Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 6 февраля 2023 г. N 11АП-21194/22 по делу N А55-23930/2022

г. Самара

06 февраля 2023 г.

Дело N А55-23930/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 30 января 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 06 февраля 2023 года.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Корастелева В.А.,

судей Драгоценновой И.С., Поповой Е.Г.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Борченко К.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по апелляционной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

на решение Арбитражного суда Самарской области от 29 ноября 2022 года по делу N А55-23930/2022 (судья Балькина Л.С.),

по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области

о взыскании 3 196 753 руб. 57 коп.,

в судебное заседание явились:

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края - по веб-конференции представитель Кнышов П.А. (доверенность от 27.12.2022),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области - представитель Разумова Ю.В. (доверенность от 09.01.2023), представитель Горбенко В.А. (доверенность от 09.01.2023),

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - заявитель, ТФОМС КК) обратился в Арбитражный суд Самарской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее - ответчик, ТФОМС Самарской области) о взыскании 3 196 753 руб. 57 коп.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 29 ноября 2022 года в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с решением, ТФОМС КК подал апелляционную жалобу, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по данному делу новый судебный акт.

Жалоба мотивирована тем, что судом не приняты во внимание нормативные документы, приведенные в обоснование исковых требований Фондом.

В обоснование доводов жалобы ссылается на то, что застрахованное лицо получило на территории Краснодарского края в медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, первичную специализированную медицинскую помощь. ТФОМС Самарской области оплачена данная медицинская помощь, тем самым ответчик признает правомерность выставления счетов за первичную специализированную медицинскую помощь.

Податель жалобы отмечает, что врач, оказывающий первичную специализированную медицинскую помощь в медицинской организации Краснодарского края, выдавал направления на оказание специализированной медицинской помощи застрахованному лицу в плановой форме, необходимой ему по жизненным показаниям. ТФОМС КК оплачена данная медицинская помощь в полном объеме.

В апелляционной жалобе также указывает на то, что коды причин отказа не применимы к спорным случаям, так как по спорным случаям проведены медико-экономические экспертизы, нарушений не выявлено. Тем самым коды причин отказа ТФОМС Самарской области не подтвердились.

ТФОМС Самарской области представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит обжалуемое решение оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель заявителя, поддержав доводы апелляционной жалобы, просил отменить решение суда первой инстанции, принять по делу новый судебный акт.

Представители ТФОМС Самарской области в судебном заседании просили решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения по доводам, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу.

Рассмотрев дело в порядке апелляционного производства, выслушав явившихся представителей, проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционной жалобе, суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, в рамках действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в отношении медицинской помощи, оказанной пациентке Ч**** М.А., зарегистрированной в страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования на территории Самарской области, произведена оплата медицинских услуг, оказанных гражданке в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница N 1 имени профессора СВ. Очаповского" министерства здравоохранения Краснодарского края и Государственном бюджетном учреждении здравоохранения "Клинический онкологический диспансер N 1" министерства здравоохранения Краснодарского края.

ТФОМС КК был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по предъявленным к оплате случаям оказания медицинской помощи пациентке Ч**** М.А., в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования Приказ ФФОМ от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Приказ ФФОМС N 36, действовавшему до 24.05.2021).

04.10.2022 ТФОМС КК был предъявлен в ТФОМС Самарской области счет N 2005 от 04.10.2019 позиция 1638 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 06.08.2019 - 07.08.2019.

ТФОМС Самарской области 07.11.2019 отклонил позицию счета от оплаты, указав код нарушения 26 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий; приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (далее - код нарушения 26), с комментарием - "Предоставить акт ЭКМП в связи с повторной госпитализацией" (Акт N АСТ_2005 от 07.11.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 2005 от 04.10.2019).

ТФОМС КК повторно предъявил 31.01.2022 счет N 2005 от 04.10.2019 позиция 1638 с предъявлением Акта медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) N П 1423 9013 9007 07009 от 13.01.2021.

ТФОМС Самарской области 09.02.2022 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_2005 от 31.01.2022 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 2005 от 04.10.2019).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС Самарской области счет N 2188 от 01.11.2019 позиция 117 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 29.08.2019 -30.08.2019.

ТФОМС Самарской области 04.12.2019 отклонил позицию 117 счета N 2188 от 01.11.2019 от оплаты, указав код нарушения 26, 53 (нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов) (далее - код нарушения 53), с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления, предоставить акт ЭКМП" (Акт N АСТ21 88 от 04.12.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 2188 от 01. 11.2019).

ТФОМС КК повторно предъявил 31.01.2022 счет N 2188 от 01.11.2019 позиция 117 с предъявлением Акта МЭЭ N П 1424 9013_9007_07009 от 13.01.2021 года.

