Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 19 декабря 2022 г. N 09АП-79490/22 по делу N А40-120786/2022

г. Москва

19 декабря 2022 г.

Дело N А40-120786/22

Резолютивная часть постановления объявлена 12 декабря 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 19 декабря 2022 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи: И.А.Чеботаревой,

судей:	Т.Б. Красновой, Ж.В. Поташовой,
при ведении протокола	секретарем судебного заседания Н.С. Криворотовой,

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале N 15 апелляционную жалобу ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 07.10.2022 по делу N А40-120786/22 (3-884)

по иску Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"

о взыскании,

при участии:

от истца:	Бобылева О.А. по дов. от 19.09.2022;
от ответчика:	Бессонов А.А. по дов. от 16.02.2022; Ищенко Е.В. по дов. от 09.08.2022;

УСТАНОВИЛ:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - истец, МГ ФОМС) обратился в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" (далее - ответчик, СМО) о взыскании финансовых санкций в размере 1 199 272 руб. 51 коп.

Решением суда от 07.10.2022 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с данным решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. По мнению ответчика, судом при принятии решения допущено нарушение норм материального права, выразившееся в неприменении закона, подлежащего применению, а также недоказанность имеющих значение для дела обстоятельств, которые суд посчитал установленными.

В судебном заседании представители ответчика доводы апелляционной жалобы поддержали в полном объеме.

Представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, представил отзыв на апелляционную жалобу.

Исследовав представленные в дело доказательства, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, заслушав представителей сторон, суд апелляционной инстанции не находит оснований для изменения решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между МГФОМС и ООО "СК "Ингосстрах-М" заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2016 N 3385 (в редакции дополнительного соглашения от 17.12.2018 N 1768) (приложения N 1 и N 2) и от 30.12.2019 N 3676 (в редакции дополнительного соглашения от 18.01.2021 N \047) (далее - Договоры о финансовом обеспечении) (приложения N 3 и N 4).

В период с 06.09.2021 по 15.10.2021 комиссией МГФОМС на основании приказов МГФОМС от 27.08.2021 N 466 "О проведении выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы" (приложение N 6) и от 30.09.2021 N 543 "О продлении срока проведения выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы" (приложение N 7) проведена выездная плановая комплексная проверка деятельности в ООО "СК "Ингосстрах-М" за период деятельности с 01.01.2019 по 31.12.2020.

В ходе проверки выявлены нарушения обязательств по Договорам о финансовом обеспечении, которые отражены в Акте выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы от 15.10.2021.

Комиссией были выявлены следующие нарушения условий Договоров о финансовом обеспечении: предоставление в МГФОМС недостоверной отчетности по форме, установленной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 16.08.2011 N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (действовавшим в отчетный период), за отчетный период: январь - март 2019 г. и по форме, утвержденной приказом ФОМС от 25.03.2019 N 50 "Об установлении формы и порядка ведения отчетности N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", за отчетные периоды: январь - июнь, январь - сентябрь, январь - декабрь 2019 года и январь - март, январь - июнь, январь - сентябрь, январь - декабрь 2020 года (п. 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося приложением N 3 к Договорам о финансовом обеспечении (далее - Перечень санкций);

предоставление в МГФОМС недостоверной отчетности об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи по форме, утвержденной приказом ФОМС от 31.12.2013 N 294 "Об утверждении формы отчетности" за отчетный период: сентябрь 2020 года (п. 7 Перечня санкций); недоведение до заявителей результатов экспертиз качества медицинской помощи в шестнадцати случаях (п. 8 Перечня санкций); нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в шести случаях (п. 8 Перечня санкций); нарушение срока проведения экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица в апреле 2020 года (п. 11.2 Перечня санкций); несвоевременная оплата медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 18 Перечня санкций).

Предоставление ООО "СК "Ингосстрах-М" в МГФОМС недостоверной отчетности по формам: N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 N 145 (действовавшим в отчетный период) за отчетный период: январь - март 2019 г. N ЗПЗ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утверждённой приказом ФОМС от 25.03.2019 N 50 за отчетные периоды: январь - июнь, январь - сентябрь, январь - декабрь 2019 года и январь - март, январь - июнь, январь - сентябрь, январь - декабрь 2020 года.

В соответствии с п. 2.20 Договоров о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется ежемесячно в срок до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять в МГФОМС отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 33 Федерального закона N 326-ФЗ.

Как следует из Акта проверки, СМО представлены отчеты по форме N ПГ за январь-март 2019 года и по форме N ЗПЗ за январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь 2020 года, направленные Ответчиком в адрес МГФОМС во исполнение обязательств, предусмотренных п. 2.20 Договоров о финансовом обеспечении.

В отчеты по форме N ПГ и по форме N ЗПЗ письменные жалобы вносились по дате ответа заявителю.

В нарушение требований приказа ФОМС N 50 при реализации своих обязательств по Договору о финансовом обеспечении на 2019 год количество письменных жалоб, указанных в отчетах Ответчика по форме N ЗПЗ за январь-июнь 2019 года и за январь-декабрь 2019 года не соответствуют фактическому количеству письменных жалоб, поступивших в СМО, согласно пересчету, произведенному Комиссией, и представленному СМО электронному журналу регистрации письменных жалоб.

За период январь-июнь 2019 года Комиссии представлено 49 письменных жалоб, количество письменных жалоб, указанных СМО в отчете по форме N ЗПЗ-48, за период январь-декабрь 2019 года Комиссии представлено 123 письменные жалобы, количество письменных жалоб, указанных СМО в отчете по форме N ЗПЗ, -122.

