Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 15 ноября 2022 г. N 09АП-73500/22 по делу N А40-104416/2022

г. Москва

15 ноября 2022 г.

Дело N А40-104416/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 09 ноября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 15 ноября 2022 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Верстовой М.Е.,

судей: Веклича Б.С., Мартыновой Е.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Кулиш А.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от "01" сентября 2022 г.

по делу N А40-104416/2022, принятое судьёй М.С. Новиковым

по иску Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

(ИНН 7704043123, ОГРН 1027739000706)

к ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед"

(ИНН 5035000265, ОГРН 1025004642519)

о взыскании суммы финансовых санкций

при участии в судебном заседании:

от истца: Бобылева О.А. по доверенности от 19.09.2022;

от ответчика: Гизитдинов Т.Г. по доверенности от 21.10.2022;

УСТАНОВИЛ:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - истец) обратился в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее - ответчик) о взыскании финансовых санкций в размере 2 343 549 руб. 31 коп.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 05.09.2017 иск удовлетворен.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, ответчик подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение Арбитражного суда города Москвы и принять по делу новый судебный акт, отказав в удовлетворении требований на сумму 2 175 380 руб. 88 коп.

В обоснование доводов апелляционной жалобы, заявитель указал, что в обращениях застрахованной Кизенковой К.И. отсутствуют основания для проведения экспертизы.

Ссылается на то обстоятельство, что судом первой инстанции неверно применяются нормы материального права, регулирующие порядок рассмотрения обращений.

Обращает внимание на то, что суд первой инстанции неправомерно отказал в удовлетворении ходатайства о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижении размера неустойки.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы, просил решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.

Представитель истца возражал по доводам апелляционной жалобы, просил решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения, представил письменный отзыв на жалобу.

Девятый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело по правилам статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, изучив доводы апелляционной жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы на основании следующего.

30.12.2019 между истцом и ответчиком заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования N 3674 в редакции дополнительного соглашения от 18.01.2021 N 1046.

На основании пункта 4 части 4 статьи 38, пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона N 326-ФЗ, пункта 4.11 Договора о финансовом обеспечении МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности СМО, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

В соответствии с пунктом 9.9 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 N 494-ПП, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ, и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями утвержден приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н.

Согласно пункту 1 Порядка территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

В период с 08.07.2021 по 06.08.2021 комиссией МГФОМС на основании приказа МГФОМС от 06.07.2021 N 368 "О проведении камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО "СМК РЕСО-МЕД" (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы" проведена камеральная внеплановая тематическая проверка деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы за истекший период 2021 года в части вопросов, изложенных в жалобах Кизенковой К.И., направленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в адрес МГФОМС (письма от 23.04.2021 N 00-10-30-3-01-1537 и от 21.06.2021 N 00-10-30-3-01-2240).

Проверка проводилась в целях установления соответствия деятельности СМО требованиям нормативных правовых актов Российской Федерации при осуществлении выдачи застрахованному лицу Кизенковой К.И. временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее - временное свидетельство), и полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) в 2021 году.

В ходе проверки выявлены нарушения обязательств по Договору о финансовом обеспечении, которые отражены в Акте камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО "СМК "РЕСО-Мед" (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы в связи с жалобами Кизенковой К.И. от 06.08.2021.

По итогам проведенной проверки Комиссией выявлены следующие нарушения условий Договора о финансовом обеспечении:

1) нарушение порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу Кизенковой К.И., предусмотренного ст. 46 Федерального закона N 326-ФЗ и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС) (п. 1 приложения N 3 к Договору о финансовом обеспечении) (далее - Перечень санкций), в одном случае;

2) недоведение до заявителя достоверных результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 59-ФЗ) и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также нарушение срока рассмотрения жалобы в семи случаях (п. 8 Перечня санкций);

3) невыполнение объемов целевых медико-экономических экспертиз в связи с неоднократными жалобами застрахованного лица на доступность медицинской помощи в медицинской организации (п. 11.2 Перечня санкций).

В соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 2.3. Договора о финансовом обеспечении ООО "СМК "РЕСО-Мед" обязано оформлять, переоформлять, выдавать полисы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) застрахованным лицам.

Для получения полиса ОМС застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном Правилами ОМС, заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию (часть 5 статьи 16, часть 1 статьи 46 Федерального закона N 326 - ФЗ).

Согласно п.п. 2, 7 ч. 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ, пунктов 2.4, 2.5 Договора о финансовом обеспечении ответчик обязан вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, осуществлять сбор, обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона N 326-ФЗ.

В проверяемом периоде установлен факт нарушения СМО Федерального закона N 326-ФЗ, Правил ОМС и условий Договора в части выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу Кизенковой К.И.

Как следует из Акта проверки 26.02.2021 застрахованное лицо подало в ООО "СМК "РЕСО-Мед" (Московский филиал) заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее - заявление).

Заявительнице было выдано временное свидетельство N 193495317.

Из жалоб застрахованного лица от 23.04.2021 N 00-10-30-3-1537 и от 21.06.2021 N 00-10-30-3-01-224, направленных в ФОМС, следует, что с 12.04.2021 по 19.04.2021 Кизенковой К.И. в поликлинике по месту прикрепления было отказано в оказании плановой медицинской помощи в связи с отсутствием в ЕМИАС сведений о выданном заявительнице 26.02.2021 временном свидетельстве.

Согласно данным информационного взаимодействия МГФОМС с ООО "СМК "РЕСО-Мед" (Московский филиал) передало в МГФОМС информацию о Кизенковой К.И., подавшей заявление 26.02.2021, только 03.03.2021, что является нарушением п. 49 Правил ОМС, предусматривающим передачу СМО указанной информации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в срок не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации.

При этом сведения, переданные ООО "СМК "РЕСО-Мед" в МГФОМС 03.03.2021, были некорректными, о чем МГФОМС было сообщено СМО исправить сведения для их включения в заявку на изготовление полиса.

Повторная отправка сведений СМО в МГФОМС о застрахованном лице Кизенковой К.И. состоялась только 13.04.2021.

Таким образом, указанные действия ООО "СМК "РЕСО-Мед" свидетельствуют о нарушении ответчиком порядка выдачи полиса ОМС застрахованному лицу Кизенковой К.И., предусмотренного ст. 46 Федерального закона N 326-ФЗ и Правилами ОМС.

Как предусмотрено п. 1 Перечня санкций за нарушение порядка выдачи полиса ОМС наступает ответственность страховой медицинской организации в виде штрафа в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

На основании изложенного, по результатам камеральной внеплановой тематической проверки деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы выявлен 1 (один) случай нарушения порядка выдачи полисов ОМС на общую сумму 3 000 руб.

При этом МГФОМС обращает внимание суда, что Ответчик не оспаривает допущенные нарушения, что подтверждается письмами ООО "СМК "РЕСО-Мед" (от 17.08.2021 N 17/08-2 и от 26.08.2021 N 26/08-1).

Недоведение до заявителя достоверных результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона N 59-ФЗ и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также нарушение срока рассмотрения жалобы в семи случаях.

Как следует из Акта проверки, в жалобе Кизенковой К.И., поступившей в МГФОМС из ФОМС (письмо от 21.06.2021 N 00-10-30-3-01-2240), заявительница указывает на то, что на ее письменные обращения, отправленные через форму обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО "СМК "РЕСОМед" в сети "Интернет" (номера обращений: 1783359, 1789591, 1797795), ответы от ООО "СМК "РЕСО-Мед" в установленные законодательством Российской Федерации сроки не получены. ООО "СМК "РЕСО-Мед" в обоснование своей позиции сообщило о том, что письменных обращений от Кизенковой К.И. не поступало.

При этом в ходе проверки установлено, что обращения Кизенковой К.И., поступившие через форму обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО "СМК "РЕСО-Мед" в сети "Интернет" отражены страховой медицинской организацией в форме N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" в соответствующий период. Более того форма обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО "СМК "РЕСО-Мед" в сети "Интернет" предполагает обязательное указание данных, соответствующих требованиям, предъявляемым ст. 7 Федерального закона N 59-ФЗ к письменному обращению, в том числе поданному в форме электронного документа.