ТФОМС Самарской области 09.02.2022 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_2188 от 01.11.2019 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 2188 от 01.11.2019).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС Самарской области счет N 2373 от 06.12.2019 позиция 498 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 10.10.2019 - 14.10.2019.

ТФОМС Самарской области 21.01.2020 отклонил позицию 498 счета N 2373 от 06.12.2019 от оплаты, указав код нарушения 53, с комментарием -"Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_2373 от 21.01.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N23 73 от 06.12.2019).

ТФОМС КК повторно предъявил 12.07.2021 счет N 2373 от 06.12.2019 позиция 498 с предъявлением Акта МЭЭ N ЦПовт 657 9013 9007 07009 от 28.04.2021.

ТФОМС Самарской области 21.07.2021 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ 2373 от 20.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 2373 от 06.12.2019).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС Самарской области счет N 141 от 27.01.2020 позиция 518, 519, 520. Позиция 518,519 каждая на сумму 324 533,82 руб., позиция 520 на сумму 30 675,97 руб. По позиции 518 за период лечения 31.10.2019 - 02.11.2019, по позиции 519 за период лечения 28.11.2019 - 30.11.2019, по позиции 520 за период лечения 05.11.2019 - 20.11.2019.

ТФОМС Самарской области отклонил 27.02.20020 позицию счета от оплаты, указав код нарушения 26, 32 (преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случае- отказа от лечения) и 53, с комментарием -"Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_141 от 27.02.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 141 от 27.01.2020).

ТФОМС КК повторно предъявил 13.04.2022 счет N 141 от 27.01.2020 позиция 518, 519 с предъявлением по позиции 518 - Акта МЭЭ N П 296 9013900707009 от 13.12.2021, по позиции 519 - Акта МЭЭ NП295 9013 9007 07009 от 13.12.2021.

ТФОМС Самарской области 20.04.2022 отклонил счет N 141 от 27.01.2020 позиции 518, 519, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ1 41 от 27.02.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 141 от 27.01.2020).

ТФОМС КК повторно предъявил 13.04.2022 счет N 141 от 27.01.2020 позиция 520 с предъявлением Акта МЭЭ N ПТ 521 от 12.04.2021.

ТФОМС Самарской области 09.02.2022 отклонил позицию 520 счет N 141 от 27.01.2020, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_141 от 27.01.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N1 41 от 27.01.2020.

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС Самарской области счет N 324 от 05.02.2020 позиция 382 на сумму 324 533,82 руб. за период лечения 19.12.2019 -21.12.2019.

ТФОМС Самарской области 03.03.2020 отклонил позицию 382 счета N 324 от 05.02.2020 от оплаты, указав код нарушения 26, 32, 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_324 от 03.03.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 324 от 05.02.2020).

ТФОМС КК повторно 12.07.2021 предъявил счет N 324 от 05.02.2020 позиция 382 с предъявлением Акта МЭЭ N ПТ 653 9013 9000707099 от 28.04.2021.

ТФОМС Самарской области 27.07.2021 отклонил счет N 324 от 05.02.2020 позиция 382, указав код нарушения 53, с комментарием -"Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N ACT 324 от 20.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 324 от 05.02.2020).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС Самарской области счет N 515 от 04.03.2020 позиция 427 на сумму 406 291,56 руб. за период лечения 09.01.2020 - 10.01.2020.

ТФОМС Самарской области отклонил 06.04.2020 позицию счета от оплаты, указав код нарушения 26, 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_515 от 06.04.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 515 от 04.03.2020).

ТФОМС КК повторно предъявил 12.07.2021 счет N 515 от 04.03.2020 позиция 427 с предъявлением Акта МЭЭ NЦПовт 655 9013900707099 от 28.04.2021.

ТФОМС Самарской области 21.07.2021 отклонил счет, указав код нарушения 26, 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_515 от 20.07.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 515 от 04.03.2020).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС Самарской области счет N 693 от 01.04.2020 позиция 361 на сумму 406 291,56 руб. за период лечения 10.02.2020 - 12.02.2020.

ТФОМС Самарской области 21.04.2020 отклонил позицию 361 указанного счета от оплаты, указав код отклонения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ_693 от 21.04.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N693 от 01.04.2020).

ТФОМС КК повторно 15.07.2020 предъявил счет N 693 от 01.04.2020 позиция 361 с предъявлением Акта МЭЭ NЦХ /370 N79 от 30.04.2020.

ТФОМС Самарской области 20.07.2020 отклонил счет, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N ACT 693 от 20.07.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 693 от 01.04.2020).

ТФОМС КК предъявил в ТФОМС Самарской области счет N 892 от 29.04.2020 позиция 484 на сумму 406 291,56 руб. за период лечения 02.03.2020 -06.03.2020.