В связи с чем, истец указывает, что ответчиком в МГФОМС представлена недостоверная отчетность по формам N ЗПЗ за январь-июнь и за январь - декабрь 2019 года.

В нарушение требований приказа ФОМС N 50 при реализации своих обязательств по Договору о финансовом обеспечении на 2020 год количество письменных жалоб, указанных в отчетах Ответчика по форме N ЗПЗ за январь-март 2020 года, не соответствует фактическому количеству письменных жалоб, поступивших в СМО, согласно пересчету, произведенному Комиссией, и представленному СМО электронному журналу регистрации письменных жалоб.

За период январь-март 2020 года Комиссии представлено 29 письменных жалоб, тогда как количество письменных жалоб, указанных СМО в отчете N ЗПЗ, - 30.

В последующих отчетах СМО по форме N ЗПЗ за январь-июнь 2020 года, за январь-сентябрь 2020 года и за январь-декабрь 2020 года указанное нарушение Ответчиком не устранено.

Согласно разъяснениям ФОМС от 20.04.2012 N 2776/30-2/и "О порядке предоставления отчетности по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности следует считать регистрацию одного или нескольких фактов недостоверных данных в форме отчетности за один отчетный период.

Комиссией в ходе проверки также установлено, что Ответчиком в отчеты по форме N ПГ за январь-март 2019 года и по форме N ЗПЗ за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь 2020 года включены в качестве письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц запросы следственных органов о проведении экспертных мероприятий (перечень запросов указан на стр. 15 Акта проверки).

В нарушение пункта 2.20 Договоров о финансовом обеспечении СМО представлена в МГФОМС недостоверная отчетность об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, форма которой утверждена приказом ФОМС от 31.12.2013 N 294 (в ред. приказа ФОМС от 21.12.2016 N 287) за сентябрь 2020 года.

Как следует из Акта проверки, в ходе проверки полноты и достоверности отчетов по приказу ФОМС N 294, представленных Ответчиком в МГФОМС за периоды с января по декабрь 2019 года и с января 2020 по декабрь 2020 года, Комиссией установлено следующее.

В отчете по приказу ФОМС N 294 за сентябрь 2020 года в таблице 8 по строкам 02,02.1 графы 4 показатель численности страховых представителей второго уровня, в том числе прошедших специальную подготовку, указано 6 человек.

По результатам проверки на конец отчетного периода (сентябрь 2020 года) численность страховых представителей второго уровня, в том числе прошедших специальную подготовку, составляет 4 человека.

Так, приказом Генерального директора ООО "СК "Ингосстрах-М" от 30.08.2020 N 356-1/20 утвержден персональный состав страховых представителей второго уровня СМО на 01.09.2020 в количестве 6 человек, из которых по списку в отчетном периоде (сентябрь 2020 года) были уволены два человека.

Таким образом, Ответчиком в МГФОМС представлены недостоверные сведения о численности страховых представителей второго уровня, в том числе прошедших специальную подготовку, в отчете по приказу ФОМС N 294 за сентябрь 2020 года.

Согласно п. 7 Перечня санкций за представление территориальному фонду недостоверной отчетности предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Размеры подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующих на момент предоставления ООО "СК "Ингосстрах-М" недостоверной отчетности установлены пунктами 7.4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи В городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 N 1822-ПП.

Общая сумма финансовых санкций за все случаи предоставления недостоверной отчетности составляет 202 085,02 руб.

Судом установлено, что ответчиком нарушены обязательства вследствие не доведения до заявителей результатов экспертиз качества медицинской помощи в шестнадцати случаях, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц в шести случаях.

Как следует из Акта проверки, согласно представленным Комиссии первичным документам (жалобам застрахованных лиц и письменным ответам Ответчика) Комиссией в результате проверки выявлено: шесть случаев нарушения Ответчиком требований Федерального закона N 59-ФЗ, Порядка N 36 и п. 2.25 Договоров о финансовом обеспечении на 2019 и 2020 годы в части сроков рассмотрения обращений (жалоб) застрахованных лиц, в том числе один случай нарушения Ответчиком срока проведения экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица (данные представлены в приложении N 1 к Акту проверки); Ответчиком по жалобам застрахованных лиц не были доведены до заявителей результаты проведенных экспертиз качества медицинской помощи (данные представлены к Акту проверки в приложении N 2); Ответчиком по жалобам застрахованных лиц Галяева М.Г. и Афиногеновой И.С. в нарушение ч. 2 ст. 12 Федерального N 59-ФЗ продление срока рассмотрения жалоб осуществлено в отсутствие исключительных оснований.

В соответствии с п. 8 Перечня санкций за отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведений экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, недоведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи) установлен штраф в размере 100 % подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Размеры подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующих на момент предоставления ООО "СК "Ингосстрах-М" недостоверной отчетности, установлены пунктами 7.4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 N 1703-ПП, и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 24.12.2019 N 1822-ПП.

Таким образом, сумма финансовых санкций за не доведение достоверных результатов рассмотрения жалоб по существу поставленных в жалобах вопросов в соответствии с требованиями Федерального закона N 59-ФЗ и обязанностями СМО по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в шестнадцати случаях и нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц составляет 494 397,90 руб.

Нарушение срока проведения экспертизы качества медицинской помощи но жалобе застрахованного лица в апреле 2020 года.

В соответствии с п. 2.23 Договоров о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком N 36, и представлять в МГФОМС отчет о результатах контроля.

Аналогичная норма предусмотрена п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ.