Заявительница, заполнив форму обратной связи на официальном сайте страховой медицинской организации ООО "СМК "РЕСО-Мед" в сети "Интернет" при направлении трех своих обращений от 13.04.2021, 16.04.2021 и 21.04.2021, выполнила все необходимые требования, предусмотренные ст. 7 Федерального закона N 59-ФЗ.

Указанные обращения были зарегистрированы ООО "СМК "РЕСО-Мед" под номерами 1783359, 1789591, 1797795 соответственно и фактически являлись жалобами на действия страховой медицинской организации, выразившиеся в нарушении СМО порядка выдачи ей полиса ОМС, и на невозможность получения необходимой медицинской помощи в медицинской организации в рамках программ обязательного медицинского страхования.

При этом в нарушение п. 4 ч. 1 и ч. 4 ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ Ответчиком на жалобы Кизенковой К.И. от 13.04.2021 N 1783359 и от 16.04.2021 N 1789591 даны телефонные консультации от 15.04.2021 и от 07.07.2021 соответственно и не предоставлены письменные ответы по существу поставленных в обращениях (жалобах) Кизенковой К.И. вопросов в форме электронного документа и (или) по почтовому адресу заявителя.

Подтверждение совершения ответчиком мер, направленных на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов Кизенковой К.И. при предоставлении телефонных консультаций, не предоставляется возможным в связи с непредставлением ответчиком текстов указанных телефонных консультаций.

В нарушение п.п. 3 и 4 ч. 1 ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ Ответчиком на обращение Кизенковой К.И. от 21.04.2021 N 1797795 не дан письменный ответ по существу поставленных в обращении (жалобе) вопросов, не приняты меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов Кизенковой К.И., и в нарушение ч. 1 ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ указанная жалоба рассмотрена только 27.05.2021, то есть с нарушением установленного Федеральным законом N 59-ФЗ срока.

В ходе проверки рабочей группе МГФОМС в соответствии запросом Ответчиком предоставлены записи пяти телефонных разговоров представителей СМО с Кизенковой К.И.: от 14.04.2021 N 1784640, от 15.04.2021 N 1787270, от 16.04.2021 N 1790292 и от 19.04.2021 N 1793050.

Жалобами Кизенковой К.И. на нарушение порядка выдачи ей временного свидетельства и полиса ОМС, а также на отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи фактически являлись четыре устных обращения от 14.04.2021 N 1784640, от 15.04.2021 N 1787270, от 16.04.2021 N 1790292 и от 19.04.2021 N 1793050.

Из записей указанных устных телефонных переговоров представителей ответчика с заявительницей следует, что ни в одном из случаев СМО не содействовала заявительнице в разрешении возникших у нее вопросов и сложностей, в том числе связанных с получением медицинской помощи.

В нарушение п.п. 3 и 4 ч. 1 ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ Ответчиком по указанным четырем устным жалобам не приняты меры, направленные на восстановление и защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов Кизенковой К.И., и не даны ответы по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с обязанностями ответчика по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

При рассмотрении письменных жалоб застрахованного лица Кизенковой К.И. ответчиком до заявительницы не доведены результаты рассмотрения ее жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов.

В период с 01.01.2021 по 31.12.2021 Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 N 2401-ПП, а также Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021, заключенным 12.01.2021, установлен подушевой норматив финансирования в размере 23 595 руб. 49 коп.

Таким образом, сумма финансовых санкций за недоведение достоверных результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона N 59-ФЗ и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также нарушение срока рассмотрения жалобы в семи случаях составляет 165 168 руб. 43 коп.

Как следует из Акта проверки, из трех письменных жалоб застрахованного лица Кизенковой К.И. от 13.04.2021 N 1783359, от 16.04.2021 N 1789591, от 21.04.2021 N 1797795 и четырех устных жалоб от 14.04.2021 N 1784640, от 15.04.2021 N 1787270, от 16.04.2021 N 1790292, от 19.04.2021 N 1793050 следует, что заявительнице отказано в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования при ее неоднократных обращениях в медицинскую организацию.