ТФОМС Самарской области 14.05.2020 отклонил от оплаты позицию 484 указанного счета, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N ACT 892 от 13.05.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 892 от 29.04.2020).

ТФОМС КК повторно 12.07.2021 предъявил счет N 892 от 29.04.2020 позиция 484 с предъявлением Акта МЭЭ NЦПовт 654 9013_9007_07009 от 28.04.2021.

ТФОМС Самарской области 21.07.2021 отклонил позицию 484 счет. N 892 от 29.04.2020, указав код нарушения 53, с комментарием - "Предоставить направление из МО прикрепления" (Акт N АСТ 892 от 20.07.2021 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 892 от 29.04.2020).

Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи F014 предусмотрен приложением к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее - приказ ФФОМС N 79).

Ответчик во всех спорных случаях указывал комментарий к счетам "Предоставить направление из МО прикрепления".

В результате неоднократного отказа ТФОМС Самарской области в оплате указанных выше позиций по предусмотренным выше счетам, ТФОМС КК была направлена претензия в адрес ТФОМС Самарской области с требованием погасить просроченную задолженность в течение 30 календарных дней со дня получения претензии (исх. от 17.05.2022 N 2411). Ответчиком требование, изложенное в претензии, не исполнено, что послужило основанием для обращения истца с иском в суд.

При принятии решения об отказе в удовлетворении указанного заявления суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии со статьей 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ)

Статьей 34 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В обжалуемом решении верно отмечено, что частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 169 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Пунктом 170 Правил установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Судом первой инстанции сделан правомерный вывод, что возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований закона.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Краснодарского края были сформированы и направлены в адрес ТФОМС Самарской области реестры счетов и счета за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Краснодарского края застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) которым выдан на территории Самарской области, а именно:

- реестр счетов и счет N 141 от 27.01.2020 года;

- реестр счетов и счет N 324 от 05.02.2020 года;

- реестр счетов и счет N 515 от 04.03.2020 года;

- реестр счетов и счет N 693 от 01.04.2020 года;

- реестр счетов и счет N 892 от 29.04.2020 года;

- реестр счетов и счет N 2005 от 04.10.2019 года;

- реестр счетов и счет N 2188 от 01.11.2019 года;

- реестр счетов и счет N 2373 от 06.12.2019 года.

В отзыве на иск ТФОМС Самарской области указывает, что некоторые позиции, вышеуказанных реестров счетов включали случаи оказания специализированной медицинской помощи, оказанной в плановой форме в условиях стационара в медицинских организациях Краснодарского края пациентке Ч**** М.А., получившей полис ОМС на территории Самарской области.

В соответствии с "Классификатором причин отказа в оплате медицинской помощи. Справочник F014", при выставлении счетов ТФОМС Краснодарского края вид оказанной медицинской помощи был квалифицирован как плановая специализированная медицинская помощь - код 31.

Согласно пункта 164 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. N 108н - в редакции, действующей в спорном периоде, далее - Правила ОМС) при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 г. N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

В данном случае, как указывает ТФОМС Самарской области, в соответствии с указанным выше Приказом в поле реестра счетов, в соответствии с файлом реестров счетов в формате XML и выпиской из файла реестров счетов в формате XML, в отношении оспариваемых позиций реестров счетов, в поле реестров счетов "NPR_MO" (код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию), согласно единому реестру медицинских организаций, указаны медицинские организации Краснодарского края. А именно - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница N 1 имени профессора С.В. Очаповского" (код медицинской организации - 230098) и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Клинический онкологический диспансер N 1" министерства здравоохранения Краснодарского края (код медицинской организации - 230097).

В соответствии с подпунктом 8 и 9 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), разделом X Правил ОМС, ТФОМС Самарской области был проведен медико-экономический контроль счетов предъявленных к возмещению ТФОМС Краснодарского края.

По результатам проведенного медико-экономического контроля ТФОМС Самарской области направил в адрес ТФОМС Краснодарского края акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (акты, о причинах требующих дополнительного рассмотрения на электронном носителе приложены к отзыву на исковое заявление). После неоднократного предъявления вышеуказанных счетов ТФОМС Краснодарского края, ТФОМС Самарской области направлял в адрес ТФОМС Краснодарского края акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения и принятия мер ТФОМС Краснодарского края, предусмотренных нормативными правовыми актами, действующими в системе ОМС.