В соответствии с п. 34 Порядка N 36 целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение N 1 к Порядку N 36), за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпунктах 1, 4, 6 и 7 пункта 36, пункте 34 и пункте 37 Порядка Х° 36 (п. 36 Порядка N 36).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в случаях, предусмотренных подпунктом 1 пункта 34 Порядка N 36, исчисляются со дня регистрации обращения застрахованного лица и могут быть продлены на срок не более 30 календарных дней.

Согласно разъяснениям ФОМС (от 13.09.2016 N 8541/30-5/и) "О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи" при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом N 59-ФЗ и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

О выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязана сообщить застрахованному лицу в установленный срок, руководствуясь результатами проведенных целевых экспертных мероприятий.

Как следует из Акта проверки (приложение N 1 к Акту проверки), в адрес Ответчика 06.02.2020 поступила жалоба застрахованного лица Решетникова Я.О. на качество медицинской помощи.

В нарушение п. 35 Порядка N 36 Ответчиком проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи спустя 64 дня с даты регистрации обращения (жалобы) (Акт экспертизы качества медицинской помощи от 09.04.2020) застрахованного лица, тогда как ответ застрахованному лицу по существу дан Ответчиком лишь 14.04.2020, что означает нарушение срока рассмотрения жалобы застрахованного лица более чем на 60 дней с даты регистрации обращения (жалобы).

В соответствии с п. 11.2 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Сумма средств, перечисленная МГФОМС на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации ООО "СК "Ингосстрах-М" за апрель 2020 года, составила 5 256 927,30 руб.

Таким образом, сумма финансовых санкций за нарушения договорных обязательств по Договорам о финансовом обеспечении, выразившаяся в нарушении сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, составляет 525 692,73 руб.

Судом установлено, что Страховой медицинской организацией не выполнены обязательства по Договорам О финансовом обеспечении, ответственность за невыполнение которых установлена ч. 13 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ, а также п.п. 7, 8, 11.2 Перечня санкций, являющегося неотъемлемой частью Договоров о финансовом обеспечении.

Согласно приказу МГФОМС от 10.11.2021 N 650 "Об итогах выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы" Ответчику предписано уплатить в бюджет МГФОМС: за нарушения договорных обязательств по Договорам о финансовом обеспечении, предусмотренных п. 7 Перечня санкций, штраф в размере 202 085,02 руб. (двести две тысячи восемьдесят пять рублей две копейки); за нарушения договорных обязательств по Договорам о финансовом обеспечении, предусмотренных п. 8 Перечня санкций, штраф в размере 494 397,90 руб. (четыреста девяносто четыре тысячи триста девяносто семь рублей девяносто копеек); за нарушение договорных обязательств по Договорам о финансовом обеспечении, предусмотренных п. 11.2 Перечня санкций, штраф в размере 525 692,73 руб. (пятьсот двадцать пять тысяч шестьсот девяносто два рубля семьдесят три копейки); за нарушения договорных обязательств по Договорам о финансовом обеспечении, предусмотренных п. 18 Перечня санкций, пени в размере 9 090,73 руб. (девять тысяч девяносто рублей семьдесят три копейки).

В целях урегулирования спора в досудебном порядке МГФОМС направлена претензия (от 11.04.2022 N 10-00-05/5633) в адрес страховой медицинской организация с повторным требованием об уплате финансовых санкций, предъявленных по результатам выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы, в соответствии с Договорами о финансовом обеспечении, в которой был установлен срок для исполнения требования - 30 (тридцать) дней с даты получения претензии (приложение N 10).

На дату предъявления искового заявления в Арбитражный суд города Москвы требование МГФОМС об уплате предъявленных по результатам проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" финансовых санкций Ответчиком исполнено частично.

Ответчиком перечислены в бюджет МГФОМС сумма пени в размере 9 090,73 руб. по п. 18 Перечня санкций и частично сумма финансовых санкций по пункту 7 Перечня санкций в размере 22 903,14 руб., что подтверждается платежными поручениями от 06.05.2022 N 41287 и N 41285.

Общая сумма финансовых санкций, предъявленных по результатам проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" с учетом частичной оплаты задолженности, составила 1 199 272,51 руб.

Претензионные требования ответчиком в полном объеме не исполнены, в связи с чем, истец обратился с иском в суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции исходил из того, что правомерность заявленных требований подтверждена документально, основания для применения ст. 333 ГК РФ отсутствуют.

Поддерживая выводы суда первой инстанции, апелляционный суд руководствуется следующим.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, на основании ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п. 12 ч. 2 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ, пунктом 2.25 Договоров о финансовом обеспечении страховая медицинская организация обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно ч. 4 ст. 1 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 59-ФЗ) ООО "СК "Ингосстрах-М" осуществляет рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с Федеральным законом N 59-ФЗ.

Срок рассмотрения письменного обращения граждан составляет 30 дней со дня регистрации такого обращения (ч. 1 ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ).

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона N 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (ч. 2 ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ).

При этом в течение указанного срока в соответствии со ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всесторонне и полное рассмотрение обращения гражданина.

С учетом норм Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230, (далее - Порядок N 230) действовавшим в проверяемом периоде, и Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлений медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36, действовавшим в проверяемом периоде (далее - Порядок N 36), такими мерами является проведение целевых экспертных мероприятий СМО в сроки, установленные Федеральным законом N 59-ФЗ.

В соответствии с ч. 13 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Доводы ответчика о том, что отсутствие нарушений подтверждается проверками за предыдущие периоды, были рассмотрены судом первой инстанции и обоснованно отклонены, поскольку формирование отчетных форм за проверяемый период осуществлялось ответчиком с нарушением законодательства, которое не содержит возможность выбора включения или не включения каких - либо обращений в отчетность. Отдельных разъяснений от МГФОМС на этот счет не поступало.

