Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 10 ноября 2022 г. N 06АП-5723/22 по делу N А04-3254/2022

г. Хабаровск

10 ноября 2022 г.

А04-3254/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 02 ноября 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 10 ноября 2022 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Вертопраховой Е.В.

судей Мильчиной И.А., Сапрыкиной Е.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шалдуга И. В.

при участии в заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: Шмакова А.А. представителя по доверенности от 10.01.2022, сроком до 31.12.2022;

от государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области "Амурский областной онкологический диспансер": Дружининой С.Н. представителя по доверенности от 12.01.2022, сроком на один год;

от акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед": Паниной У.Ю. представителя по доверенности от 01.04.2022, сроком до 01.04.2023;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

на решение от 08.08.2022

по делу N А04-3254/2022

Арбитражного суда Амурской области

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 1022800524163, ИНН 2801028065)

к государственному автономному учреждению здравоохранения Амурской области "Амурский областной онкологический диспансер" (ОГРН 1022800524031, ИНН 2801022793)

третье лицо: акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед"

о взыскании 5861534,62 руб. неосновательного обогащения

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - истец, Фонд, ТФОМС АО, ТФОМС, Территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Амурской области с заявлением к государственному автономному учреждению здравоохранения Амурской области "Амурский областной онкологический диспансер" (далее - Учреждение, диспансер, ГАУЗ АО "АООД") о взыскании 5861534,62 руб. неосновательного обогащения, составляющих сумму дополнительного аванса, неправомерно перечисленного в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 (далее- Постановление Правительства РФ N 432).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - АО "СК "Согаз-Мед").

От истца поступило уточнение доводов искового заявления, Фонд заявил, что требования основаны на выводах Федерального фонда в акте проверки, которым выявлено ошибочное применение Территориальным фондом Постановления Правительства РФ N 432, в связи с чем, денежные средства подлежат возврату в бюджет ТФОМС.

Решением суда от 08.08.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с указанным судебным актом, Фонд обратился в Шестой арбитражный апелляционный суда с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт.

Заявитель жалобы утверждает следующее: государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области "Амурский областной онкологический диспансер" является участником обязательного медицинского страхования; согласно пп. "в" пункта 1 Постановления Правительства РФ N 432 медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями оказывалась в полном объеме, следовательно, у диспансера имелась возможность оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам и получать за нее средства ОМС в соответствии с установленными объемами без возникновения права на дополнительное финансирование, а вывод суда о наличии такого права у учреждения противоречит пп. "в" пункта 1 Постановления Правительства РФ N 432.

В представленном в суд отзыве на апелляционную жалобу, учреждение отклоняет доводы такой жалобы, просит оставить ее без удовлетворения.

АО "СК "Согаз-Мед" в представленном в суд отзыве на апелляционную жалобу, считает такую жалобу Фонда подлежащей удовлетворению.

Представитель заявителя жалобы (с использованием системы видеоконференц-связи) в судебном заседании поддерживает ее доводы в полном объеме, просит решение суда отменить, принять новый судебный акт. В судебном заседании представитель учреждения (с использованием системы видеоконференц-связи) поддерживает доводы, изложенные в отзыве на жалобу, просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании представитель АО "СК "Согаз-Мед" (с использованием системы видеоконференц-связи) поддерживает доводы жалобы по основаниям, изложенным в отзыве, просит апелляционную жалобу удовлетворить.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, проверив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, Шестой арбитражный апелляционный суд установил следующее.

Как видно из материалов дела, Фонд 24.09.2020 направил в адрес учреждения требование о предоставлении сведений по расходам, принятым и подлежащим возмещению за счет средств ОМС, на что последним за период с 01.04.2020 по 31.07.2020 были предоставлены сведения об использовании средств на сумму 135013498,66 руб.

30.09.2020 Фонд направил АО "СК "Согаз-Мед" и АО "Страховая группа "Спасские ворота-М", признанному решением Арбитражного суда города Москвы от 23.04.2021 по делу N А40-21753/21-128-50 несостоятельным (банкротом), информацию по расчету размера средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию или возврату в бюджет ТФОМС.

АО "СК "Согаз-Мед" платежным поручением N 4294 от 01.10.2020 осуществило перевод на счет учреждения денежной суммы в размере 5754070,92 руб. с указанием в назначении платежа: "КОСГУ 130 страховые выплаты на апрель-июль 2020 (доп. аванс) согласно смете от 01.10.2020 N 30 сумма 5754070-92".

Денежные средства в размере 107463,70 руб. были перечислены АО "Страховая группа "Спасские ворота-М".

27.08.2021 Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по результатам проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании ТФОМС Амурской области в 2020 году и первом полугодии 2021 года составлен акт, в котором отражено нарушение подпунктов "в", "г" пункта 11 Постановления Правительства РФ N 432: расчет суммы средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию, произведен в отношении всех медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в том числе оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.

15.11.2021 Фонд направил учреждению претензию о возврате денежных средств в размере 5861534,62 руб., на которую последний ответил отказом, что послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Согласно статье 1102 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ; правила, предусмотренные настоящей главой, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

В соответствии с пунктом 3 статьи 1103 ГК РФ правила о неосновательном обогащении подлежат применению также к требованиям одной стороны в обязательстве к другой о возврате исполненного, в связи с этим обязательством.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участниками обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (статья 9 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно статье 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в сфере обязательного медицинского страхования у страховой медицинской организации, территориального фонда и медицинских организаций возникают договорные отношения, строящиеся на вертикальном принципе построения деятельности.

