Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 17 января 2023 г. N 09АП-82035/22 по делу N А40-156719/2022

г. Москва

17 января 2023 г.

Дело N А40-156719/22

Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 17 января 2023 года.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Лялиной Т.А.,

судей: Елоева А.М., Проценко А.И.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Вальковым А.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу

истца ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.09.2022 по делу N А40-156719/22

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН: 1037739007998) к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (ОГРН: 1045207042528),

третьи лица: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: 1027739712857); Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: 1027739000706) о взыскании долга

при участии в судебном заседании:

от истца - Новикова О.Д. по доверенности от 11.01.2023;

от ответчика - Ищенко Е.В. по доверенности от 31.12.2022;

от третьего лица 1 - не явился, извещен;

от третьего лица 2 - Катунина Ю.А. по доверенности от 28.12.2022;

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" задолженности в размере 782 885,29 руб.,

ссылаясь на то, что:

- 31.12.2019 между ООО "СК "Ингосстрах-М" (Страховая медицинская организация) и ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России (Медицинская организация) был заключен договор N 135 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно п. 10 Договора действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания;

- в соответствии с Соглашением от 29.12.2020 заключенным между Страховой медицинской организацией и Медицинской организацией договор прекратил свое действие 31.12.2020, однако согласно п. 2 Соглашения прекращение действия Договора не освобождает Стороны от исполнения обязательств по нему в полном объеме;

- истцом была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по декабрь 2020 года на общую сумму - 6 029 407,81 руб.;

- ответчиком за период с января по декабрь 2020 года произведена оплата на сумму 5 220 808,24 руб.;

- в 2020 году ответчиком было выявлено дефектов и нарушений оказания медицинской помощи Медицинской организацией (истцом) на общую сумму - 25 714,28 руб., не подлежащих оплате, что подтверждается актом сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию взаимных расчетов по состоянию с 01.10.2020 по 31.10.2020, таким образом, сумма долга ответчика перед истцом за оказанную в 2020 году медицинскую помощь застрахованным лицам по Договору составила 782 885,29 руб.;

- поскольку в добровольном порядке ответчик указанную сумму не возместил, то истец обратился в суд с настоящим иском.

В суде первой инстанции ответчик возражал против удовлетворения заявленного требования по доводам отзыва на иск и дополнений.

Оценив доводы и возражения сторон в совокупности с представленными сторонами доказательствами, руководствуясь ст. ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 11 (ч.1), 32 (ч.1, 4), 79 (ч.2), 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 40 (ч. 2,3)Федерального закона N 326-ФЗ, Решением от 29.09.2022 г. Арбитражный суд г.Москвы в удовлетворении иска отказал, поскольку:

- согласно результатам проведенного ООО "СК "Ингосстрах-М" медико-экономического контроля предоставленных ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России реестров счетов за спорный период объем медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам, превысил объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи, установленный для ООО "СК "Ингосстрах-М" и ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России в Договоре;

- оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушило условия Договора, в связи с чем, оснований требовать оплаты долга с ООО "СК "Ингосстрах-М" у истца не имеется;

- отклонил доводы истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, т.к. отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказания медицинской помощи;

- при отсутствии объемов медицинской помощи истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве;

- перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды и обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации;

- сроки ожидания оказания медицинской помощи установлены Территориальной программой на 2020 год, действующей в спорной период;

- в соответствии с п. 2.12 Территориальной программы на 2020 год оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме;

- истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи;

- судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 N 308-ЭС21-5947 указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат;

- в соответствии с Обзором судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 N 1, п. 28 Обзора судебной практики, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2018 N 4 - исключен;

- отклонил доводы истца о том, что вхождение в состав ФГБУ "НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова" тех или иных научно-клинических отделов, консультативных поликлиник и наличие кафедры травматологии ортопедии является безусловным основанием для одностороннего изменения условий Договора и увеличения объемов медицинской помощи, т.к. предметом заключенного между сторонами Договора является оказание необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, которую страховая медицинская организация обязуется оплатить в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, наличие в медицинской организации научных отраслей деятельности не относится к предмету и условиям Договора и не относится к оказанию медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции, принять новый судебный акт, которым иск удовлетворить, по мнению заявителя, судом неполно выяснены обстоятельства дела, ссылаясь на то, что недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в ее оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

