Постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20 декабря 2022 г. N 19АП-6522/22 по делу N А35-5302/2022

г. Воронеж

20 декабря 2022 г.

Дело N А35-5302/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 13 декабря 2022 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 20 декабря 2022 года.

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи	Сурненкова А.А.,
судей	Маховой Е.В.,
	Семенюта Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

Бутыриной Е.А.,

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью "Медассист-К": Степанова Е.А., представитель по доверенности от 21.03.2022 N б/н, выданной сроком на один год, предъявлен паспорт гражданина РФ, диплом о наличии высшего юридического образования;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области: представитель не явился, доказательства надлежащего извещения имеются в материалах дела,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области на решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 по делу N А35-5302/2022 по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медассист-К" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области о взыскании задолженности в сумме 2 149 869 руб. 64 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медассист-К" (далее - ООО "Медассист-К", истец) обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС Курской области, ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869 руб. 64 коп. (с учетом заявления об уточнении исковых требований от 15.08.2022).

Решением Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 исковые требования ООО "Медассист-К" удовлетворены. Взысканы с ТФОМС Курской области в пользу ООО "Медассист-К" денежные средства в размере 2 149 869 руб. 64 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 33 749 руб. 00 коп. Возвращено ООО "Медассист-К" из федерального бюджета 7509 руб. 00 коп. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению N 1590 от 18.05.2022.

Не согласившись с указанным судебным актом, ТФОМС Курской области

обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 отменить, принять по делу новый судебный акт.

В судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции ТФОМС Курской области не обеспечил явку своих полномочных представителей.

Ввиду наличия у суда апелляционной инстанции доказательств надлежащего извещения ТФОМС Курской области о времени и месте судебного разбирательства, апелляционная жалоба рассматривалась в отсутствие его представителей в порядке статей 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

В судебном заседании представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в представленном суду отзыве, считая обжалуемое решение законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Согласно части 1 статьи 268 АПК РФ при рассмотрении дела в порядке апелляционного производства арбитражный суд по имеющимся в деле и дополнительно представленным доказательствам повторно рассматривает дело.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, выслушав пояснения представителя истца, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный апелляционный суд считает, что апелляционную жалобу следует оставить без удовлетворения, а решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 - без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 26.12.2017 Комитетом здравоохранения Курской области ООО "Медассист-К" выдана Лицензия N ЛО-46-01-001903 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Сроком действия: бессрочная.

09.01.2018 между АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Курский" (страховая медицинская организация) и ООО "Медассист-К" (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), был заключен договор N 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ (подпункт 5.1); бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2); представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (подпункт 5.6).

При этом в силу пункта 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В свою очередь, в соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

23.05.2019 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения ООО "Медассист-К" выдана Лицензия N ФС-46-01-000814 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Сроком действия: бессрочная.

13.08.2019 ООО "Медассист-К" для осуществления вышеуказанной деятельности в 2020 году направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, с приложением необходимых сведений. В Приложении к строке 17 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС от 13.08.2019 ООО "Медассист-К" были представлены сведения о фактически выполненных за предыдущий 2019 год объемах медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования. В Приложении к строке 19 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС от 13.08.2019 ООО "Медассист-К" были представлены следующие предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый 2020 год: по первичной медико-санитарной помощи: стоматология - 3000 обращений по поводу заболеваний, в том числе: стоматолог детский - 800 обращений по поводу заболеваний, стоматолог средний мед.персонал (зубной врач) - 2200 обращений по поводу заболеваний; стоматология - 25 посещений с профилактическими целями; по специализированной медико-санитарной помощи (дневной стационар): 4000 случаев лечения, в том числе: гинекология - 405 случаев, кардиология - 800 случаев, неврология - 141 случай, оториноларингология - 900 случаев, сердечно-сосудистая хирургия - 500 случаев, терапия - 4 случая, хирургия - 350 случаев, урология - 900 случаев; по специализированной медико-санитарной помощи (круглосуточный стационар): 2100 случаев госпитализации, в том числе: гинекология - 200 случаев, кардиология - 400 случаев, неврология -10 случай, оториноларингология - 60 случаев, сердечно-сосудистая хирургия - 70 случаев, колопроктология - 190 случаев, хирургия - 270 случаев, урология - 900 случаев.