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Между тем, по договору от 30.06.2015 N 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному между ТФОМС АО (территориальный фонд) и ООО "СК "СОГАЗ-МЕД" (страховая медицинская организация), стороны предусмотрели, что территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (пункт 1 договора N 63).

Страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором; ежемесячно представляет в территориальный фонд заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 11 числа месяца; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц в срок до 23 числа месяца, следующего за отчетным (пункты 2.8.1., 2.10. договора N 63).

Кроме того страховая медицинская организация направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия), созданной в Амурской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; обеспечивает соответствие объемов медицинской помощи, установленных комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинскую организацию; осуществляет контроль объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи (пункты 2.11., 2.17., 2.23. договора N 63).

По пунктам 4.5., 4.6., 4.8.3. договора N 63 Территориальный фонд принял на себя обязательства по ведению учета заявок, перечислении страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела, отказе в представлении средств из нормированного страхового запаса не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии средств в нормированном страховом запасе.

При этом, поскольку последовательность совершения действий по финансовому обеспечению организаций по условиям договора N 63 поставлена в прямую зависимость от наличия своевременной информации об истребуемых суммах авансирования и предусматривает возможность отказа от перечисления средств в случае их отсутствия, то именно страховая медицинская организация выступает в качестве гаранта по оплате медицинской помощи, в силу чего Фонд не может предъявлять требование о взыскании денежных средств, минуя страховую организацию.

Также, как верно установлено судом, структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу согласно части 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ.

В силу пункта 209.2. приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" объем финансового обеспечения медицинской помощи пересчитывается при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации), и (или) тарифов на оплату медицинской помощи.

Частью 6 и 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ регламентировано, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда; обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Кроме того в силу Постановления Правительством РФ N 432, в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены, медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ) оказывается в полном объеме; оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной форме при острых респираторных вирусных заболеваниях, гриппе, пневмонии, новой коронавирусной инфекции, а также медицинской помощи пациентам, нуждающимся в респираторной экстракорпоральной мембранной оксигенации, осуществляется с учетом потребностей застрахованных лиц (пункты "в", "г" Постановления Правительства РФ N 432).

Между тем, на территории Амурской области ограничительные меры по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории Российской Федерации в связи с распространением коронавирусной инфекции были приняты Постановлением Правительства Амурской области от 07.04.2020 N 190 и начали действовать с 07.04.2020.

Страховые компании на основании информации Фонда от 30.09.2020, осуществили перечисление учреждению денежных средств на сумму 5861534,62 руб., предоставленные Фондом добровольно, объем дополнительного финансирования определялся также самостоятельно Фондом.

При этом, расходы учреждения за период с 01.04.2020 по 31.07.2020 составили 135013498,66 руб.: заработная плата - 94999240 руб., налоги и сборы, страховые выплаты - 30207345,33 руб., коммунальные услуги - 2816024,66 руб., расходы на содержание имущества - 6990888,38 руб.

Нецелевого же использования денежных средств обязательного медицинского страхования, в том числе в объеме дополнительно предоставленного согласно Постановлению Правительства РФ N 432, а также проверками не установлено (за исключением 6414,63 руб., связанных со служебными командировками); напротив, выявлена достоверность предоставленных расходов по Постановлению Правительства РФ N 432 (стр. 34-35 акта плановой документарной проверки от 11.03.2022).

Довод Фонда о том, что Постановление Правительства РФ N 432 распространяло свое действие только в отношении медицинских организаций, деятельность которых была приостановлена, в то время как деятельность учреждения по оказанию медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями производилось в полном объеме, суд правомерно отклонил в связи со следующим.

Согласно подпункту "н" пункта 1 Постановления Правительства РФ N 432, медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляют расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества (далее - постоянные расходы), за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи; указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств обязательного медицинского страхования независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 процентов размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период; кроме того на сумму оплаты расходов, указанных в настоящем подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, перед страховыми медицинскими организациями; оставшиеся после оплаты указанных расходов средства обязательного медицинского страхования подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Следовательно, учреждение имело право рассчитывать по получение дополнительного финансирования на основании Постановления Правительства РФ N 432 независимо от того, что его деятельность не приостанавливалась.

Между тем фактов направления дополнительного финансирования на иные цели, нежели расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества, Фондом при проведении проверки 11.03.2022 установлено не было.

В связи с чем, в рассматриваемом случае, в период 2020 года, судом правомерно не установлено необоснованного сбережения учреждением средств Фонда.

Согласно пункту 153 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Также верен вывод суда о том, что Фонд, не являясь лицом, перечислившим денежные средства, использованные медицинской организацией по целевому назначению, не наделен полномочием на предъявление заявленных требований о взыскании неосновательного обогащения, при этом сумма в размере 5861534,62 руб. перечислена учреждению страховыми организациями на основании распоряжений Фонда по расчету размера средств, подлежащих дополнительному перечислению в медицинскую организацию, следовательно, оснований полагать, что на стороне учреждения имеет место быть неосновательное обогащение, не имеется.

В связи с чем, в удовлетворении исковых требований судом отказано правомерно.

Приведенные доводы заявителя апелляционной жалобы, не опровергают выводы суда, положенные в основу вынесенного решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Учитывая изложенное, арбитражный суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции сделаны в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на основе полного и всестороннего исследования всех доказательств по делу с правильным применением норм права действующего законодательства.

Нарушений норм процессуального права, в том числе являющихся безусловным основанием для отмены судебного акта, арбитражным судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены обжалуемого судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Амурской области от 08 августа 2022 года по делу N А04-3254/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.В. Вертопрахова

Судьи

И.А. Мильчина Е.И. Сапрыкина