Постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 7 декабря 2022 г. N 04АП-4697/22 по делу N А78-3161/2022

г. Чита

07 декабря 2022 г.

Дело N А78-3161/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 05 декабря 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен 07 декабря 2022 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Ломако Н.В.,

судей Басаева Д. В., Луценко О. А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лю-фа-хуан Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года по делу N А78-3161/2022 по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть N107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094, адрес: 674674, Забайкальский край, Краснокаменский р-он, г. Краснокаменск, ул. Больничная, 5) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199, адрес: 672000, Забайкальский край, г. Чита, ул. Бутина, д. 21) о признании недействительным решения N10/к-б/21 от 28.01.2022 и обязании устранить допущенные нарушения,

третьи лица - Государственное учреждение здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" (ОГРН 1027501175437, ИНН 7536010902, адрес: 672038, Забайкальский край, г. Чита, ул. Матвеева, 64), Государственное унитарное предприятие Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 102750115738, ИНН 7536029572, адрес: 672000, Забайкальский край, г. Чита, ул. Лермонтова, 2),

при участии в судебном заседании:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края: Куренная И.И.- представитель по доверенности от 10.01.2022, представлен диплом о наличии высшего юридического образования,

от ФГБУЗ "Медико-санитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства": Белоусов С.В.- представитель по доверенности от 12.01.2022, представлен диплом о наличии высшего юридического образования,

от "Государственной страховой медицинской компании "Забайкалмедстрах": Ходанович А.С.- представитель по доверенности от 01.08.2022, представлен диплом о наличии высшего юридического образования,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медикосанитарная часть N 107 Федерального медико-биологического агентства" (далее - заявитель, ФГБУЗ МСЧ N 107 ФМБА России) обратилось в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС Забайкальского края, фонд) с заявлением о признании недействительным решения по претензии от 28.01.2022 N 10/к-б/21 и обязании устранить допущенные нарушения.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования на предмет спора, к участию в деле привлечены Государственное учреждение здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" (далее - ГУЗ "ЗКПАБ") и Государственное унитарное предприятие Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее - ГК "Забайкалмедстрах").

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года по делу N А78-3161/2022 заявленное требование удовлетворено. Признано недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 28.01.2022 N10/к-б/21 по претензии, как несоответствующее Федеральному закону от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Суд обязал заинтересованное лицо устранить допущенное нарушение прав и законных интересов заявителя. Взыскано с заинтересованного лица в пользу заявителя 3000 руб. расходов по государственной пошлине, уплаченной платежным поручением N42308 от 28.03.2022.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, заинтересованное лицо обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года по делу N А78-3161/2022 отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Как следует из апелляционной жалобы, медико-экономическая экспертиза медицинской помощи оказанной Лукше М.Г., а также повторная медико-экономическая экспертиза проведены в отношении одной и той же медицинской документации (амбулаторная карта N 11838 (1 том)), по результатам которых установлено, что карта не содержит записей посещения Лукшей М.Г. хирурга в августе и сентябре 2021 года, в связи с чем, претензии МСЧ N 107 признаны необоснованными, что и было отражено в Решении по претензии.

Вторая карта Лукши М.Г., с приложением заверенной выписки из нее в отношении спорных случаев, была впервые представлена и сличена с оригиналом только в судебном заседании 20.07.2022.

При этом, заявитель не предпринял никаких мер к получению карты пациента из патологоанатомического бюро, доказательств обратного в суде не предъявил, а также не предпринял мер по снятию копий с медицинской карты Лукши М.Г. и собственными действиями повлек наступление неблагоприятных последствий.

Кроме того, заявитель настаивает на отсутствие в мотивировочной части предпосылок к выводу суда, изложенному в резолютивной части решения о нарушении Фондом при принятии решения по претензии Закона об ОМС.

В материалы дела поступил письменный отзыв, в котором заявитель выводы суда первой инстанции поддержал, просит решение оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

О месте и времени судебного заседания лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Информация о времени и месте судебного заседания по апелляционной жалобе размещена на официальном сайте апелляционного суда в сети "Интернет" 14.09.2022.