Судом первой инстанции рассмотрены возражения ответчика относительно несоответствия количества представленных при проверке электронных журналов регистрации письменных обращений, письменных жалоб количеству письменных жалоб в отчетах по форме N ЗПЗ за январь-июнь, январь-декабрь 2019 года и N ЗПЗ за январь-март, январь-июнь, январь-сентябрь, январь-декабрь 2020 года ООО "СК "Ингосстрах-М" электронные журналы регистрации письменных обращений, идентичные представленным при проверке, подтверждающие достоверность указанных отчетных форм были приложены к возражениям на Акт проверки.

Возражая в части выявленных шести случаях нарушения сроков рассмотрения обращений (жалоб) застрахованных лиц, в том числе в одном случае нарушения срока проведения экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, о не доведении до заявителей результатов проведенных экспертиз качества медицинской помощи, ответчик указывал следующее.

По срокам рассмотрения обращений Галяева М.Г., Герасимова В.И., Ковалева О.В., Афиногеновой И.С.

Согласно п. 2.25 договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2016 N 3385 от 30.12.2019 N 3676 (далее - Договор) СМО обязано осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Ковалев О.В. обратился в страховую компанию 27.01.2020 года с жалобой на качество медицинской помощи. 29.01.2020 года был подготовлен и направлен в медицинскую организацию запрос предоставления объяснений изложенных фактов и подготовки первичной медицинской документации для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП). Согласованная медицинской организацией дата проведения целевой ЭКМП была определена на 26.02.2020 г. В день проведения ЭКМП медицинской организацией не были подписаны результаты экспертизы.

Медицинская организация возвратила акт целевой ЭКМП в СМО только 06.04.2020 года.

Поскольку цель деятельности страховой медицинской организации - защита прав и законных интересов застрахованного лица на 25 марта 2020 года не была достигнута, а именно в страховой компании отсутствовала информация об итогах экспертизы, окончательный ответ застрахованному лицу о наличии результата ЭКМП и возможности ознакомления с ним был направлен 06.04.2020 года.

Похожие ситуации со сроками рассмотрения обращений Галяева М.Г., Герасимова В.И. и Афиногеновой И.С.

В этих случаях результаты проведенных экспертиз отсутствовали в страховой компании на дату истечения 60 календарных дней в связи с передачей указанных результатов в МГФОМС для рассмотрения возражений медицинских организаций.

Направление ответов застрахованным лицам 26.07.2019 и 29.05.2020 было вызвано объективными причинами, не зависящими от страховой компании.

В указанных случаях следует учесть сложные эпидемиологические условия, которые сложились на территории города Москвы с марта 2020 года. В условиях, введенных в медицинских организациях карантинов, ограничивающих доступ экспертов страховой компании, а также высокий уровень загруженности медицинских работников, организация и проведение экспертных мероприятий были и остаются крайне затруднены.

Помимо изложенных выше доводов о наличии затрудняющих проведение экспертиз обстоятельств, на срок проведения ЭКМП и, соответственно, направления ответа застрахованному лицу повлияло продление сроков сдачи счетов медицинских организаций за февраль до 16 марта 2020 года. В отсутствие реестров счетов и подтверждения факта наличия страхового случая по обязательному медицинскому страхованию СМО не имеет оснований для запроса первичной медицинской документации и проведения экспертных мероприятий.

Также ответчик, обосновывая правомерность не доведения до заявителей результатов проведенных ЭКМП несогласие страховой компании с выводом о допущенном нарушении обусловлено следующим.

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено, что сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

В целях обеспечения защиты прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных (в число которых входят сведения, составляющие врачебную тайну) в том числе защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, страховая компания обязана обеспечить их конфиденциальность, то есть не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные (Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

В Приложении N 2 к Акту перечислены лица, направившие в СМО обращение по электронной почте, через сайт, почтовым отправлением. Поступившие таким образом обращения не позволяют страховой компании однозначно и бесспорно идентифицировать лицо в качестве имеющего право на получение сведений, составляющих врачебную тайну в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Всем перечисленным в Приложении N 2 к Акту лицам также направлена информация о завершении экспертных мероприятий и приглашение получить их результаты лично, при предъявлении паспорта, то есть с соблюдением требований законодательства о защите сведений, составляющих врачебную тайну

Ни от одного из перечисленных в Приложении N 2 к Акту заявителей не поступило жалоб на ограничение их прав действиями страховой компании.

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено, что сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Согласно ст. 7 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" операторы и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом.

ООО "СК "Ингосстрах-М", получив доступ к персональным данным, и являясь оператором персональных данных, несёт ответственность за соблюдение конфиденциальности информации ограниченного доступа.

Способы получения обращений от застрахованных лиц (электронная почта, контактная форма на сайте СМО, почтовое отправление) не позволяют страховой компании однозначно и бесспорно идентифицировать лицо в качестве имеющего право на получение сведений, составляющих врачебную тайну в соответствии со ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Единственным допустимым способом доведения результатов работы по обращениям является информирование заявителя о завершении контрольно-экспертных мероприятий и способе получения конфиденциальных сведений, при котором не будет допущено их незаконное распространение, что соответствует требованиям Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и не противоречит нормам законодательства в сфере ОМС.

Ни от одного из перечисленных в Приложении N 2 к Акту заявителей не поступило жалоб на ограничение их прав действиями страховой компании.

Ответчик указывал, что в самом акте комиссия МГФОМС подтверждает и не оспаривает тот факт, что по всем письменным обращениям в проверяемом периоде компанией даны ответы заявителям, что противоречит выводу о не доведении в 16 случаях информации о рассмотрении обращения.