При этом согласно устным ответам представителей ответчика на указанные жалобы Кизенковой К.И. СМО никаких мер, направленных на восстановление ее права на доступность медицинской помощи в медицинской организации, не предпринималось.

Представителями ответчика рекомендовано заявительнице самостоятельно урегулировать возникшие проблемы с доступностью медицинской помощи в медицинской организации при этом никаких проверок по жалобам Кизенковой К.И. ответчиком не проводилось.

Таким образом, ответчиком не выполнен объем целевых медико-экономических экспертиз, а именно не проведены целевые медико-экономические экспертизы во всех случаях получения жалоб от застрахованного лица Кизенковой К.И. на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В соответствии с п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Согласно расчету истца, размер финансовых санкций составляет 2 175 380 руб. 88 коп.

В силу п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Расчет неустойки проверен, признан верным.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правомерному и обоснованному выводу об удовлетворении иска.

Девятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения суда.

Довод апелляционной жалобы о том, что в обращениях застрахованной Кизенковой К.И. отсутствуют основания для проведения экспертизы, отклоняется судом апелляционной инстанции.

В соответствии с пунктом 2.23 заключенного между истцом и ответчиком договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2019 N 3674, в редакции дополнительного соглашения от 18.01.2021 N 1046, СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с порядком проведения контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым в соответствии с п. 9 ч,1 ст. 7 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), и представлять в МГФОМС отчет о результатах контроля.

Аналогичная норма предусмотрена п, 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ.

В соответствии с п. 17 Порядка организаций и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, действовавшим в период рассмотрения Ответчиком жалоб застрахованного лица Кизенковой К.И., целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

При этом ответчик в апелляционной жалобе ссылается на Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н, что не соответствует фактическим обстоятельствам дела.

Согласно материалам дела из трех письменных жалоб застрахованного лица Кизенковой К.И. от 13.04.2021 N 1783359, от 16.04.2021 N 1789591, от 21.04.2021 N 1797795 и четырех устных жалоб от 14.04.2021 N 1784640. от 15.04.2021 N 1787270, от 16.04.2021 N 1790292, от 19.04.2021 N 1793050 следует, что заявительнице отказано в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования при ее неоднократных обращениях в медицинскую организацию.

В ходе проведения проверки в адрес ООО "СМК РЕСО-Мед" рабочей группой МГФОМС был направлен Запрос о предоставлении документов и сведений от 13.07.2021, в котором содержалась просьба представить в адрес рабочей группы МГФОМС "сведения о проведении ООО "СМК РЕСО-Мед" экспертных мероприятий в связи с неоднократными жалобами застрахованного лица Кизенковой К.И. на отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования при наличии у Кизенковой К.И. действующего временного свидетельства". Факт проведения экспертных мероприятий ООО "СМК РЕСО-Мед" необходимо было подтвердить документально, представив в адрес рабочей группы МГФОМС акт экспертного мероприятия, о чем и было указано в Запросе от 13.07.2021.

В ответ на Запрос от 13.07.2021 СМО письмом от 13.07.2021 N 841 было сообщено, что "письменных обращений от Кизенковой К.И. не поступало, проверка не проводилась".

Однако 17.08.2021 ответчик направил в адрес МГФОМС вместе с Протоколом разногласий к Акту камеральной внеплановой тематической проверки деятельности ООО "СМК "РЕСО-Мед" (Московский филиал) в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы в связи с жалобами Кизенковой К.И. от 06.08.2021 Акт (целевой) медико-экономической экспертизы страхового случая от 21.05.2021 N R41949626615, в том числе представленный суду первой инстанции,

Одновременно с этим ответчик указывает на отсутствие основания для проведения экспертизы и представляет Акт МЭЭ.