Государственное учреждение здравоохранения "Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро" представителей в судебное заседание не направило, извещено надлежащим образом. Руководствуясь пунктами 2, 3 статьи 156, пунктом 1 статьи 123 АПК РФ, суд считает возможным рассмотреть жалобу в отсутствие надлежащим образом извещенного третьего лица, участвующего в деле.

Представитель ответчика в судебном заседании дала пояснения согласно доводам апелляционной жалобы, просила решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель третьего лица "Государственной страховой медицинской компании "Забайкалмедстрах" также просил отменить решение суда первой инстанции, апелляционную жалобу ответчика удовлетворить.

Представитель заявителя в судебном заседании, возражая доводам апелляционной жалобы, просил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ГК "Забайкалмедстрах" в отношении заявителя по предъявленным счетам на медицинские услуги N 387 от 01.09.2021 (сумма 428,22 руб.) и N 389 от 01.10.2021 (сумма 428,22 руб.) с учетом повторности обращения по заболеванию была проведена медико-экономическая экспертиза по срокам оказания медицинской помощи с 17.08.2021 по 30.08.2021 и с 06.09.2021 по 15.09.2021, по результатам которой составлены акты N 27500962116/1 и N 27500962116/2 от 18.11.2021 (далее - акты МЭЭ), соответственно (т. 1, л.д. 67-100).

Данными актами зафиксированы нарушения с кодом дефекта 2.16.2 приложения N 18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)", выразившиеся в: несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов; включении в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу; отсутствии записей хирурга от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021 (т. 2, л.д. 25-29).

Итоговыми выводами указанных актов явились отказ заявителю в оплате 856,44 руб. (428,22 руб.+428,22 руб.) и наложение штрафов в сумме 13 201 руб. (6600,50 руб.+6600,50 руб.) согласно решению N 4750096212 от 18.11.2021 со сроком его исполнения до 18.12.2021 (т. 1, л.д. 64-66).

Заявитель, не согласившись с таким подходом, обратился в ГК "Забайкалмедстрах" с протоколами разногласий N 1-01-27/3730 и N 1-01-27/3731 от 07.12.2021 (т. 1, л.д. 61-63), где указал, что оплата предъявленных счетов должна быть произведена, а штрафы не должны начисляться, поскольку медицинская карта N 11835 оформлена в 2-х томах, второй из которых находится в Краснокаменском отделении ГУЗ "ЗКПАБ" и вины ФГБУЗ МСЧ N 107 ФМБА России в её непредставлении в страховую медицинскую организацию нет. При этом содержащиеся записи посещений пациентом хирурга от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021 фактически имеются, что подтверждено прилагаемыми копиями таких записей из названной карты. Обращено внимание также и на то, что штрафы предъявлены за непредставление одной и той же карты дважды, что не соответствует пункту 79 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

Ответом от 21.12.2021 N 4234 (т. 1, л.д. 60) ГК "Забайкалмедстрах" поставило в известность заявителя об обоснованности выводов специалиста-эксперта касательно выявленных нарушений с применением кода дефекта 2.16.2 по причине отсутствия записей врача-хирурга в медицинской документации, подтверждающих факт оказания медицинской помощи.

Полагая необоснованными заключения ГК "Забайкалмедстрах" заявитель на основании статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и главы Х Порядка N 231н согласно письму от 12.01.2022 N 1-07-27/45 обратился в ТФОМС Забайкальского края с претензиями N 1-07-27/43 и N 1-07-27/44 на акты МЭЭ.

Заинтересованным лицом с учетом уведомления N 10/к-б/5 от 18.01.2022, адресованного ФГБУЗ МСЧ N 107 ФМБА России и ГК "Забайкалмедстрах", на основании части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ и пункта 83 Порядка N 231н с целью контроля деятельности и проверки обоснованности заключений специалистов-экспертов (экспертов) качества медицинской помощи при организации контрольно-экспертных мероприятий за период 17.08.2021 - 15.09.2021 проведена реэкспертиза.

Актом повторной медико-экономической экспертизы N 261 от 28.01.2022 по 2 случаям (100%) экспертного заключения страховой медицинской организации заинтересованным лицом зафиксировано совпадение с экспертным заключением специалистов ТФОМС Забайкальского края с указанием на то, что на каждого пациента в медицинской организации (или его структурном подразделении), оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение. Нарушений проведения медико-экономической экспертизы не выявлено. Удержанные суммы и финансовые санкции восстановлению и возврату не подлежат.