Относительно нарушения сроков рассмотрения шести обращений застрахованных лиц ООО "СК "Ингосстрах-М" приводило подробные пояснения в возражениях к акту проверки, которые, к сожалению, не были приняты во внимание.

Изложенные в письме МГФОМС от 29.10.2021 N 02-02-05/24042 доводы фонда о непринятии возражений компании по данному нарушению не учитывают специфики организации и проведения экспертных мероприятий на территории г. Москвы.

Всем участники системы ОМС г. Москвы известно, что СМО не получают медицинcкую документацию для проведения экспертиз по месту своего нахождения, а проводят контрольные мероприятия непосредственно в медицинских организациях.

06.02.2020 в СМО от представителя застрахованного лица Решетникова Я.О. поступила жалоба о неудовлетворенности качеством медицинской помощи, оказанной ребенку 05.02.2020 в ГБУЗ "ДГП N 140 ДЗМ".

В соответствии с действовавшим в проверяемом периоде порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) экспертиза качества медицинской помощи проводится СМО на основании предъявляемых медицинскими организациями счетов и реестров счетов, содержащих информацию о страховых случаях за период.

Типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, была установлена обязанность медицинских организаций представлять в СМО реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

В отсутствие реестров счетов и подтверждения факта наличия страхового случая по обязательному медицинскому страхованию СМО не имеет оснований для проведения экспертных мероприятий.

Таким образом, у ООО "СК "Ингосстрах-М" отсутствовала возможность организации проведения ЭКМП по спорному случаю ранее 16.03.2020. После получения счетов на оплату страхового случая СМО приступила к организации контрольных мероприятий.

Ответчик посчитал необоснованным привлечение СМО к ответственности по пункту 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (далее - Перечень санкций), являющегося приложением N 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между истцом и ответчиком (далее - договоры) по следующим основаниям, а также необоснованность привлечения СМО к ответственности по пункту 8 Перечня санкций и взыскание штрафных санкций в размере 494 397 руб.

Доводы ответчика о необоснованном привлечении страховой медицинской организации к ответственности по п. 7 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (далее - Перечень санкций), являющегося приложением N 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между истцом и ответчиком (имеются в материалах дела), признаны судом первой инстанции в силу следующего.

Формы N ПГ и N ЗПЗ, а также порядки их заполнения утверждены приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В связи с этим утверждение ответчика о том, что МГФОМС определяет подходы к формированию указанных отчетных форм, отличающихся от установленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования обоснованно отклонены судом первой инстанции, поскольку указанная деятельность находится за пределами полномочий и компетенции МГФОМС.

ООО "СК "Ингосстрах-М" с отзывом, пояснениями, а также в ходе проверки не представлены нормативные и документальные подтверждения санкционирования или допустимости включения в отчеты по формам N ПГ и N ЗПЗ запросов правоохранительных органов в качестве обращений граждан.

Запросы правоохранительных органов не являются предложениями, заявлениями или жалобами в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 59-ФЗ), их рассмотрение регулируется специальным законодательством Российской Федерации (Федеральный закон от 03.04.1995 N 40-ФЗ "О федеральной службе безопасности", Федеральный закон от 17.01.1992 N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации", Федеральный закон от 07.02.2011 N 3-ФЗ "О полиции").

В ходе проведения проверок деятельности страховой медицинской организации в предшествующие периоды комиссиями МГФОМС в рамках выборочных проверок достоверности данных, включаемых страховой медицинской организацией в отчеты по форме N ПГ, неоднократно устанавливалось представление ООО "СК "Ингосстрах-М" в МГФОМС недостоверной отчетности по форме N ПГ.

При этом акты проверок деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования не являются нормативными правовыми актами, не изменяют и не устанавливают законодательно определенные права, обязанности и полномочия страховых медицинских организаций.

В части несоответствия количества письменных жалоб, представленных ООО "СК "Ингосстрах-М" в ходе проверки, и данных, включенных ООО "СК "Ингосстрах-М" в отчетные формы N ЗПЗ и электронные журналы регистрации обращений (жалоб) застрахованных лиц страховой медицинской организации, МГФОМС установлено, что в отчеты по форме N ЗПЗ за январь - июнь и январь - декабрь 2019 года и электронные журналы регистрации обращений (жалоб) застрахованных лиц страховой медицинской организации за указанные периоды 2019 года ООО "СК "Ингосстрах-М" не включена жалоба застрахованного лица Перовой А.Н., при этом указанная жалоба ошибочно включена в отчеты по форме N ЗПЗ за январь-март, январь - июнь, январь - сентябрь и январь - декабрь 2020 года и электронные журналы регистрации обращений (жалоб) застрахованных лиц страховой медицинской организации за указанные периоды 2020 года.

Кроме того, из Акта выездной плановой комплексной проверки деятельности ООО "СК "Ингосстрах-М" в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы от 15.10.2021 (далее - Акт проверки) следует, что в МГФОМС ответчиком представлена недостоверная отчетность не только по указанным формам N ПГ и N ЗПЗ, но и Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи за сентябрь 2020 года.

Форма отчетности "Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи" утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.12.2013 N 294 (в редакции приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.12.2016 N 287)

Между тем, ответчик не оспаривал предоставление недостоверных сведений в Отчете об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи за сентябрь 2020 года.

Таким образом, доводы ответчика об отсутствии нарушения в части предоставления ООО "СК "Ингосстрах-М" в МГФОМС недостоверной отчетности являются необоснованными.

Не соответствуют действительности и доводы ответчика об отсутствии нарушений в части сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, не доведение до заявителей результатов экспертиз качества медицинской помощи, а также срока проведения экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица.

