской помощи обратившимся застрахованным лицам на заявленную к взысканию сумму; исполнение им принятых по договору от 20.01.2021 обязательства, направление ответчику счетов-фактур и реестров счетов пролеченных пациентов на оплату; отсутствие оснований для возложения на медицинскую организацию негативных последствий, возникших из-за недостатков программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи; недоказанность обстоятельств, препятствующих страховой медицинской организации в реализации права на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса фонда; предоставление медицинских услуг в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; отсутствие у истца права отказать в предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; отсутствие в действующем законодательстве возможности оспорить решение территориальной комиссии; недоказанность того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию.

Возражая относительно апелляционной жалобы, ООО "Капитал МС" представило отзыв, просит оставить решение без изменения, в обоснование ссылается на условия договора, определяющие объем предоставления истцом медицинской помощи, установленный комиссией по разработке территориальной программы, не подлежащий изменению медицинской организацией в одностороннем порядке; согласие истца с установленным ему плановым объемом медицинских услуг на 2021 год, поскольку решения комиссии истцом обжалованы не были; определение стоимости территориальной программы в пределах размера бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленного законом о бюджете территориального фонда, и распределение плановых объемов между оказывающими медицинские услуги организациями в указанных пределах; планомерную корректировку территориальной комиссией распределенных истцу объемов медицинской помощи в течение спорного периода по обращениям истца; возложение на страховую медицинскую организацию условиями договора и действующими правилами обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы и с пределах плановых объемов оказания медицинской помощи, распределенных конкретной медицинской организации, то есть только реестров счетов на оплату медицинской помощи, прошедших медико-экономический контроль; распределение стоимости медицинской помощи, подлежащей оказанию на определенной территории, в пределах стоимости территориальной программы в отношении всех медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги определенного профиля, а не только в отношении истца, что опровергает довод апелляционной жалобы о нарушении прав застрахованных лиц, обратившихся к нему за получением медицинской помощи сверх выделенного финансирования; отсутствие в представленных истцом реестрах счетов сведений об оказании им экстренной медицинской помощи; отсутствие со стороны истца действий по оспариванию актов медико-экономического контроля, послуживших основанием для отклонения реестров счетов истца; установленные законодательством исключительные случаи расходования средств нормированного страхового запаса, ограниченные наступлением повышенной заболеваемости, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, увеличением количества застрахованных лиц или изменением их структуры по полу и возрасту, которых в данном случае не имелось; нарушение истцом порядка оказания медицинской помощи, выразившееся в предъявлении к оплате счетов сверх установленных ему предельных объемов, что исключает оплату такой медицинской помощи.

Территориальный фонд представил отзыв на апелляционную жалобу, просит оставить решение без изменения, ссылается на определение подлежащего оплате объема оказанной медицинской помощи в соответствии с условиями договора; полное исполнение указанного обязательства ответчиком; признание всеми участвующими в деле лицами факта оплаты медицинской помощи в пределах распределенных территориальной комиссией объемов; предъявление требования о дополнительной оплаты полностью за пределами договорного объема и стоимости медицинских услуг; нарушение истцом требований Правил обязательного медицинского страхования в связи с предоставлением счетов и реестров счетов за рамками объемов медицинской помощи, распределенных ему территориальной комиссией.

Отзывы на апелляционную жалобу приобщены апелляционным судом к материалам дела по правилам статьи 262 АПК РФ.

Представители сторон, третьего лица, принявшие участие в судебном заседании апелляционного суда путем использования систем веб-конференции, поддержали требования апелляционной жалобы и возражений на жалобу, изложенные в отзывах, соответственно.

Проверив материалы дела в порядке статьи 268 АПК РФ, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на апелляционную жалобу, выслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, суд апелляционной инстанции считает решение суда не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.

Как усматривается из материалов дела, ООО "Гармония здоровья" позиционирует себя как медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Уведомлением от 09.07.2020, направленным в адрес Территориального фонда, истец заявил о включении его в реестр медицинских организаций, осуществляющих указанную деятельность по территориальной программу обязательного медицинского страхования Республики Алтай в 2021 году, в том числе по видам медицинской помощи, включающим первичную врачебную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (терапия), по различным видам первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (т. 2 л.д. 81-83).

Между Территориальным фондом (фонд), ООО "Капитал МС" (страховая медицинская организация), ООО "Гармония здоровья" (организация) заключен договор от 20.01.2021 N 7, по условиям которого организация обязалась с даты вступления в силу договор и до 31 декабря текущего года оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному лицу в страховой медицинской организации указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.1); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1.2).

