Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 7 февраля 2023 г. N 14АП-10728/22 по делу N А05-567/2022

г. Вологда

07 февраля 2023 г.

Дело N А05-567/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 31 января 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 07 февраля 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Мурахиной Н.В., судей Докшиной А.Ю. и Осокиной Н.Н.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Зеленцовой Ю.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" на решение Арбитражного суда Архангельской области от 10 ноября 2022 года по делу N А05-567/2022,

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 1022900540673, ИНН 2901034584; адрес: 163045, Архангельская область, город Архангельск, проспект Обводный канал, дом 145, корпус 1; далее - ГБУЗ АО "АКОД", учреждение, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 1022900520422, ИНН 2901010086; адрес: Россия 163069, Архангельская область, город Архангельск, проспект Чумбарова-Лучинского, дом 39, корпус 1; далее - фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения от 04.08.2021 N 201 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 2 166 672 руб. 96 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427; адрес 107045, город Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед", общество, страховая компания).

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 10 ноября 2022 года по делу N А05-567/2022 в удовлетворении заявленных требований отказано.

ГБУЗ АО "АКОД" с судебным актом не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права.

Фонд в отзыве просит решение суда оставить без изменения, жалобу - без удовлетворения.

АО "СК "СОГАЗ-Мед" отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как следует из материалов дела, ГБУ АО "АКОД" и АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N ОМС-29-19/4, в силу которого ГБУ АО "АКОД" обязалось оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения, а страховая компания - ее оплачивать.

По результатам проведенной страховой компанией экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) за период с 01.01.2020 по 30.11.2020 составлен акт от 18.03.2021 N 1641, отражающий факты выявления случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи, а также с учетом рассмотрения разногласий медицинской организации и внесенной корректировки принято решение по указанному акту об уменьшении размера предъявленного к оплате счета путем уменьшения последующего платежа на 2 377 491 руб. 83 коп.

ГБУ АО "АКОД", не согласившись с таким решением, в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ, Закон об ОМС) направило в ТФОМС претензию от 10.06.2021 N 01-17/1449.

По результатам рассмотрения этой претензии ТФОМС проведена повторная ЭКМП, составлено заключение о результатах повторной ЭКМП от 22.07.2021 N 223 и принято решение от 04.08.2021 N 201 об обоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи, определенном страховой компанией, на 2 377 491 руб. 83 коп.

Не согласившись с решением фонда 04.08.2021 N 201 в части признании обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного страховой компанией, в сумме 2 166 672 руб. 96 коп., медицинская организация оспорила его в судебном порядке.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

В силу статей 198 и 201 АПК РФ для признания арбитражным судом ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо одновременное наличие двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно части 1 статьи 40 указанного Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного Закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15-ти рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона N 326-ФЗ в течение 30-ти рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В период проведения экспертизы качества медицинской помощи действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок контроля, Порядок N 36).

Пунктом 53 этого Порядка определено, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ под ЭКМП понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка N 36).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - Критерии N 203н).

Приложением N 8 к Порядку N 36 определены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В частности, в рассматриваемом случае выявлены нарушения, соответствующие кодам дефекта (нарушения)

3.10 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи, а также дефект оформления медицинской документации в медицинской организации с кодом нарушения 4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи;

4.2 - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Оценивая предъявленные в дело доказательства, а также заявленные участвующими в деле лицами доводы, суд первой инстанции верно отметил, что при проведении повторной экспертизы фонд правильно признал обоснованным применение к выявленным случаем кодов дефекта 3.10 и 4.2.

Применение кода дефекта 3.10 (пациенты с полисами ОМС2976050886000075, ОМС2957340826000449, ОМС2958120887000317, ОМС2949040887000145, ОМС2954740826000062, ОМС2956830833000086, ОМС2954040847000302 ОМС2953120885000173) обусловлено отсутствием в инструкциях по применению назначенных в целях лечения пациентов лекарственных препаратов Ниволумаб, Ипилилумаб, Пембролизумаб прямого указания на необходимость применения наряду с ними антигистаминного средства МНН Хлоропирамин (Супрастин).

Довод заявителя о том, что инструкции по применению лекарственных препаратов Ниволумаб, Ипилимумаб, Пембролизумаб содержат информацию о часто возникающих нежелательных реакциях в виде сыпи и зуда при их применении, правомерно отклонен судом как несостоятельный. Назначение лекарственного препарата без медицинских показаний (жалоб пациента, данных лабораторных исследований и т.п.) является неправомерным.

Необходимость обязательного использования указанного антигистаминного средства медицинской организацией не доказана.

Доводов несогласия с выводами суда в указанной части подателем жалобы не приведено.

ГБУЗ АО "АКОД" полагает ошибочной позицию фонда и суда первой инстанции о правомерности уменьшения оплаты медицинской помощи в связи с применением кода дефекта 4.2 (пациента с полисами ОМС2953140896000020, ОМС2954030825000036, ОМС2958130838000126).

Учреждение отмечает, что поскольку этим стационарным больным в период их госпитализации лекарственная терапия оказывалась не впервые (имели место 8-й, 3-й, 6-й и 7-й курсы), то отражения в медицинских картах результатов исследований, выполненных до начала лечения, а именно 1-го курса не требовалось.

С такой позицией правомерно не согласился суд первой инстанции.

Согласно пункту 8 статьи 2 Закона N 323-ФЗ под лечением понимается комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Подпунктом 11 пункта 1 статьи 79 этого Закона установлена обязанность медицинской организации вести медицинскую документацию в установленном порядке.

В соответствии с пунктом 2 статьи 64 Закона N 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

К критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара отнесено, в том числе: ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного: заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте); установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию; формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии) (пункт 2.2 Критериев N 203н).

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у) установлены в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)" (далее - Инструкция), действующей в проверяемый период (утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава России от 03.12.2020 N 1283).

Согласно указанной Инструкции медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у) является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

В соответствии с действовавшим в спорный период пунктом 1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 N 601 "О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчетностью и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации" при заполнении медицинской карты стационарного больного анамнез заболевания должен записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию и выявленным патологическим изменениям; данные общего анамнеза должны фиксироваться в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения; данные первичного обследования должны заполняться кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного.

Таким образом, карта характеризует организацию лечения больного и данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса, при этом карта должна позволять оценить состояние больного.

В связи с этим медицинская документация должна оформляться таким образом, чтобы позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить условия предоставления медицинской помощи и провести оценку оказанной медицинской помощи.

Исходя из положений подпунктов "г" и "д", "е" пункта 2.2 раздела II Критериев N 203н следует, что формирование плана обследования, плана лечения, назначение пациенту лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста и пола пациента, тяжести его заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний осуществляется лечащим врачом при каждой госпитализации.

Соблюдение таких требований по отражению в медицинской карте стационарного больного необходимых сведений, в том числе и относительно проведенных исследований до начала курса лечения (в рамках одного лечебного процесса) позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса, оценить состояние больного.

В связи с изложенным, не согласиться с выводами фонда в указанной части у суда первой инстанции также не имелось.

Все заявленные учреждением доводы являлись предметом исследования Арбитражного суда Архангельской области и получили надлежащую правовую оценку, с которой апелляционная коллегия согласна.

Не может быть принята ссылка подателя жалобы на судебные акты по иному арбитражному делу, поскольку в них содержатся выводы относительного иных установленных обстоятельств.

Апелляционная жалоба не содержит фактов, которые не были проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного решения либо опровергали выводы суда первой инстанции.

Поскольку материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено, оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 10 ноября 2022 года по делу N А05-567/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.В. Мурахина

Судьи

А.Ю. Докшина Н.Н. Осокина