Письмом N 10-04/2537 от 14.08.2019 ТФОМС по Курской области сообщил ООО "Медассист-К" о включении в Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области в 2020 году под реестровым номером 460139.

19.12.2019 ООО "Медассист-К" направило письмо N 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 N 1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определен в приложении N 3 к Территориальной программе.

Согласно названному приложению ООО "Медассист-К" (пункт 76 Приложения N 3) включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Также ООО "Медассист-К" значилось в качестве медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС на 2020 год в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год, утвержденном Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области 30.12.2019.

30.12.2019 состоялось заседание комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год.

В соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 N 13 ООО "Медассист-К" было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО "Медассист-К" в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что указанное решение Комиссии является незаконным и нарушающим права ООО "Медассист-К" как медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей лицензируемой деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, ООО "Медассист-К" обратилось в Арбитражный суд Курской области с заявлением о признании недействительным решения, изложенного в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО "Медассист-К" на 2020 год и обязании Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО "Медассист-К" путем повторного рассмотрения заявления общества о выделении объемов медицинской помощи на 2020 год в соответствии с действующим законодательством,

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу N А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) обществу с ограниченной ответственностью "Медассист-К" на 2020 год было признано недействительным.

При этом, суд установил, что отсутствие выделенных Обществу объемов медицинской помощи, при том, что последнее имеет право оказывать медицинскую помощь по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, в том числе по профилю "урология" и "сердечно-сосудистая хирургия", влечет отказ в заключении договоров со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, что исключает возможность вести соответствующий учет оказанной помощи, представлять отчетность и получать денежные средства. Установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного "0", при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС.

Кроме того, суд указал, что согласно норм действующего законодательства в совокупности не предусмотрено возможности Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области повторного рассмотрения заявления участника программы по вопросу выделения объемов медицинской помощи на 2020 год; вступление решения в законную силу по настоящему делу, фактическое исполнение решения находятся за рамками 2020 года; признание оспариваемого акта незаконным, одновременно будет служить восстановлением нарушенного права Общества, с учетом перераспределения объемов медицинской помощи в 2020 году.

В период рассмотрения указанного выше дела Арбитражным судом Курской области было начато выделение объемов медицинской помощи ООО "Медассист-К" Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (Протоколы заседания Комиссии N 6 от 27.04.2020, N 7 от 26.05.2020, N 8 от 26.06.2020, N 11 от 30.09.2020). Всего на 2020 год обществу было выделено: по ТФОМС Курской области - случаев медицинской помощи - амбулаторно-поликлинической, в том числе посещения по профилактике - 44; обращений по заболеванию - 165, случаев медицинской помощи- дневной стационар- 29, случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар - 13; по АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" - случаев медицинской помощи -амбулаторно-поликлинической, в том числе посещения по профилактике - 15; обращений по заболеванию - 83, случаев медицинской помощи - дневной стационар - 35, случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар - 55.

Как следует из искового заявления и приложенных к нему документов, ООО "Медассист-К" в пределах выделенных объемов медицинской помощи оказало медицинскую помощь застрахованным в I квартале 2020 года по АО "Страховая группа "Спасские ворота-М": в январе 2020 года - ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 2 случаев на сумму 501894 руб.; в феврале 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 74551,16 руб., медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 1 случаев на сумму 33283,40 руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 250947 руб.; в марте 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 223653,48 руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 5 случаев на сумму 1098824 руб. Всего в I квартале 2020 года ООО "Медассист-К" оказало застрахованным в АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" лицам медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, в том числе ВМП в количестве 12 случаев на сумму 2149869,64 руб.

ООО "Медассист-К" в АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" были направлены: реестр счета от 31.01.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) за январь месяц 2020 г. на сумму 501894 руб., реестр счета N 02 от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 107834,56 руб., реестр счета от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 250947 руб., реестр счета N 03 от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 356787,08 руб., реестр счета от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 1098824 руб.

Как следует из искового заявления, ООО "Медассист-К" направляло реестры за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе.

Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов.

Реестры за январь 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию, счета не были оплачены.

Реестры за февраль 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Страховой компанией отказано в приеме реестров, о чем ей выполнены записи на бланках счетов. Счета не были оплачены.

Реестры за март 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию посредством почты России. Счета не были оплачены.