Решением фонда N 10/к-б/21 от 28.01.2022 претензия заявителя признана необоснованной, а заключение ГК "Забайкалмедстрах" о применении финансовых санкций на основании актов МЭЭ оставлено в силе.

Полагая данное решение фонда не соответствующим закону и нарушающим права и интересы заявителя в сфере его экономической деятельности, ФГБУЗ МСЧ N 107 ФМБА России обратилось в суд с требованием о признании его недействительным и об обязании устранить допущенные нарушения.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, заинтересованное лицо обратилось в суд апелляционной инстанции.

Четвертый арбитражный апелляционный суд, рассмотрев дело в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, проанализировав доводы апелляционной жалобы и отзыва, изучив материалы дела, проверив правильность применения норм материального и процессуального права, пришел к следующим выводам.

Рассматривая заявленные требования, суд первой инстанции правильно руководствовался следующими нормами права.

Статьёй 1 Закона N 326-ФЗ определена сфера регулирования отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, оснований возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 2 этой же статьи Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ), утвержденному Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

В соответствии с положениями статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления такой претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из пункта 14 Порядка N 231н (с учетом части 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ) медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении медико-экономической экспертизы оцениваются, в том числе, соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (подпункт 2 пункта 17 Порядка N 231н).

На основании подпункта 1 пункта 26 Порядка N 231н результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом II приложения к настоящему Порядку.

В соответствии с пунктом 45 Порядка N 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (реэкспертиза), а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 48 Порядка N 231н).

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в акте фонда N 261 от 28.01.2022, составленном по результатам повторной медико-экономической экспертизы, и послужившим основанием принятия оспариваемого решения, страховой медицинской организацией (ГК "Забайкалмедстрах") выявлены 2 случая (100%) нарушений при оказании медицинской помощи (N медицинской документации - 11835) в периоды 17.08.2021-30.08.2021 и 06.09.2021-15.09.2021, соответствующие коду 2.16.2, что влечет санкции в виде неоплаты суммы в размере 856,44 руб. и штрафов в размере 13 201 руб.

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Пунктом 2 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ определено, что медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 11 части 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" утверждена учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" и порядок ее заполнения (далее - Порядок заполнения карты).

Пунктами 1, 2 Порядка заполнения карты закреплено, что учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. На каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (пункт 4 Порядка заполнения карты).

Исходя из пунктов 6 - 10 Порядка заполнения карты её титульный лист заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью. На титульном листе карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер карты - индивидуальный номер учета карт, установленный медицинской организацией. В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего карту.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 2.1 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н, ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях и заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Таким образом, в медицинской карте амбулаторного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Приложением к Порядку N 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), по аналогии с которым разработано ранее приведенное приложение N18 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год, где коду дефекта медицинской помощи (нарушению) - 2.16.2, установленному при проведении медико-экономической экспертизы ГК "Забайкалмедстрах", поддержанному заинтересованным лицом, соответствует включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

Как установлено судом, актами МЭЭ и письмом ГК "Забайкалмедстрах" от 21.12.2021 N 4234 (т. 1, л.д. 60, 67, 68, 99, 100) в качестве нарушения буквально зафиксировано несоответствие данных реестра счетов данным медицинской документации (амбулаторной карты пациента N 11835), а именно - в реестре счетов заявителем поданы на оплату посещения пациентом врача хирурга 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021, однако в представленной медицинской документации нет записей врача-хирурга, подтверждающих факт оказания медицинской помощи в указанный период.

Между тем, судом первой инстанции из имеющейся в материалах дела выкопировки медицинской карты N 11835 пациента Лукша М.Г., получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (т. 2, л.д. 15-21), сличенной с её оригиналом в судебном заседании 20.07.2022, переданным по запросу суда от 08.06.2022 применительно к статье 66 АПК РФ (т. 1, л.д. 145, т. 2, л.д. 43), установлено, что в ней содержатся записи врача-хирурга от 17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021, 06.09.2021, 15.09.2021.