В соответствии с п. 12 Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утвержденного приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н, руководитель страховой медицинской организации (руководитель филиала страховой медицинской организации) обязан предоставить руководителю и (или) членам комиссии (рабочей группы) возможность ознакомиться с документами, связанными с вопросами проверки, получать копии документов (в том числе в электронной форме) и копии иных записей (в присутствии сотрудников страховой медицинской организации), а также обеспечить доступ к информационным системам страховой медицинской организации, предназначенным для выполнения обязательств страховой медицинской организации (в том числе расположенным в пунктах выдачи полисов ОМС), в режиме просмотра и выборки необходимой информации.

Из представленного Акта МЭЭ следует, что в ходе экспертного мероприятия рассмотрен срок лечения с 13.04.2021 по 13.04.2021, нарушений не выявлено.

При этом застрахованное лицо Кизенкова К.И. после 13.04.2021 в устных жалобах от 14.04.2021 N 1784640, от 15.04.2021 N 1787270, от 16.04.2021 N 1790292, от 19.04.2021 N 1793050 и письменных жалобах от 16.04.2021 N 1789591, от 21.04.2021 N 1797795 заявляла о невозможности получения назначенных ей исследований.

Документы, подтверждающие проведение ООО "СМК "РЕСО-Мед" экспертных мероприятий в связи с получением после 13.04.202 3 неоднократных жалоб (в том числе письменных) от застрахованного лица Кизенковой К.И. на доступность медицинской помощи в медицинской организации, в МГФОМС в ходе проверки или с Протоколом разногласий не представлены.

Согласно устным ответам представителей ответчика на указанные жалобы Кизенковой К.И. СМО никаких мер, направленных на восстановление ее права на доступность медицинской помощи в медицинской организации, не предпринималось.

Представителями ответчика рекомендовано заявительнице самостоятельно урегулировать возникшие проблемы с доступностью медицинской помощи в медицинской организации, при этом никаких проверок по жалобам Кизенковой К.И. ответчиком не проводилось.

Кроме того, целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля, за исключением целевой медико-экономической экспертизы по случаям, предусмотренным подпунктом 2 пункта 17 Порядка организации контроля, срок проведения которой не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи (п. 18 Порядка организации контроля).

Согласно разъяснениям ФОМС (письмо от 13.09.2016 N 8541/30-5/и "О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи") при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Проведение целевой медико-экономической экспертизы 21.05.2021 в связи с жалобой застрахованного лица на отказ в оказании медицинской помощи 13.04.2021, поступившей в страховую медицинскую организацию также 13.04.2021, превышает сроки, установленные ч. 1 ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ, что согласно разъяснениям ФОМС является нарушением сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В связи с чем, представленный СМО Акт МЭЭ не принимается во внимание.

Таким образом, в нарушение пп. 2 п. 17 Порядка организации контроля Ответчиком не выполнен объем целевых медико-экономических экспертиз, а именно не проведены целевые медико-экономические экспертизы во всех случаях получения жалоб от застрахованного лица Кизенковой К.И. на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В соответствии с п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Сумма средств, перечисленная МГФОМС на ведение дела страховой медицинской организации ООО "СМК "РЕСО-Мед" за май 2021 года, составила 21 753 808 руб. 83 коп.

Расчет суммы финансовых санкций:

21 753 808,83 руб.* 10% = 2 175 380 руб. 88 коп.

Таким образом, сумма финансовых санкций за нарушения договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении, выразившиеся в невыполнении объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, составила 2 175 380 руб. 88 коп.

Акт проверки не был обжалован СМО в судебном порядке.

Учитывая изложенное, указанные доводы ООО "СМК "РЕСО-Мед" подлежат отклонению, ввиду их несостоятельности и необоснованности.

Ссылка ответчика на то обстоятельство, что судом первой инстанции неверно применяются нормы материального права, регулирующие порядок рассмотрения обращений, подлежит отклонению, в силу следующего.

В соответствии с п. 10 ч. 1 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Пунктом 12 ч, 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ и п. 2.25 Договора о финансовом обеспечении установлена обязанность страховой медицинской организации по осуществлению рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществлению деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 4 ст. 1 Федерального закона N 59-ФЗ 000 "СМК РЕСО-Мед" осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с указанным Федеральным законом N 59-ФЗ.