Акты выполненных работ от 31.01.2020, 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию. При этом акт выполненных работ от 31.01.2020 за январь 2020 года подписан со стороны страховой компании с отметкой об отказе в оплате по причине отсутствия у ООО "Медассист-К" выделенных объемов медицинской помощи на 2020 год. Акты выполненных работ от 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию, но не были возвращены в ООО "Медассист-К".

Таким образом, перед медицинской организацией образовалась задолженность за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам по АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" в I квартале 2020 года, в размере 2 149 869 руб. 64 коп.

Приказом Банка России от 10.12.2020 N ОД-2049 у АО "СГ "Спасские ворота-М" была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС N 2354-01 на осуществление ОМС.

Письмом от 16.12.2020 N 13-46-ВА/Ф АО "СГ "Спасские ворота-М" уведомило ООО "Медассист-К" о расторжении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2018 N 79/18-МО с 11.12.2020 в соответствии с пунктом 13 договора.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, ООО "Медассист-К" направило в адрес ТФОМС Курской области претензию от 28.03.2022, в которой предлагало оплатить образовавшуюся задолженность.

Поскольку указанная претензия была оставлена без исполнения, ООО "Медассист-К" обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением, уточненным в ходе рассмотрения дела, к ТФОМС Курской области о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869 руб. 64 коп.

Разрешая спор по существу, арбитражный суд первой инстанции удовлетворил требования истца.

Арбитражный суд апелляционной инстанции полагает выводы арбитражного суда области по существу правильными, а решение не подлежащим отмене либо изменению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии с частью 2 статьи 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 5 статьи 10 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 1 статьи 81 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 1 статьи 3 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Статьей 9 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с части 5 статьи 15 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в пункте 1 части 1 статьи 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1 части 1 статьи 20 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с положениями статьи 37 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно части 1 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в редакции, действовавшей в спорный период, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период).

Как следует из материалов дела, 09.01.2018 между АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" в лице филиала "Курский" (страховая медицинская организация) и ООО "Медассист-К" (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор N 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении стразового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2) и, соответственно, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 N 1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. ООО "Медассист-К" включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (пункт 76 Перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, Приложение N 3).

Вместе с тем, в соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 N 13 ООО "Медассист-К" было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО "Медассист-К" в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что, являясь участником территориальной программы ОМС, ООО "Медассист-К" не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, ООО "Медассист-К" оказало медицинскую помощь застрахованным в I квартале 2020 года по АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" (в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи): в январе 2020 года - ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 2 случаев на сумму 501894 руб.; в феврале 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 74551,16 руб., медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 1 случаев на сумму 33283,40 руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 250947 руб.; в марте 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 223653,48 руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 5 случаев на сумму 1098824 руб. Всего в I квартале 2020 года ООО "Медассист-К" оказало застрахованным в АО "Страховая группа "Спасские ворота-М" лицам медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, в том числе ВМП в количестве 12 случаев на сумму 2149869,64 руб.

В ходе рассмотрения дела ответчик факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи, не оспаривал.

Вместе с тем, как пояснил ТФОМС Курской области в отзыве от 19.08.2022, что АО "СГ "Спасские ворота-М", обязанное выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не приняло к рассмотрению и оплате счета (реестры) счетов медицинской помощи за январь-март 2020 года, поданные ООО "Медассист-К", поскольку медицинской организации не были выделены объемы медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС; при подаче реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокирует передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии выделенных объемов оказания медицинской помощи, в связи с чем принять к рассмотрению счета (реестры счетов) не представляется возможным; в рассматриваемом споре имеет место превышение ООО "Медассист-К" в 1 квартале 2020 года объемов оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в 2020 году над объемами выделенной комиссией медицинской помощи на 2020 год.

Действительно, анализ изложенных выше правовых норм позволяет сделать вывод о том, что медицинская организация, включенная в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, обязана оказать застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь. За оказание данной помощи организация имеет право получить средства на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением ОМС.

Пункт 5.3.2 приложения 8 к названному Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предусматривал в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В силу части 9 статьи 36 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

В соответствии с частью 10 статьи 36 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Подпунктом 3 пункта 5 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н, установлено, что Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 20 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Между тем, решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу N А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО "Медассист-К" на 2020 год было признано недействительным. При этом, суд указал, что установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного "0", при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина, целей и принципов Программы ОМС.