Возражая в апелляционной жалобе относительно установленного судом первой инстанции обстоятельства, ответчик не опроверг достоверность записей в представленной амбулаторной карте пациента Лукша М.Г.

С учетом чего, апелляционный суд признает обоснованными выводы суда первой инстанции о наличии данных записей в амбулаторной карте этого пациента, подтверждающих факт оказания медицинской помощи в указанные периоды, следовательно, оказание этих услуг подтверждено медицинской документацией.

Доводы апелляционной жалобы о наличии второй карты указанного пациента также не нашли своего подтверждения, поскольку судом первой инстанции установлено и из материалов дела следует, что карта состояла из двух частей, имела один и тот же номер - N 11835, в них прослеживается последовательная периодичность и хронология записей. При этом суд также верно установил, что выкопировки из карт с записями приема пациента за август (17.08.2021, 23.08.2021, 30.08.2021) и сентябрь (06.09.2021, 15.09.2021) были представлены заявителем с протоколами разногласий от 07.12.2021 N 1-01-27/3730 и N 1-01-27/3731 на акты МЭЭ ГК "Забайкалмедстрах".

Кроме того, несмотря на то, что заявителем на ревизию по запросу ГК "Забайкалмедстрах" от 21.10.2021 N 01/К-Б/10683 (т. 1, л.д. 132-133) изначально были представлены выкопировки из амбулаторной карты пациента по причине её нахождения в Краснокаменском патологоанатомическом отделении ГУЗ "ЗКПБ" (в период с 20.10.2021 по 28.12.2021), о чем свидетельствует его письмо от 16.05.2022 (т. 1, л.д. 120), данное обстоятельство не исключает фактического наличия и соответствия записей этих выкопировок из амбулаторной карты её действительному содержанию, тем более что страховая медицинская организация в приведенном запросе указала на возможность представления заявителем копий такой карты, заверенных подписью его руководителя.

В этой связи заявителем по объективным причинам к установленному пятидневному сроку с момента получения указанного запроса не мог быть представлен оригинал испрошенной медицинской документации, и потому к нему санкция, соответствующая коду дефекта (нарушения) 2.12 - за непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от федерального фонда или территориального фонда или страховой медицинской организации, не могла была применена.

В связи с чем, апелляционный суд также приходит к выводу, что наложение штрафов за отсутствие спорных записей за август и сентябрь 2021 года по одной и той же медицинской документации неправомерно, тем более что санкция исчислена на сумму 13201 руб. (6600,50 руб.*2), что недопустимо в силу пункта 79 Порядка N 231н, в соответствии с которым при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Доводы ТФОМС Забайкальского края относительно того, что им при повторной медико-экономической экспертизе установлены несоответствия в представленной амбулаторной карте пациента и реестре счетов, предъявленных заявителем к оплате (в реестрах счетов от 23.08.2021 - сведения о враче-рентгенологе Распоповой С.В., а в амбулаторной карте - описание рентгенограммы за подписью Самохваловой А.М.; в реестрах счетов от 06.09.2021 - 2 посещения врача одной и той же специальности, а в амбулаторной карте 1 запись за подписью Кожина Р.Н.; в реестрах счетов от 15.09.2021 - обращение к врачу-хирургу Клюшкину М.В., а в амбулаторной карте - запись за подписью Кожина Р.Н.), рассмотрены и правильно отклонены судом первой инстанции, поскольку актом реэкспертизы от 28.01.2022 N 261 указанные нарушения заинтересованным лицом не были зафиксированы, а по итогу оценки заключений ГК "Забайкалмедстрах" фондом поддержана позиция этой страховой медицинской организацией (с указанием на совпадение с экспертным заключением специалистов) о выявленных 2 (100%) случаях нарушений, никак не соотносимых с приведенными, со ссылкой на пункт 2 Порядка заполнения карты. При этом, как отмечено ранее, ГК "Забайкалмедстрах" было установлено нарушение, буквально выразившееся в отсутствии записей врача-хирурга в медицинской документации, подтверждающих факт оказания медицинской помощи, в августе и сентябре 2021 года, что не одно и то же.

