Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 25 октября 2022 г. N 09АП-53615/22 по делу N А40-184855/2021

г. Москва

25 октября 2022 г.

Дело N А40-184855/21

Резолютивная часть постановления объявлена 18 октября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 25 октября 2022 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лялиной Т.А.,

судей: Гармаева Б.П., Гончарова В.Я.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Балан А.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу МГФОМС

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.06.2022 по делу N А40-184855/21

по иску Общества с ограниченной ответственностью "Центр Диализа" к Московскому городскому Фонду обязательного медицинского страхования,

третьи лица: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Бурятия; 3. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края; 4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калужской области

о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги

при участии в судебном заседании:

от истца - Чернявская И.Н. по доверенности от 19.08.2022;

от ответчика - Токунова Н.В. по доверенности от 18.06.2021;

от третьих лиц: от ТФОМС МО - Бобылева О.А. по доверенности от 19. 09.2022, от остальных третьих лиц - не явились, извещены;

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Диализа" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском о взыскании с МГ ФОМС долга за фактически оказанные медицинские услуги за 2020 года в размере 15 394 956,92 руб., ссылаясь на то, что:

- истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории города Москвы;

- в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.10 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ("Закон об ОМС"), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ("ОМС") города Москвы;

- истец оказывал услуги на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- в соответствии с нормами ч. 5 ст. 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации;

- согласно ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- таким образом, плательщиком за медицинскую помощь, оказанную на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, является Московский городской фонд обязательного страхования;

- истец оказал услуг застрахованным лицам в 2020 году на общую сумму 15 394 956 руб. 92 коп.;

- факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере подтверждается счетами N N 05/02-01/1 от 05.02.2020 г., 04/03-02/1 от 04.03.2020 г., N 06/04-03/1 от 06.04.2020 г., 08/05-04/1 от 08.05.2020 г., 03/06-05/1 от 03.06.2020 г., 02/07-06/1 от 02.07.2020 г., 03/08-07/1 от 03.08.2020 г., 03/09-08/1 от 03.09.2020 г., 05/10-09/1 от 05.10.2020 г., 06/11-10/1 от 06.11.2020 г., 04/12-11/1 от 04.12.2020 г., 13/01-12/1 от 13.01.2021 г. и реестрами на оплату услуг за период.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ответчик оказанные услуги не оплатил, в результате чего образовалась задолженность в размере 15 394 956 руб. 92 коп.;

- истцом в адрес ответчика была направлена претензия с целью досудебного урегулирования спора, которая была оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для подачи настоящего иска в суд.

В суде первой инстанции ответчик возражал против удовлетворении иска по основаниям, изложенным в отзыве.

Оценив доводы и возражения сторон в совокупности с представленными доказательствами, Решением от 28.06.2022 г. Арбитражный суд г.Москвы иск удовлетворил, при этом исходил из того, что:

- ответчиком предоставлены акты медико-экономической экспертизы счетов, согласно которым предоставленные счета отклонены от оплаты в полном объеме по коду дефекта 5.3.3. (FA) - "Отсутствие договора на оплату медицинской помощи по ОМС";

- направленными в адрес ответчика протоколами разногласий на акты, истец выразил несогласие с отказом в оплате и указал, что законодательством не предусмотрено заключение договора между медицинскими организациями и территориальными фондами для оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным за пределами региона;

- под кодом 5.3.3 согласно приложения N 8 порядка проверки указан следующий дефект: "Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)", однако, оказанная медицинская помощь не являлась медицинской помощью при тяжелых несчастных случаях на производстве, таким образом отклонение от оплаты счета по указанному коду дефекта необоснованно;

- в соответствии с положениями ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, при этом, оказанные в январе-марте 2020 года медицинские услуги не были оплачены ответчиком в полном объеме при отсутствии актов контроля;

- в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к порядку проведения контроля) и иного порядка применения санкций ответчиком к истцу нормативными правовыми актами системы ОМС не предусмотрено;

- таким образом, в отсутствии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, составленных в соответствии с порядком контроля и содержащих сведения о фактах нарушения при лечении пациентов, законные основания для отказа в оплате оказанных услуг у ответчика отсутствуют;

