Постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 25 октября 2022 г. N 13АП-28569/22 по делу N А56-37917/2022

г. Санкт-Петербург

25 октября 2022 г.

Дело N А56-37917/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 19 октября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 октября 2022 года.

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего М. Л. Згурской

судей А. Б. Семеновой, Н. О. Третьяковой

при ведении протокола судебного заседания: секретарем судебного заседания И. С. Хариной

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 13АП-28569/2022) ООО "АВ медикал групп"

на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 15.07.2022 по делу N А56-37917/2022 (судья Раннева Ю.А.), принятое

по иску ООО "АВ медикал групп"

к ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

о взыскании

при участии:

от истца: Андабеков Б. Т. (доверенность от 09.02.2022)

от ответчика: Тимофеева И. М. (доверенность от 04.07.2022)

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "АВ медикал групп" (ОГРН 1157847049238; далее - общество, истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (ОГРН 1037843033360; далее - фонд, ответчик) о взыскании 31 406 672 руб. задолженности за оказанную медицинскую помощь за январь - февраль 2022 года, 302 561 руб. процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 14.03.2022 по 13.04.2022 с последующим начислением процентов по день исполнения основного требования.

Решением суда от 15.07.2022 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе общество просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, а также неправильное применение норм материального права.

Истцом заявлено ходатайство об истребовании у него в порядке статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации (далее - АПК РФ) направлений на госпитализацию и выписные эпикризы пациентов, случаи оказания бесплатной медицинскому помощи по которым являются предметом настоящего спора.

Ходатайство истца отклонено апелляционным судом в связи с отсутствием предусмотренных статьей 66 АПК РФ оснований, поскольку согласно принципам равноправия и состязательности сторон в арбитражном суде, а также в силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно самостоятельно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель ответчика против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

В обоснование иска общество указало, что ООО "АВ медикал групп" в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности ЛО-78-01-011141 от 01.10.2020, на основании статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) включено в 2022 году в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории г. Санкт-Петербурга за реестровым номером 780631. Обществом оказывается специализированная медицинская помощь лицам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга.

В январе и феврале 2022 года истцом в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, была оказана специализированная медицинская помощь по профилю "онкология", лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Госпитализация пациентов и оказание им специализированной медицинской помощи осуществлялось на основании направлений на госпитализацию по форме 057/у-04, выданных специалистами медицинских организаций других субъектов Российской Федерации.

11.02.2022 истец направил в адрес фонда счет и реестр счета от 11.02.2022 N 20/001 на общую сумму 15 114 737 руб. за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга в январе 2022 года.

Указанный счет получен ответчиком 15.02.2022, следовательно, последним днем, когда фонд должен был произвести оплату за оказанную истцом медицинскую помощь, является 14.03.2022.

06.03.2022 истец направил в адрес ответчика счет и реестр счета от 05.03.2022 N 20/002 на общую сумму 16 291 935 руб. за медицинскую помощь оказанную лицам застрахованным за пределами Санкт-Петербурга в феврале 2022 года.

Указанный счет получен ответчиком 15.03.2022, следовательно, последним днем, когда фонд должен был произвести оплату за оказанную истцом медицинскую помощь, является 08.04.2022.

Письмом от 15.03.2022 фонд отказал обществу в оплате медицинской помощи в связи с отсутствием заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Указанное обстоятельство явилось основанием для обращения общества в суд с настоящим иском.

Суд отказал обществу в удовлетворении иска.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

Правовое положение участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), основания возникновения их прав и обязанностей регламентированы Законом N 326-ФЗ и принятыми во исполнение и в соответствии с ним подзаконными нормативными правовыми актами.

Статьей 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом N 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 11 статьи 39 Закона N 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. Соответствующая форма типового договора утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

В соответствии с положениями статьи 39 Закона N 326-ФЗ в рамках данного договора оказывается и оплачивается медицинская помощь, оказанная медицинскими организациями Санкт-Петербурга как пациентам, застрахованным на территории Санкт-Петербурга (в рамках территориальной программы ОМС), так и пациентам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга (в рамках базовой программы). Как указано выше, ответчиком была оказана медицинская помощь лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Пунктом 2 части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

Формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н, установлено право медицинской организации получать от фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе ОМС застрахованным лицам по установленным тарифам, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 5.2 формы типового договора).

Данному праву корреспондирует соответствующая обязанность фонда оплачивать медицинскую помощь по базовой программе ОМС, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными требованиями к ее оказанию, по установленным тарифам, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации (пункт 6.1 формы типового договора).

Однако на 2022 год договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС между истцом, ответчиком и страховыми медицинскими организациями заключен не был, следовательно, у фонда не возникло обязанностей по оплате и осуществлению контроля в отношении счетов, предъявленных обществом.

Положения Закона N 326-ФЗ и Правил ОМС о проведении расчетов между фондом и истцом за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Санкт-Петербурга, на которые ссылается истец, не подлежат применению в силу отсутствия заключенного договора между сторонами спора.