Как разъяснено в пункте 32 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", ненормативный правовой акт (отдельные его положения), признанный недействительным, не подлежит применению (часть 2, пункт 3 части 4 и часть 8 статьи 201 АПК РФ).

При изложенных обстоятельствах, поскольку решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области в части невыделения плановых объемов медицинской помощи ООО "Медассист-К" на 2020 год было признано недействительным, судом первой инстанции правомерно отклонен довод ответчика о том, что медицинской организацией в 1 квартале 2020 года были оказаны услуги с превышением установленных объемов.

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО "Медасситс-К" ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, правомерен вывод суда первой инстанции о том, что заявленные исковые требования о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869 руб. 64 коп. являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Между тем, приказом Банка России от 10.12.2020 N ОД-2049 у АО "СГ "Спасские ворота-М" была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС N 2354-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 1 статьи 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом частью 16 этой же статьи Закона определено, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

Материалами дела подтверждается, что 06.06.2016 между ТФМОС Курской области как территориальным фондом и АО "СГ "Спасские ворота-М" как медицинской страховой организацией был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом в пункте 13.3 договора стороны согласовали, что договор расторгается (прекращает свое действие) при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыве лицензии у страховой медицинской организации.

Пунктом 14 договора предусмотрено, что при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации страховая медицинская организация проводит окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидирует взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составляет акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представляет в территориальный фонд, а также в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора возвращает территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению (пункты 14.1.2, 14.1.3 договора).

В свою очередь территориальный фонд при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в свою очередь, оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией (пункт 14.2 договора).

Названные пункты договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 06.06.2016 соответствуют Форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н.

Таким образом, лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования была отозвана у АО "СГ "Спасские ворота-М"" в соответствии с приказом Банка России от 10.12.2020 N ОД-2049, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО "СГ "Спасские ворота-М" и ТФОМС, считается расторгнутым по основаниям, предусмотренным положениями части 16 статьи 38 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В связи с чем, правомерен вывод суда первой инстанции о том, что именно на ТФОМС Курской области в соответствии с пунктом 14.2 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 06.06.2016, а также обязательными правилами, установленными пунктом 14.2 типового договора, утвержденного во исполнение Закона N 326-ФЗ, возлагается обязанность оплатить выставленные ООО "Медассист-К" счета на оплату медицинской помощи за январь-март 2020 года, которые остались неоплаченными на момент отзыва у АО "СГ "Спасские ворота-М"" лицензии.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что требования истца законными и подлежащими удовлетворению.

Иные доводы сторон с учетом установленного выше не имеют документального подтверждения и надлежащего правового обоснования, в связи с чем правомерно отклонены судом области, поскольку не влияют на результат рассмотрения настоящего спора по существу.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения дела, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины правомерно отнесены на ответчика. Излишне уплаченная истцом пошлина (с учетом уточнения исковых требований) в соответствии со статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации правомерно возвращена из федерального бюджета.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что случаи оказания медицинской помощи за I квартал 2020 года, предъявленные к оплате в январе- марте 2020 года, не прошли форматно-логический контроль в ТФОМС Курской области, в связи с чем, по мнению заявителя, не могут быть приняты к оплате страховой медицинской организацией, подлежит отклонению по следующим основаниям.

Оспариваемые счета за январь-март 2020 года прошли форматно-логический контроль (также ФЛК), что подтверждается скриншотами, приложенными к исковому заявлению (приложение N 22V - в скриншоте от 03.02.2020 г.. время 13:23 в строке 3 значится статус: Подтвержден МО. Отправлен на подпись в ТФОМС, скриншоте от 03.02.2020 г.. время 13:54 в строках 7. 10. 11 значится статус: Отправлен в ТФОМС. ОК!).

Данные доказательства подтверждают, что счета были приняты электронной системой, обработаны, прошли форматно-логический контроль, направлены в ТФОМС. После получения счетов ТФОМС был обязан сформировать счета в электронном виде и направить в страховые компании, но не выполнил таких действий. Таким образом, утверждение ответчика, что счета в спорном периоде не прошли ФЛК и не предъявлялись в электронном и бумажном виде в ТФОМС Курской области и страховые компании, не находит подтверждения и опровергается доказательствами по делу (т.1 л.д.88-92).