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, к числу которых относятся дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Между тем, как следует из материалов дела, медицинская документация со спорными записями имеется, а выводы фонда, содержащиеся в акте повторной медико-экономической экспертизы, послужившие поводом для принятия оспариваемого решения, с учетом ранее приведенных обстоятельств являются преждевременными, поскольку ими не опровергнут факт оказания пациенту, медицинская карта которого являлась предметом экспертизы, медицинской помощи.

Таким образом, обоснованным является вывод суда первой инстанции об отсутствии в рассматриваемом случае у фонда правовых оснований для утверждения примененных к заявителю санкций (отказа в оплате, штрафы) по коду 2.16.2.

Доводы ответчика о том, что оспариваемое решение не обладает признаками ненормативного правового акта и не подлежит оспариванию в суде, поскольку не содержит предписаний, распоряжений, санкций, влекущих юридические последствия для заявителя, а потому не может нарушать его права и законные интересы в сфере экономической деятельности, также были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и получили надлежащую оценку.

Согласно Определению Верховного Суда РФ от 19.08.2019 N 307-ЭС19-4440 по делу N А56-104785/2018 под ненормативным правовым актом понимается правовой акт индивидуального характера, устанавливающий, изменяющий или отменяющий права и обязанности конкретных лиц. Такого рода акт властно-распорядительного характера должен содержать обязательные предписания, распоряжения, влияющие на их гражданские права и охраняемые законом интересы. Характерной особенностью ненормативного правового акта является содержание в нем обязательных предписаний (правил поведения), порождающих юридические последствия.

Согласно Определению Верховного Суда РФ от 28.03.2019 N 302-ЭС19-3163 по делу N А19-18952/2018 под ненормативным правовым актом государственного органа понимается документ властно-распорядительного характера, вынесенный уполномоченным органом в отношении конкретного лица, содержащий обязательные предписания, распоряжения, нарушающие права и охраняемые законом интересы и влекущие неблагоприятные юридические последствия для этого лица.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Законом N 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Частью 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Таким образом, акт экспертизы обжалуется только в фонд, который принимает соответствующее решение. Решение фонда обжалуется в судебном порядке.

Пунктом 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" разъяснено, что к решениям, которые могут быть оспорены в суде, относятся индивидуальные акты применения права наделенных публичными полномочиями органов и лиц, принятые единолично либо коллегиально, содержащие волеизъявление, порождающее правовые последствия для граждан и (или) организаций в сфере административных и иных публичных правоотношений.

Решения могут быть приняты как в письменной, в том числе в электронной форме (в частности, в автоматическом режиме), так и в устной форме.

По правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ могут быть оспорены, в том числе, письменные решения, имеющие ненормативный характер, для которых законодательством установлены определенные требования к порядку принятия, оформлению (реквизитам), содержанию.

Соответственно, оспариваемое решение фонда отвечает критерию ненормативного правового акта, его обжалование в судебном порядке прямо установлено законом.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Исходя из содержания и смысла пункта 1 статьи 11 ГК РФ и части 1 статьи 4 АПК РФ целью обращения лица, право которого нарушено, в арбитражный суд является восстановление нарушенного права этого лица.

Условиями предоставления судебной защиты лицу, обратившемуся в суд, являются: установление наличия у заявителя принадлежащего ему субъективного материального права или охраняемого законом интереса, факта его нарушения и факта нарушения права заявителя именно ответчиком.

Учитывая вышеизложенное, апелляционный суд полагает обоснованным вывод суда первой инстанции о том, что в рассматриваемом случае оспариваемое решение фонда не соответствует требованиям Закона N 326-ФЗ, который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а утвержденные им санкции нарушают права и законные интересы заявителя в сфере его экономической деятельности, необоснованно возлагая бремя по их уплате.

Согласно части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В связи с изложенным, заявленное требование обоснованно признано судом первой инстанции подлежащим удовлетворению, а оспариваемое решение фонда признанию недействительным.

При указанных обстоятельствах суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы, доводы которой проверены в полном объеме, но не могут быть учтены как не влияющие на законность и обоснованность принятого по делу судебного акта.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для отмены или изменения решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет".

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 22 августа 2022 года по делу N А78-3161/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Н.В. Ломако

Судьи

О.А.Луценко Д.В.Басаев