Ссылки истца на отсутствие замечаний, претензий к качеству, объемам и срокам оказанных медицинских услуг со стороны фонда, а также об отсутствие актов о выявленных недостатках в документах, несостоятельны, поскольку фондом не осуществлялся контроль предъявленных счетов в связи с отсутствием договора.

В силу части 4.1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ положения, предусматривающие обязанность фонда проводить медико-экономический контроль счетов медицинской организации, содержатся в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В рамках дела N А56-14690/2022 общество обратилось в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском об обязании фонда заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2022 год.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 24.05.2022 по делу N А56-14690/2022 в удовлетворении иска обществу отказано.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2022 год не был заключен в связи с тем, что для истца не были установлены объемы предоставления медицинской помощи по ОМС в рамках территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга на указанный период.

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Статьей 36 Закона N 326-ФЗ определено, что для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах.

Согласно части 9 статьи 10 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС (далее - объемы), распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями.

В Санкт-Петербурге Комиссия создана постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011 N 1775.

В полномочия комиссии, которые определены Положением о деятельности Комиссии, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, являющегося приложением к Правилам ОМС, входит распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов между медицинскими организациями, в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Решениями комиссии о распределении и перераспределении объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2022 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС Санкт-Петербурга, для истца не были установлены объемы, подлежащие оплате за счет средств ОМС.

На этом основании истцу отказано в заключении договора.

При проверке деятельности фонда в 2021 году контролирующим органом -Федеральным фондом ОМС заключение договора с медицинскими организациями (в том числе с истцом) без выделения комиссией объемов предоставления медицинской помощи было признано нарушением законодательства в сфере ОМС.

На основании изложенного у ответчика отсутствовала обязанность заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с истцом на основании части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ в связи с отсутствием объемов, установленных комиссией.

Следовательно, правовых оснований для оплаты медицинской помощи в отсутствие заключенного договора не имеется.

Истец указывает, что, являясь участником территориальной программы ОМС, он не имеет права выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ссылаясь на положения части 4 статьи 15 Закона N 326-ФЗ.

Однако положениями части 4 статьи 15 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд ОМС уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, исключается территориальным фондом ОМС из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом ОМС указанного уведомления.

Право истца на оказание медицинской помощи по ОМС гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации (не Санкт-Петербурга), может быть реализовано путем включения в реестры медицинских организаций иных субъектов Российской Федерации, выделения обществу соответствующих объемов и заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с территориальными фондами иных субъектов Российской Федерации.

Кроме того, истец не включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказывающих специализированную, в т.ч. высокотехнологичную медицинскую помощь в условиях стационара или дневного стационара в рамках маршрутизации взрослого населения при онкологических заболеваниях.

Частью 2 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Согласно пункту 28 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 N 116н, порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяется органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Данный порядок включает в том числе перечни медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями и осуществляющих диспансерное наблюдение, по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи с указанием их местонахождения (адреса), а также схемы территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации.

В Санкт-Петербурге такой порядок утвержден распоряжением Комитета по здравоохранению от 18.01.2022 N 18-р "О маршрутизации взрослого населения при онкологических заболеваниях". Истец в утвержденные перечни медицинских организаций и соответствующие схемы территориального закрепления не включен, следовательно, он не вправе участвовать в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Информационное письмо фонда от 15.12.2021 N 8255, адресованное всем медицинским организациям Санкт-Петербурга, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Санкт-Петербурга, не является офертой.

В данном письме фонд сообщает всем медицинским организациям, что в соответствии с Законом N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. Фонд данным письмом разъясняет порядок заключения договора в электронной форме. При этом фонд указывает, что приложения 1 и 2 к договору, которые содержат объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, будут сформированы после установления медицинской организации данных объемов на 2022 год решением комиссии.

В соответствии с пунктом 2 формы типового договора на оказание оплату медицинской помощи по ОМС объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные медицинской организацией решением комиссии, приведенные в приложениях 1 и 2 к договору, являются неотъемлемой частью договора.

Пунктом 1.1 формы типового договора установлено, что медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора.

Таким образом, вышеуказанные объемы медицинской помощи являются существенным условием договора.

Согласно пункту 1 статьи 435 ГК РФ оферта должна содержать все существенные условия договора.

Письмо фонда от 15.12.2021, на которое ссылается истец, не содержало и не могло содержать объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, так как данные объемы были распределены комиссией только 29.12.2021.

Пунктом 1 статьи 432 ГК РФ установлено, что договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида.

Объемы медицинской помощи являются необходимым и существенным условием для данного вида договора.

Кроме того, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС не является двусторонним, обязательными участниками такого договора являются страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Со стороны страховых медицинских организаций договор с истцом не подписан.

Таким образом, нельзя признать договор заключенным на основании информационного письма фонда, разъясняющего положения действующего законодательства.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных обществом требований.

Доводы ответчика, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 15.07.2022 по делу N А56-37917/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

М.Л. Згурская

Судьи

А.Б. Семенова Н.О. Третьякова