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, приведены в приложении N 1 к договору, являющемся неотъемлемой его частью (пункт 2).

Порядок взаимодействия сторон определен в разделе II договора, согласно которому фонду предоставлено право при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по базовой программе (пункт 3.3); при выявлении указанных нарушений по итогам проведения медико-экономического контроля оказания организацией медицинской помощи отклонять от оплаты предъявленные организацией счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной организацией медицинской помощи по территориальной программе (пункт 3.4).

Страховой медицинской организации предоставлено право получать от фонда не отклоненных им по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, поступившие ор организации, и заключения по итогам проведенного фондом медико-экономического контроля по указанным счетам и реестрам счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу (пункт 4.2); при выявлении нарушений организацией обязательств по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе (пункт 4.3).

Организации предоставлено право получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальному программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставленного финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона (пункт 5.1); получать от фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по установленным тарифам по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.2); обжаловать при несогласии заключения страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации (пункт 5.3); обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (пункт 5.4).

Обязательства фонда установлены в пункте 6 и включали оплату медицинской помощи по базовой программе, оказанной застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию по установленным тарифам, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6.1).

Обязательства страховой медицинской организации по договору включали оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной застрахованному лицу, в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения по установленным тарифам, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 7.1).

Организация приняла на себя обязательства обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 8.1); представлять незамедлительно в страховую медицинскую организацию, фонд сведения о чрезвычайных ситуациях, произошедших в организации, возникновении непредвиденных обстоятельств, обстоятельств непреодолимой силы или иных условий, оказывающих влияние на оказание организацией медицинской помощи застрахованным лицам (пункт 8.10).

Организация осуществляет оказание медицинской помощи по территориальной программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в территориальной программе обязательного медицинского страхования, в пределах распределенных организации решением комиссии объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи (пункт 10).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору, осуществляется по установленным тарифам по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (пункт 14).

В соответствии с пунктом 2 договора в приложении N 1 сторонами согласованы объемы предоставления медицинской помощи на 2021 год, включающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу) - посещения с иными целями в объеме 1000 единиц, обращения в количестве 5060 единиц; специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по группам заболеваний в условиях стационара - колопроктология в объеме 16 случаев, оториноларингология в объеме 40 случаев, хирургия в объеме 12 случаев, хирургия (абдоминальная0 в объеме 20 случаев, в дневном стационаре - акушерство и гинекология в объеме 14 случаев, неврология в объеме 2 случая, сердечно-сосудистая хирургия в объеме 30 случаев, прочее в объеме 4 случая.

В приложении N 2 к договору объем финансового обеспечения определен на 2021 год, исходя из распределенных объемов оказания медицинской помощи, в размере 17 091 268 рублей 03 копейки.

В период действия договора истец оказывал медицинские услуги на указанной в договоре территории, в связи с чем формировал счета на оплату и реестры счетов. В пределах распределенных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения согласно территориальной программе счета полностью оплачены ответчиком, что отражено сторонами при составлении совместных актов сверки и в пояснениях сторон.

В связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам в спорный период истец сформировал и представил к оплате счета и реестры счетов на общую сумму 7 734 643 рубля 57 копеек. Указанные счета на оплату и реестры счетов отклонены территориальным фондом в связи с превышением количественных плановых объемов (КСГ), в том числе по результатам повторного медико-экономического контроля, что видно из представленных в дело заключений.

В 2021 году ООО "Гармония здоровья" неоднократно обращалось в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Алтай с целью рассмотрения вопроса о перераспределении объемов медицинской помощи в разрезе отдельных профилей и по увеличению объемов оказываемой им медицинской помощи.

Указанные обращения истца рассмотрены Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Решениями территориальной комиссии, оформленной протоколами заседаний комиссии от 12.01.2021, 24.02.2021, 29.03.2021, 28.4.2021, 23.06.2021, 28.07.2021, 25.08.2021, 28.10.2021, 24.11.2021, 24.12.2021, 25.01.2022, представленными в дело, перераспределены объемы медицинской помощи по предложениям истца, помимо этого приняты решения об увеличении объемов распределенной истцу медицинской помощи и финансового обеспечения (протоколы от 28.07.2021, 28.10.2021, 24.11.2021, 24.12.2021, 25.01.2022). Стоимость подлежащей оплате медицинской помощи, оказанной ООО "Гармония здоровья" застрахованным лицам в рамках территориальной программы, составила 24 816 404 рубля 81 копейку.