В соответствии с п. 12 ч. 2 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в редакции, действовавшей в проверяемый период (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), и п. 2.25 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн и, в соответствии с которым между МГФОМС и страховой медицинской организацией заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2019 и 2020 годы, ООО "СК "Ингосстрах-М" обязуется осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Порядок рассмотрения обращений граждан установлен Федеральным законом N 59-ФЗ и определяет 60 дней как предельно возможный срок рассмотрения обращений граждан (в исключительных случаях) (ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ).

Согласно разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2016 N 8541/30-5/и "О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи" (действовали в спорный период) при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом N 59-ФЗ и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

При этом в течение указанного срока в соответствии со ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ должны быть предприняты все меры, обеспечивающие объективное, всесторонне и полное рассмотрение обращения гражданина.

С учетом норм Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), и Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), действовавших в проверяемые периоды, такими мерами является проведение целевых экспертных мероприятий страховой медицинской организацией в сроки, установленные Федеральным законом N 59-ФЗ.

В соответствии с ч. 8 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ, п. 53 Порядка N 230 и п. 73 Порядка N 36 медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять запрашиваемую ими информацию.

Необходимость согласования ООО "СК "Ингосстрах-М" с медицинской организацией даты проведения экспертного мероприятия в связи с поступлением в страховую медицинскую организацию жалобы застрахованного лица на доступность (доступность и качество) медицинской помощи в медицинской организации законодательством об обязательном медицинском страховании не предусмотрена.

При этом в соответствии с п. 72 Порядка N 36 при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Аналогичное требование установлено и в п. 52 Порядка N 230.

Таким образом, у страховой медицинской организации отсутствуют препятствия для оперативного направления запросов в медицинские организации и получения необходимой для проведения экспертных мероприятий медицинской документации не позднее 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса.

Осуществление ООО "СК "Ингосстрах-М" дополнительных действий и согласований, необходимость совершения которых не предусмотрена нормативными правовыми актами, действующими в сфере обязательного медицинского страхования, не является объективной причиной нарушения страховой медицинской организацией законодательства Российской Федерации в части рассмотрения обращений граждан и проведения экспертных мероприятий в связи с жалобами застрахованных лиц.

Ответчиком не предоставлено документального подтверждения отказа медицинской организации в предоставлении медицинской документации по запросу ООО "СК "Ингосстрах-М" от 29.01.2020.

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи определена на 26.02.2020.

Необходимость проведения ООО "СК "Ингосстрах-М" экспертного мероприятия 26.02.2020 и невозможность его осуществления ранее документально не подтверждена.

В соответствии с п. 78 Порядка N 36 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

В случае не направления медицинской организацией протокола разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.

Таким образом, предельным сроком для возврата медицинской организацией актов целевых экспертиз качества медицинской помощи являлась дата 19.03.2021.

ООО "СК "Ингосстрах-М" не представлены сведения и документы, подтверждающие принятие мер, направленных на получение от медицинской организации указанных актов экспертных мероприятий в целях своевременной подготовки и направления ответа заявителю.

Учитывая ненаправление медицинской организацией актов целевых экспертиз качества медицинской помощи в адрес страховой медицинской организации в срок, установленный п. 78 Порядка N 36, явившееся причиной утраты медицинской организацией права на внесудебное обжалование результатов целевых экспертиз качества медицинской помощи от 26.02.2021, у ООО "СК "Ингосстрах-М" отсутствовала возможность пересмотра результатов проведенных экспертных мероприятий, а также возникли препятствия для своевременного направления Ковалеву О.В. ответа на его жалобу, в том числе сообщения сведений о результатах осуществленных страховой медицинской организацией экспертных мероприятий.

В отношении нарушений сроков рассмотрения страховой медицинской организацией жалобы застрахованного лица Галяева М.Г. МГФОМС следует, что ООО "СК "Ингосстрах-М" направлен акт целевой медико-экономической экспертизы от 04.05.2019 в адрес медицинской организации (письмо от 16.05.2019) с нарушением срока передачи в медицинскую организацию результатов контроля, установленного п. 56 Порядка N 230. Фактически результаты указанного экспертного мероприятия получены медицинской организацией только 21.05.2019. Сведения об отказе медицинской организации в получении акта целевой медико-экономической экспертизы от 04.05.2019 в срок, установленный Порядком N 230, ООО "СК "Ингосстрах-М" не представлены.

Кроме того, у страховой медицинской организации отсутствовали препятствия для сообщения заявителю в письме от 25.06.2019 результатов рассмотрения ООО "СК "Ингосстрах-М" его обращения, а также сведений о выявленных страховой медицинской организацией по результатам проведенного экспертного мероприятия нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, независимо от последующего рассмотрения акта целевой медико-экономической экспертизы иными органами и организациями.

При направлении ООО "СК "Ингосстрах-М" в адрес Галяева М.Г. ответа от 26.07.2019 ООО "СК "Ингосстрах-М" был нарушен не только срок, установленный ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ, но и в нарушение п. 80 Порядка N 36 не было сообщено заявителю о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Жалоба застрахованного лица Афиногеновой И.С. рассмотрена ООО "СК "Ингосстрах-М" с аналогичными вышеперечисленным нарушениями и недостатками: целевая экспертиза качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица Афиногеновой И.С. проведена страховой медицинской организацией 27.12.2019, то есть через неделю после окончания предельного срока представления медицинской организацией медицинской документации, запрошенной страховой медицинской организацией для проведения экспертного мероприятия; страховая медицинская организация сообщает заявителю (письмо от 09.01.2020) о передаче акта целевой экспертизы качества медицинской помощи от 27.12.2019 на согласование и подписание в медицинскую организацию, тогда как указанный акт экспертного мероприятия направлен страховой медицинской организацией в адрес медицинской организации только 10.01.2020, то есть после даты направления сообщения заявителю; установленный ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ предельный срок направления страховой медицинской организацией итогового ответа заявителю истекал 07.02.2020, при этом ООО "СК "Ингосстрах-М" в адрес Афиногеновой И.С. направлены письма 10.02.2020, 10.03.2020, 09.04.2020, 08.05.2020, 20.05.2020, то есть после указанного срока, предельно установленного для рассмотрения жалобы срока; ни одно из направленных в адрес Афиногеновой И.С. писем ООО "СК "Ингосстрах-М" в нарушение п. 80 Порядка N 36 не содержало сведений о выявленных или не выявленных нарушениях в оказании заявительнице медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля.