В судебном заседании апелляционной инстанции представитель истца доводы апелляционной жалобы поддержала в полном объеме по основаниям, в ней изложенным, просила решение отменить, апелляционную жалобу удовлетворить;

представитель ответчика, третьего лица возражали против доводов жалобы, по основаниям, изложенным в отзыве (приобщен к материалам дела), просили решение оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения;

представитель ФФОМС в судебное заседание не явился, о месте и времени судебного заседания извещался надлежаще, информация на официальном сайте суда размещена 21.11.2022 г., жалоба рассмотрена в его отсутствие.

Проверив доводы апелляционной жалобы, отзыва, законность и обоснованность принятого судом первой инстанции решения в порядке статей 266, 268, 269 АПК РФ, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, выслушав явившихся представителей сторон, апелляционный суд считает, что решение следует оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, поскольку не усматривает оснований для переоценки выводов суда первой инстанции.

Довод жалобы о том, что превышение фактических расходов над запланированными в спорный период связано с превышением нормативов финансового обеспечения - отклоняется, как необоснованный.

Согласно пункту 4.1 Договора N 135 от 31.12.2019 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и объемах финансового обеспечения, с 1 квартала 2020 года оказывало медицинскую помощь в объеме, превышающем установленные Комиссией объемы, всего на общую сумму 316 178 100, 33 руб. при установленных объемах в размере 304 782 793, 00 руб.

Таким образом, спорная задолженность возникла вследствие превышения объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы истцу для реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

Согласно ч. 2 ст. 28 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи. оказанной застрахованном) лиц), на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

При этом п. 122 Правил ОМС не содержит предписаний, противоречащих действующему законодательству и нарушающих права медицинской организации.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных в надлежащем порядке объемов медицинской помощи.

Довод жалобы о возможности страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх установленных Комиссией объемов, за счет средств нормированного страхового запаса - противоречит действующему законодательству Российской Федерации.

Часть 6 ст. 38 Федерального закона N° 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ для СТРАХОВОЙ медицинской организации.

В то время как в рассматриваемом случае основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС для медицинской организации.

Из пункта 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абз. 3 пункта 127 Правил ОМС указано, что "страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона".

Таким образом, в силу абз. 3 пункта 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

Действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абз. 3 п. 151 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при повышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В настоящем споре реестры счетов медицинской организации не были приняты к оплате страховой медицинской организации по причине превышения объемов медицинской помощи медицинской организацией, установленных Комиссией и предусмотренных в Приложении N 1 к Договор). Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям Договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты.

Таким образом, страховая медицинская организация не обязана в силу действующего законодательства обращаться в Комиссию.

Более того, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Учитывая изложенное, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в Комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

Довод жалобы о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке Территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении N 1 к Договору.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.08.2021 по делу N А40-44729/2020, от 18.08.2021 по делу N А40-44289/2020, от 12.08.2021 по делу N А40-94523/2020; от 12.08.2021 по делу N А40-44737/2020, от 11.08.2021 по делу N А40-105888/2020, от 11.08.2021 по делу N А40-94532/2020, от 11.08.2021 по делу N А40-109603/2020, действующее законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по типовой форме, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемый между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке ТП ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 N 308-ЭС21-5947 указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

При данных обстоятельствах, выводы суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в нем доказательствам, нарушений норм материального и процессуального права судом не допущено, а потому апелляционная жалоба по изложенным в ней доводам удовлетворению не подлежит.

Расходы по госпошлине относятся на заявителя апелляционной жалобы в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 266 - 269 (п. 1), 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда г. Москвы от 29.09.2022 по делу N А40-156719/22 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражном суде Московского округа.

Председательствующий судья

Т.А. Лялина

Судьи

А.М. Елоев А.И. Проценко