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что требования заявлены с превышением установленных объемов, поскольку заявлены без учета установленной Комиссией поквартальной разбивки объемов, подлежит отклонению по следующим основаниям.

Исковые требования основаны на исполнении договорных обязательств по договору N 79/18-МО.

В 2020 году ООО "Медассист-К" было включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Также ООО "Медассист-К" значилось в качестве медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС на 2020 год в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год, утвержденном Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области 30.12.2019.

В соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 N 13 ООО "Медассист-К" было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019 г., от 19.12.2019 г. выделены ООО "Медассист-К" в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу N А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО "Медассист-К" на 2020 год было признано недействительным.

В период рассмотрения указанного дела судом Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области объемы медицинской помощи на 2020 год были выделены.

ООО "Медассист-К" в пределах выделенных объемов медицинской помощи оказало такую помощь застрахованным лицам, в том числе в первом квартале 2020 года. При этом общество направляло реестры за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе. Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов на 2020 года. Акты выполненных работ были переданы посредством почтового отправления и не возвращены. При этом, на бланках счетов переданных по реестрам с января по март имеются отметки страховой компанией об отказе в приеме реестров в связи с отсутствием выделенных плановых объемов на 2020 год (т.1 л.д.84-87).

С учетом вышеизложенного, подлежит отклонению, как несостоятельный, довод заявителя апелляционной жалобы о нарушении истцом установленного порядка информационного взаимодействия, а именно, не предъявление к оплате счетов (реестров счетов) за январь - март 2020 года после выделения с апреля 2020 года объемов оказания медицинской помощи для ООО "Медассист - К" для прохождения автоматизированной обработки реестров счетов на уровне ТФОМС Курской области.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, ответчиком не оспорен.

Таким образом, ООО "Медассист-К" предъявило к взысканию задолженность за оказанную медицинскую помощь в пределах выделенных объемов на 2020 г., которые подлежали оплате.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что у истца отсутствовало право на предъявление к ответчику требования об оплате медицинской помощи за I квартал 2020 года ввиду того, что объемы медицинской помощи на I квартал истцу решением Комиссии по разработке территориальной программы на начало 2020 года не выделялись и на I квартал не были распределены, отклоняется судебной коллегией как несостоятельный.

То обстоятельство, что объемы медицинской помощи на I квартал истцу решением Комиссии по разработке территориальной программы на начало 2020 года не выделялись, не является обстоятельством, освобождающим от обязательства перед истцом об оплате медицинской помощи за I квартал 2020 года, поскольку ООО "Медассист-К" в пределах выделенных объемов медицинской помощи оказало медицинскую помощь застрахованным лицам, в том числе в первом квартале 2020 года. При этом, решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу N А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области N 13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО "Медассист-К" на 2020 год было признано недействительным.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что исковые требования заявлены с превышением установленных объемов, поскольку, заявлены без учета установленной Комиссией поквартальной разбивки объёмов, подлежит отклонению, как заявленный голословно и не основанный на материалах дела.

Довод заявителя апелляционной жалобы о том, что ТФОМС Курской области надлежащим образом и в полном объеме оплатил истцу медицинскую помощь за 2020 год, предусмотренную договором и предъявленную к оплате после выделения Комиссией соответствующих объемов оказания медицинской помощи, отклоняется судебной коллегией, как не влекущий отмену оспариваемого решения суда как законного и обоснованного судебного акта, поскольку не опровергает законный и обоснованный вывод суда первой инстанции о наличии задолженности по оплате за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за I квартал 2020 года.

С учетом установленных по делу обстоятельств и имеющихся в материалах дела доказательств, нельзя признать состоятельными доводы апелляционной жалобы, поскольку они не опровергают выводов суда первой инстанции, а лишь выражают несогласие с ними, что не может являться основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Принимая во внимание, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, были предметом рассмотрения арбитражного суда, им дана надлежащая правовая оценка, нарушений норм материального и процессуального права при принятии обжалуемого решения не установлено, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

С учетом изложенного, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 по делу N А35-5302/2022 не имеется.

Расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб. за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя, однако в доход федерального бюджета с него не взыскиваются, поскольку в силу подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь ст. ст. 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 по делу N А35-5302/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции согласно части 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

А.А. Сурненков

Судьи

Е.В. Маховая
Е.А. Семенюта

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.