- Акты медико-экономического контроля за периоды оказания медицинской помощи в апреле-декабре 2020 г. не могут являться основаниями для снятия с оплаты фактически оказанной медицинской помощи, так как содержат указание на код дефекта, который не предусмотрен законодательством РФ в сфере обязательного медицинского страхования;

- формулировки, указанные ответчиком в актах МЭК: 5.3.3. (FA) - "Отсутствие договора на оплату медицинской помощи по ОМС" отсутствуют в приложении N 8 порядка проверки;

- коды дефектов, согласно которым можно осуществлять снятия с оплаты медицинской помощи закреплены в приложении N 8 порядка проверки "перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)". Код дефекта под номером 5.3.3 устанавливает снятие с оплаты в случае "Включения в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)";

- на акты медико-экономического контроля истец направлял протоколы разногласий, однако в нарушение п. 78 порядка проведения контроля МГФОМС не рассмотрел протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и не направил в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола;

- в соответствии со статьей 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС;

- участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона о ОМС);

- согласно части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС;

- в силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона о ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом;

- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС, действовавшими в спорный период;

- вид помощи, оказанной истцом застрахованным лицам, за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, предусмотрен Постановлением Правительства РФ от 7.12.2019 г. N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов";

- возражений от МГФОМС по данному основанию не поступало;

- при этом, положениями статьи 37 Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39);

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н утверждена только форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией;

- таким образом, наличие договора между медицинской организацией и Фондом медицинского страхования при возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в качестве обязательного условия соответствующих отношений действующим законодательством не предусмотрено, у сторон имеется право на заключение такого договора, а не обязанность;

- на основании изложенного требование истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 15 394 956 руб. 92 коп. обоснованно и подлежит удовлетворению;

- доводы ответчика об имевших место двойных выставлениях счетов за оказанную медицинскую помощь в МГФОМС и СМО Московской области не нашли своего подтверждения.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ответчик обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт, которым отказать в иске, по следующим основаниям:

- судом необоснованно не приняты во внимание доводы МГФОМС о том, что ООО "Центр Диализа" участвует в реализации нескольких территориальных программ обязательного медицинского страхования в разных субъектах Российской Федерации;

- предметом и основанием исковых требований является неоплата медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам на территории других субъектов Российской Федерации, ввиду отсутствия заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- в целях реализации Территориальной программы ОМС в городе Москве истцу был направлен проект договора на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий условие о порядке оказания медицинской помощи и ее оплаты, в соответствии с п. 175 Правил ОМС, однако истец отказался заключать указанный договор, ссылаясь на тот факт, что медицинская организация истца участвует в реализации нескольких территориальных программ ОМС разных субъектов РФ;

- в связи с тем, что истец участвует в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы и заключен Договор на ООМП с территориальным фондом Московской области и страховыми медицинскими организациями, участвующими в территориальной программе обязательного медицинского страхования Московской области, счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Московской области, должны предъявляться медицинской организацией для оплаты и оплачиваться страховыми медицинскими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области;

- предъявление медицинской организацией, участвующей в территориальных программах обязательного медицинского страхования и города Москвы и Московской области, счетов и реестров счетов в рамках межтерриториальных расчетов является попыткой обойти размер объемов предоставления медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Московской области;

- истцом необоснованно были выставлены счета за 6 пациентов, застрахованных в Московской области (направления выданы ГБУЗ МО "ЭЦГБ", ФГБУ "ЗЦВКГ имени АА. Вишневского" Минобороны России);

- данная позиция МГФОМС подтверждается судебной практикой, в том числе судебными актами по делу N А40-221807/2021;

- также судом первой инстанции при принятии судебного акта не применены нормы права, подлежащие применению;

- Истец вправе оказывать медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС только по направлению лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный по месту его страхования;

- в соответствии с частью 6 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

- в силу прямого указания пункта 12 Порядка к приказу N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой;

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 08.09.2021 N 00-10-30-2-06/5050 разъяснил, что для получения застрахованным лицом первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медико-санитарной помощи в рамках обязательного медицинского страхования гражданин по месту пребывания должен выбрать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи;