Под обращением гражданина в соответствии со ст. 4 Федерального закона N 59-ФЗ понимаются направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в письменной форме или в форме электронного документа предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления.

Согласно ч. 1 ст, 9 Федерального закона N 59-ФЗ обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, подлежит обязательному рассмотрению.

Государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо обеспечивает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, в случае необходимости - с участием гражданина, направившего обращение, а также принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина (п.п. 1, 3 ч. 1 ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ).

При этом возможность направления заявителем устного обращения в соответствии с Федеральным законом N 59-ФЗ не ограничивается только личным приемом граждан в государственных органах, органах местного самоуправления.

Согласно положениям Федерального закона N 59-ФЗ обязательность объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения обращений граждан, а также необходимость принятия мер, направленных на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданин, не зависит от формы их направления.

ООО "СМК РЕСО-Мед" не содействовало заявительнице в разрешении возникших у нее вопросов и сложностей, в том числе связанных с получением медицинской помощи.

Доказательств обратного в материалы дела не представлено.

В нарушение п.п. 3 и 4 ч. 1 ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ ООО "СМК РЕСО-Мед" по указанным четырем устным жалобам не приняло меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов Кизенковой К,И. и не дало ответы по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии со своими обязанностями по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

При этом Акт проверки не содержит требований к ООО "СМК РЕСО-Мед" предоставлять заявителям ответы на их устные обращения (жалобы) в письменной форме.

ООО "СМК РЕСО-Мед" предъявлены финансовые санкции за недоведение до заявителя результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона N 59-ФЗ и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

ООО "СМК РЕСО-Мед" в соответствии с запросами рабочей группы МГФОМС в рамках проверки были предоставлены записи телефонных переговоров с Кизенковой К.И. и сообщены регистрационные данные устных обращений (жалоб), поступивших от Кизенковой К.И. (письмо от 15.07.2021 N 5-37946), представители ООО "СМК РЕСО-Мед" в ходе телефонных переговоров обращались к Кизенковой К.И. по имени и отчеству, что свидетельствует об отсутствии у ООО "СМК РЕСО-Мед" препятствий в идентификации указанного застрахованного лица.

Кроме того, ссылка ртветчика на судебную практику - дело N А57-17820/2021 -необоснованно в связи с тем, что судами по указанному делу был установлен факт рассмотрения страховой медицинской организации устных обращений гражданина Бадикова С.А. в полном объеме.

Таким образом, судом первой инстанции правильно применены нормы Федерального закона N 59-ФЗ, Федерального закона N 326-ФЗ.

Довод апелляционной жалобы о том, что суд первой инстанции неправомерно отказал в удовлетворении ходатайства о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижении размера неустойки, не принимается судом апелляционной инстанции.

В соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в Постановлении Пленума от 24 марта 2016 года N 7 подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заявление ответчика о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть сделано исключительно при рассмотрении дела судом первой инстанции или судом апелляционной инстанции в случае, если он перешел к рассмотрению дела по правилам производства в суде первой инстанции (часть 5 статьи 330, статья 387 ГПК РФ, часть 6.1 статьи 268, часть 1 статьи 286 АПК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Приведенные ответчиком доводы о неразумности начисленной неустойки, документально не обоснованы, и сами по себе не свидетельствуют о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства ответчиком.

Ответчик не доказал, что взысканная судом неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Кроме того, при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для снижения размера заявленной к взысканию неустойки.

При таких обстоятельствах, приведенные в апелляционной жалобе доводы не нашли правового и документального обоснования, не могут являться основанием для отмены судебного акта.

Арбитражный суд города Москвы полно, всесторонне и объективно установил и рассмотрел обстоятельства дела, представленным доказательствам дана надлежащая правовая оценка с позиции их относительности, допустимости и достоверности, правильно применил нормы материального и процессуального права.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 266-268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от "01" сентября 2022 г. по делу N А40-104416/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

М.Е. Верстова

Судьи

Б.С. Веклич Е.Е. Мартынова