В связи с отказами территориальной комиссии по разработке территориальной программы в увеличении объемов медицинской помощи, истец направлял в территориальный фонд обращения от 08.11.2021 N 679, от 30.11.2021 N 697. Ответами от 08.12.2021 N 01-07/1344, 25.11.2021 N 1270/007-8 территориальный фонд разъяснил порядок принятия территориальной комиссией решений относительно распределения объемов медицинской помощи, одновременно указал на отсутствие ООО "Гармония здоровья" в схемах оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов на территории Республики Алтай, что приводит к невозможности соблюдения преемственности лечения и учета больных с онкологическими заболеваниями надлежащим образом.

В претензиях от 25.01.2022 N N 18 и 19, направленных в адрес территориального фонда и ООО "Капитал МС", истец настаивал на оплате фактически оказанной застрахованным лицам медицинской помощи.

Исчерпание переговорных возможностей послужило основанием для обращения ООО "Гармония здоровья" в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, арбитражный суд первой инстанции исходил из доказанности предъявления истцом к оплате счетов и реестров счетов за пределами распределенных объемов финансового обеспечения на оплату медицинской помощи, совершения истцом нарушения в связи с предъявлением указанных счетов, выявленных по результатам медико-экономического контроля, отсутствия у него права на оплату услуг с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением территориальной комиссии, при том, что реестры счетов на спорную сумму не приняты территориальным фондом к оплате.

Арбитражный суд апелляционной инстанции соглашается с выводами суда первой инстанции, при этом исходит из следующего.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок.

В соответствии с пунктом 2 статьи 307 ГК РФ обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в Кодексе.

В соответствии со статьей 421 ГК РФ и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если правила, содержащиеся в части первой настоящей статьи, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон.

Согласно разъяснениям пункта 43 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 N 49 "О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора", условия договора подлежат толкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ, другими положениями ГК РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статьи 3, 422 ГК РФ).

При толковании условий договора в силу абзаца первого статьи 431 ГК РФ судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (буквальное толкование). Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 ГК РФ), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела.

Условия договора подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какой-либо стороне договора извлекать преимущество из ее незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ). Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду.

Значение условия договора устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абзац первый статьи 431 ГК РФ). Условия договора толкуются и рассматриваются судом в их системной связи и с учетом того, что они являются согласованными частями одного договора (системное толкование).

Толкование условий договора осуществляется с учетом цели договора и существа законодательного регулирования соответствующего вида обязательств.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 5 статьи 10 названного Закона доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (части 1 и 2 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Согласно части 1 статьи 81 Закона об охране здоровья граждан в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, урегулированы нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), которым к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования отнесены обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (пункты 1, 2).

Согласно статье 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона об ОМС).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке (часть 1 статьи 39 Закона об ОМС).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 данного Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона об ОМС).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона об ОМС).

Согласно пункту 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования).

Согласно пункту 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), действовавшего на момент заключения договора от 20.01.2020, при медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю в целях, в том числе, проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подпункт 3); установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (подпункт 5).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю (пункт 85 Порядка N 36).

В пунктах 1.6.2, 1.6.3 приложения N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования приведены к основаниям для неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи отнесены соответственно предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи и предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

В пункте 5.3.2 приложения N 8 Порядка N 36 к основаниям для отказа в оплате медицинской помощи отнесено предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Те же положения о порядке проведения медико-экономического контроля, его результатах, основаниях для отказа в оплате медицинской помощи приведены в пункте 75 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н), действующего в настоящее время, пунктах 1.6.2, 1.6.3 приложения к данному Порядку.

Согласно правовому подходу, приведенному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1(2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Исходя из буквального содержания условий договора от 20.01.2021 N 7 и существа законодательного регулирования отношений, возникающих в сфере обязательного медицинского страхования (статья 431 ГК РФ), при заключении договора сторонами достигнуто соглашение об оказании медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг, предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования и в пределах распределенных этой медицинской организации объемов медицинской помощи, и о возложении на страховую медицинскую организацию обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в пределах финансового обеспечения указанного распределенного объема медицинской помощи. Объем подлежащей оплате в рамках договора медицинской помощи, распределенный в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и, соответственно, размер финансового обеспечения закреплены сторонами в приложениях NN 1 и 2 к договору, в том числе по видам и профилям медицинской помощи.