- аналогичная правовая позиция отражена в Определении Верховного Суда РФ от 05.10.2021 N 306-ЭС21-17206;

- судом не учтено, что вопросы маршрутизации застрахованного лица в медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, относятся к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья;

- таким образом, предоставление направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации, наравне с предоставлением полиса обязательного медицинского страхования является обязательным условием для получения специализированной плановой помощи застрахованным лицом в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин;

- судом не учтено, что из 124 случаев, предъявленных истцом к оплате, не представлено сведений о прикреплении пациентов к медицинским учреждениям по месту страхования (при этом в 24 случаях направления выданы ООО "ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА", в 5 случаях выданы ООО "СКНЦ", в 2 ООО "КНЦ", в 5 случаях выданы ООО "ФРЕЗЕНИУС МЕДИКАЛ КЕА КУБАНЬ", в 2 случаях выданы ГБУЗ СК "ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА N 1", в 3 случаях выданы ГБУЗ КО "ЦРБ МАЛОЯРОСЛАВСКОГО РАЙОНА", в 3 случаях выданы ГБУЗ МО "ЭЦГБ", в 3 случаях выданы ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны РФ, в 3 случаях выданы МБУЗ "ГП N2", в 3 случаях выданы 000 "ГЦ РОСТОВ", в 2 случаях выданы ООО Поликлинка "Здоровая Семья", в 1 случае выданы ООО "Центр Диализа Астрахань", в 44 случаях выданы ГБУЗ "ГКБ N 52 ДЗМ", в 5 случаях выданы ООО "ЭМСИПИ-МЕДИКЕЙР");

- правовая позиция МГФОМС подтверждается судебной практикой, судебными актами по делам N А41-75174/2021, А41-91415/2021, А11-12734/2021;

- суды неоднократно отмечали, рассматривая дела указанной категории, что в соответствии с пунктом 2 статьи 11, статьи 79 Федерального закона N 323-ФЗ в безотлагательном порядке оказывается только медицинская помощь в экстренной форме, которая в соответствии с подпунктом 1 пункта 4 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, в то время как плановая медицинская помощь (что имеет место по спорным позициям счетов), которая в соответствии с подпунктом 3 пункта 4 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка которой не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни, не предусматривает безотлагательного характера ее оказания;

- по делу N А41-83071/2020 Верховный Суд Российской Федерации по исковому заявлению ООО "МегаМедикл", предъявленному к ТФОМС МО отказал в удовлетворении иска, отменив судебные акты трёх предыдущих инстанций, при этом, указанное дело аналогично настоящему спору по всем имеющимся обстоятельствам дела, а также имеет аналогичный предмет и основание спора.

В судебных заседаниях апелляционной инстанции представитель ответчика доводы апелляционной жалобы поддержал в полном объеме по основаниям, в ней изложенным, просил решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить;

представитель истца возражала против доводов жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему (приобщены к материалам дела), просила решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Проверив доводы апелляционной жалобы, отзывов, законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в порядке статей 266, 268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав явившихся представителей сторон, апелляционный суд считает, что решение следует отменить, в удовлетворении иска отказать по следующим основаниям.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование -вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона N 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В настоящем случае, судом апелляции установлено что, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н.

Иное истцом в рамках спора не доказано.

При этом, как обоснованно указывал ответчик в жалобе в соответствии со статьей 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи истцом соблюден не был и иного в суде апелляции доказано не было.

Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам истца, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна.

Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме.

В соответствии с пунктом 13 Положения N 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате истцу и основания для удовлетворения требований иска отсутствуют.

При данных обстоятельствах, выводы суда первой инстанции не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, судом нарушены нормы материального права, а потому, апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам подлежит удовлетворению, а решение- отмене.

Расходы по госпошлине подлежит распределению в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 266 - 269 (п. 2), 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 28.06.2022 по делу N А40-184855/21 отменить. В удовлетворении иска отказать.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Т.А. Лялина

Судьи

В.Я. Гончаров Б.П. Гармаев