Однако, как указывает ответчик, ТФОМС Краснодарского края не принял мер по устранению нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, предусмотренных Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по ОМС (утв. приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 - далее Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по ОМС), и дефекты по некоторым позициям вышеуказанных реестров счетов исправлены не были, а именно:

- позиции N 518,519 и 520 реестра счетов N 141 от 27.01.2020 года;

- позиция N 382 реестра счетов N 324 от 05.02.2020 года;

- позиция N 427 реестра счетов N 515 от 04.03.2020 года;

- позиция N 361 реестра счетов N 693 от 01.04.2020 года;

- позиция N 484 реестра счетов N 892 от 29.04.2020 года;

- позиция N 1638 реестра счетов N 2005 от 04.10.2019 года;

- позиция N 117 реестра счетов N 2188 от 01.11.2019 года;

- позиция N 498 реестра счетов N 2373 от 06.12.2019 года.

Таким образом, как полагает ответчик, у ТФОМС Самарской области отсутствовали основания для возмещения ТФОМС Краснодарского края средств за оказанную медицинскую помощь лицу за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, по вышеуказанным позициям реестра счетов.

Также ответчик ссылается на то, что позиции счетов ТФОМС Краснодарского края при оказании специализированной медицинской помощи не подлежат возмещению в полном объеме в связи с нарушением медицинскими организациями Краснодарского края установленного порядка госпитализации пациентов в плановой форме - без направления лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления этих граждан о выборе медицинской организации.

Согласно пункту 6 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок определен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи" (далее - Порядок).

Согласно пункту 4 Порядка при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В силу действующего правового регулирования под понятием "лечащий врач" в силу вышеприведенных положений понимается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Следовательно, в соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ и на основании вышеназванного Порядка для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован.

Ответчик пояснил, что согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных и центрального регистра застрахованных, на даты оказания медицинской помощи в медицинских организациях Краснодарского края, пациентка Ч**** М.А., получившая медицинскую помощь по спорным позициям счетов в медицинских организациях Краснодарского края, в спорном периоде была прикреплена и находились на медицинском обслуживании в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области "Самарская городская больница N 4", что подтверждается выпиской из регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, центрального регистра застрахованных лиц и письмом от 06.09.2022 N 1916 направленного в адрес ТФОМС Самарской области Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Самарской области "Самарская городская больница N 4" (скриншот экрана компьютера регионального сегмента единого регистра застрахованных и копия письма от 06.09.2022 N 196, подтверждающие прикрепление пациентки Ч**** М.А., приложены к отзыву на исковое заявление, скриншот экрана компьютера центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц приложен к настоящим дополнениям).

Согласно данным регионального сегмента единого регистра застрахованных история страхования по пациентке Ч**** М.А. не прерывалась, запись о том, что данная застрахованная прикреплена и находилась на медицинском обслуживании в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области "Самарская городская больница N 4" не прекращалась.

Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

Между тем, в рассматриваемом случае была оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации Краснодарского края лицу, застрахованному на территории Самарской области, выбравшего медицинскую организацию прикрепления на территории Самарской области и не выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Краснодарского края.

Ссылки истца на отсутствие необходимости получения для прохождения лечения направления лечащего врача медицинской организации, которую выбрал застрахованный, равно как и о том, что оказание медицинской помощи может осуществляться даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, правильно были отклонены судом первой инстанции, поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации.

В силу статьи 68 АПК РФ обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Исследовав представленные доказательства и оценив доводы участвующих в деле лиц по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, учитывая, что истцом не представлено доказательств наличия условий, влекущих взыскание с ТФОМС СО спорной суммы, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований, в связи с чем по праву отказал в иске.

Довод подателя жалобы о том, что счета по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи были оплачены ТФОМС Самарской области, суд апелляционной инстанции отклоняет, поскольку первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается без предоставления направления на ее оказание. В данном случае речь идет не об оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи, что не оспаривалось в суде первой инстанции.

Довод подателя жалобы о том, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, суд апелляционной инстанции также отклоняет, так как приведенный случай касается вопросов оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, в то время как в данном случае по спорным позициям счетов оказана специализированная медицинская помощь (что не оспаривается ТФОМС Краснодарского края), и настоящий спор не затрагивает вопросы оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Другие аргументы, приведенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и учтены судом при рассмотрении дела и имели бы правовое значение для вынесения иного судебного акта по существу настоящего спора, повлияли бы на обоснованность и законность, либо опровергли бы выводы суда, в связи с чем данные аргументы признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Иных доводов, которые могли бы послужить основанием для отмены обжалуемого решения в соответствии со ст. 270 АПК РФ, из апелляционной жалобы не усматривается.

С учетом изложенного выше решение арбитражного суда первой инстанции следует оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Самарской области от 29 ноября 2022 года по делу N А55-23930/2022 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Арбитражный суд Поволжского округа через суд первой инстанции.

Председательствующий

В.А. Корастелев

Судьи

И.С. Драгоценнова Е. Г. Попова