Жалоба застрахованного лица Герасимова В.И. рассмотрена со следующими нарушениями.

ООО "СК "Ингосстрах-М" застрахованному лицу предоставлена недостоверная информация (письмо от 20.02.2020) об отсутствии ответа от медицинской организации, тогда как на запрос ООО "СК "Ингосстрах-М" от 31.01.2020 ответ медицинской организации получен страховой медицинской организацией 13.02.2020; несмотря на истечение 07.02.2020 предельного срока представления медицинской организацией медицинской документации для проведения экспертного мероприятия, а также получение страховой медицинской организацией 13.02.2020 ответа на вышеуказанный запрос, целевая медико-экономическая экспертиза по жалобе застрахованного лица проведена только от 05.03.2020.

ООО "СК "Ингосстрах-М" направляло в адрес медицинской организации (письмо от 04.03.2020) фактически несуществующий на дату регистрации указанного письма акт целевой медико-экономической экспертизы от 05.03.2020, что свидетельствует о возможной фальсификации ООО "СК "Ингосстрах-М" документов и сведений, представленных в ходе проверки и с возражениями; ООО "СК "Ингосстрах-М" в нарушение п. 80 Порядка N 36 не сообщило заявителю о выявленных страховой медицинской организацией нарушениях в оказании Герасимову В.И. медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (письмо от 20.03.2020), письмо от 29.05.2020, содержащее сведения о результатах рассмотрения жалобы Герасимова В.И. по существу, направлено в срок, превышающий установленный ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ. при отсутствии у СМО препятствий для своевременного сообщения заявителю результатов рассмотрения ООО "СК "Ингосстрах-М" его обращения.

При этом не состоятельна ссылка ответчика в отзыве и пояснениях на сложные эпидемиологические условия, которые сложились на территории города Москвы с марта 2020 года.

Согласно нормам Постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией", вступило в силу со дня его официального опубликования (действовало до 31.12.2020).

Пять из шести обращений (жалоб) застрахованных лиц, перечисленных в Приложении N 1 к Акту проверки (имеется в материалах дела), поступили в ООО "СК "Ингосстрах-М" до возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и до дня вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации N 432.

В части нарушения ООО "СК "Ингосстрах-М" срока направления итогового ответа заявителю Колоде П.А. на обращение от 13.07.2020, следует, что в соответствии с п. 5.6 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (действовал в проверяемом периоде) и в соответствии с которым между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи на 2020 год, медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Сообщение ООО "СК "Ингосстрах-М" Колоде П.А. сведений, изложенных в письмах от 15.07.2020 и от 11.08.2020, о том, что "счета на оплату оказанной Вам медицинской помощи будут получены страховой компанией в течение первых 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем оказания медицинской помощи, то есть не ранее 15.08.2020", противоречит законодательству в сфере обязательного медицинского страхования.

Несмотря на направление 13.07.2021 ООО "СК "Ингосстрах-М" в адрес медицинской организации запроса (извещения) о представлении медицинской документации для проведения экспертного мероприятия в связи с жалобой Колоды П.А. и возможность получения от медицинской организации запрошенной медицинской документации не позднее 20.07.2020, а также получения реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной Колоде П.А. в июле 2020 года, не позднее 07.08.2020, ООО "СК "Ингосстрах-М" провела целевые экспертизы качества медицинской помощи только 31.08.2020.

При этом страховой медицинской организацией акты целевых экспертиз качества медицинской помощи от 31.08.2020 получены 11.09.2020, что позволяло ООО "СК "Ингосстрах-М" направить итоговый ответ на жалобу Колоды П.А. без нарушения срока, установленного ст. 12 Федерального закона N 59-ФЗ.

Жалоба Решетниковой К.А. получена страховой медицинской организацией 06.02.2020, предельный срок получения страховой медицинской организацией реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной Решетникову Я.О., согласно сообщению МГФОМС истек 12.03.2020, ответ на запрос ООО "СК "Ингосстрах-М" получен от медицинской организации также 12.03.2020, при этом экспертное мероприятие проведено страховой медицинской организацией только 09.04.2020.

В качестве обоснования нарушения сроков рассмотрения жалобы Решетниковой К.А. и сроков проведения в связи с указанной жалобой экспертного мероприятия ООО "СК "Ингосстрах-М" в письмах заявителю от 05.03.2020 и от 02.04.2020 указывает на сложность эпидемической обстановки, а также загруженность медицинских организаций.

При этом страховой медицинской организацией ни в ответах заявителю, ни с отзывом не представлены документы, подтверждающие невозможность проведения экспертных мероприятий в медицинской организации ранее, чем через 4 недели после получения от медицинской организации всех необходимых сведений для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В части недоведения страховой медицинской организации до заявителей результатов проведенных экспертиз качества медицинской помощи в 16ти случаях, перечисленных в Приложении N 2 к Акту проверки установлено следующее.