В пределах распределенных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения согласно территориальной программе истце формировал счета и реестры счетов, полностью оплаченные ответчиком, что следует из имеющихся в деле актов сверки расчетов по договору, пояснений сторон и не оспаривалось участвующими в деле лицами при рассмотрении спора.

В связи с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам в спорный период истец сформировал и представил к оплате счета и реестры счетов на общую сумму 7 734 643 рубля 57 копеек, в том числе в связи с оказанием медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях на сумму 1 487 627 рублей 79 копеек, в условиях дневного стационара на сумму 2 682 232 рублей 46 копеек, в условиях круглосуточного стационара на сумму 3 566 783 рублей 35 копеек.

Как видно из представленных в дело заключений медико-экономического контроля и повторного медико-экономического контроля реестра счетов ООО "Гармония здоровья" за оказанную медицинскую помощь, счета на оплату и реестры счетов отклонены с указанием причины допущенного нарушения - превышение количественных плановых показателей объемов за соответствующий период.

Сопоставление представленных истцом реестров счетов, приложений к договору от 20.01.2021, протоколов заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования показывает, что в счета на оплату и реестры счетов истцом включена стоимость медицинских услуг за пределами распределенных объемов предоставления медицинской помощи, в том числе с превышением количества посещений и обращений в амбулаторных условиях, с превышением количественных показателей специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, и нарушением распределенных объемов по профилям медицинской помощи.

Согласно правовой позиции, изложенной в апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

В период действия договора истец не заявлял об исключительных обстоятельствах, оказывающих влияние на оказание организацией медицинской помощи застрахованным лицам, что отнесено к обязанностям организации в пункте 8.10 договора.

Настаивая на увеличении распределенных объемов оказания медицинской помощи и финансового обеспечения при обращении в территориальную комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, истец не заявил об объективно существующих обстоятельствах, в частности, факторах повышенной заболеваемости в определенный период, увеличения количества застрахованных лиц в пределах территории страхования, изменения структуры застрахованных лиц по полу и возрасту, которые могли бы оказать влияние на изменение структуры распределения объемов оказания медицинской помощи между медицинскими организациями, оказывающими соответствующие медицинские услуги на данной территории (часть 10 статьи 36 Закона б ОМС). Отсутствие указанных факторов равным образом свидетельствует об отсутствии оснований для решения территориальным фондом вопроса о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Предъявление истцом счетов на оплату и реестров счетов сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи и размера финансового обеспечения, установленных медицинской организации в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, представляет собой нарушение, предусмотренное в пунктах 1.6.2, 1.6.3 приложения N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, пункте 85 Порядка N 36, пункте 75 Порядка N 231н, и является основанием для неоплаты медицинской помощи в размере, указанном в таких счетах.

Поскольку истцом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму отклонены по результатам медико-экономического контроля, в отсутствие исключительных обстоятельств, оказывающих влияние на оказание истцом медицинской помощи, и решений комиссии о перераспределении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на истребуемую сумму, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии у истца права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Оказание истцом медицинской помощи в соответствии с имеющимися у него производственными возможностями и в пределах видов и объемов медицинской помощи, заявленных в уведомлении о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, само по себе не является основанием для возложения на страховую медицинскую организацию обязанности по оплате такой медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Доводы истца о вынужденном характере оказания медицинской помощи, указанной в реестрах счетов, за пределами распределенных ему объемов отклонены судом апелляционной инстанции, поскольку основаны на неверном понимании норм Закона об основах охраны здоровья граждан (статьи 21, 79, 81), Закона об ОМС (статьи 4, 15, 16, 36) и противоречат условиям заключенного им договора от 20.01.2021 N 7.

Утверждение истца о лишении его возможности обжаловать решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования противоречит положениям главы 24 АПК РФ, поэтому не принято апелляционным судом.

Согласно разъяснениям пункта 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" С учетом установленной законом компетенции судов могут быть оспорены, в частности, решения, действия (бездействие) наделенных публичными полномочиями органов, не имеющих статуса юридического лица (например, межведомственных комиссий, экзаменационных, призывных комиссий, Высшей аттестационной комиссии, комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования).

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены решения суда первой инстанции.

Учитывая изложенное, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы, у суда апелляционной инстанции не имеется.

По правилам статьи 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 05.08.2022 Арбитражного суда Республики Алтай по делу N А02-2008/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью "Гармония здоровья" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Председательствующий

Я.А. Смеречинская

Судьи

Е.А. Сорокина М.А. Фертиков