Статья 7 Федерального закона N 59-ФЗ определяет требования к обращению гражданина, согласно которым гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает, в том числе свои персональные данные фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), а также суть обращения, которое может содержать иные персональные данные заявителя.

Статьей 11 Федерального закона N 59-ФЗ установлен порядок рассмотрения отдельных обращений, которым определены случаи не предоставления ответа заявителю, в том числе по существу поставленного в обращении вопроса.

Так в соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона N 59-ФЗ в случае, если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.

При этом в соответствии с ч. 2 ст. 6 Федерального закона N 59-ФЗ гражданину гарантируется безопасность в связи с его обращением: при рассмотрении обращения не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия.

В соответствии с ч. 2 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных ч. 3 и ч. 4 ст. 13 Федерального закона N 323-ФЗ.

В действующих в проверяемом периоде Порядке N 36 (пункты 80 и 81) и Порядке

N 230 (пункты 61 и 63) не содержатся требования к страховой медицинской организации разгласить третьим лицам или неопределенному кругу лиц сведения о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля (экспертизы качества медицинской помощи).

Указанные сведения ООО "СК "Ингосстрах-М" обязано направить в адрес субъекта персональных данных - заявителя в рамках рассмотрения жалобы и в целях обеспечения прав застрахованного лица на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Все перечисленные в Приложении N 2 к Акту проверки обращения (жалобы) застрахованных лиц содержали обязательные к представлению заявителем персональные данные, достаточные для исполнения ООО "СК "Ингосстрах-М" требований по предоставлению заявителям письменных ответов по существу поставленных в обращениях вопросов (п. 4 ч. 1 ст. 10 Федерального закона N 59-ФЗ).

При этом, полученные от заявителей обращения (жалобы) являлись для ООО "СК "Ингосстрах-М" достаточным основанием для идентификации застрахованных лиц в целях проведения экспертизы качества медицинской помощи, запроса у медицинских организаций персональных данных застрахованных лиц, в том числе составляющих врачебную тайну, а также предоставления персональных данных заявителей третьим лицам - экспертам качества медицинской помощи, привлекаемым ООО "СК "Ингосстрах-М" для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В связи с изложенным, правомерность заявленных МГ ФОМС требований подтверждена документально.

В соответствии с ч. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. При этом лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

В соответствии с ч. 2 ст. 401 ГК РФ отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. При этом в п. 5 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" разъяснено, что вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное.

Между тем, в силу ч. 3 ст. 401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств.

Суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении ходатайства ответчика о применении ст. 333 ГК РФ, исходя из следующего.

Доводы ответчика о возможности снижения финансовых санкций являются необоснованными, поскольку Федеральный закон N 326-ФЗ не предусматривает возможности снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области медицинского страхования.

Размеры финансовых санкций за нарушение условий Договора предусмотрены нормами прямого действия, а именно частями 10 и 13 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ, а приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N ЮЗОн "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", принятый во исполнение Федерального закона N 326-ФЗ дублирует положения Федерального закона N 326-ФЗ.

Устанавливая размер финансовых санкций, законодатель в императивной форме обозначил значимость для общества регулируемых отношений и возможные последствия таких правонарушений.

Согласно Определению Конституционного Суда РФ от 14.10.2004 N 293-О гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения размера неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

Согласно п. 70 Постановления Пленума ВС РФ от 24 марта 2016 г. N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" по смыслу статей 332, 333 ГК РФ, установление в договоре максимального или минимального размера (верхнего или нижнего предела) неустойки не являются препятствием для снижения ее судом.

Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами (например, на основании статей 317.1, 809, 823 ГК РФ) сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки.

Также в п. 77 указанного постановления Верховный суд Российской Федерации указал, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

Доказательств, подтверждающих явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств, ответчиком не представлено и судом не установлено.

Размер неустойки соразмерен значительно превышающему ее основному долгу и определен судом с соблюдением принципов разумности, справедливости и с учетом баланса интересов обеих сторон.

Установленный договором размер неустойки не превышает в той значительной и недопустимой степени действующую на момент начала просрочки оплаты ставку рефинансирования Банка России, приравненной к ключевой ставке Банка России, согласно Указанию ЦБ РФ от 11 декабря 2015 г. N 3894-У "О ставке рефинансирования Банка России и ключевой ставке Банка России".

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями ст. 68 АПК РФ.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора.

Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

В результате исследования и оценки, имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд пришел к выводу о необоснованности и документальной неподтвержденности доводов ответчика.

Учитывая отсутствие правовых обоснований и доказательств, свидетельствующих о несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, отсутствия оснований для применения ст. 333 ГК РФ, требования истца о взыскании финансовых санкций в размере 1 199 272,51 руб. правомерно удовлетворены судом первой инстанции в полном объеме.

Доводы апелляционной жалобы не свидетельствуют о нарушении судом норм права, не опровергают правильность выводов суда первой инстанции, а по существу сводятся к несогласию с оценкой доказательств и установленных обстоятельств по делу.

В связи с изложенным, апелляционный суд признает решение суда по настоящему делу законным и обоснованным, принятым с учетом фактических обстоятельств, материалов дела и действующего законодательства, в связи с чем, полагает, что апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит, учитывая, что изложенные в ней доводы не влияют на законность и обоснованность правильного по существу решения суда первой инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, в соответствии с частью 4 статьи 270 АПК РФ, судом первой инстанции не допущено.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 07.10.2022 по делу N А40-120786/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа.

Председательствующий судья

И.А. Чеботарева

Судьи

Т.Б. Краснова Ж.В. Поташова