Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 9 февраля 2023 г. N 18АП-18682/22 по делу N А07-20810/2020

г. Челябинск

09 февраля 2023 г.

Дело N А07-20810/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 02 февраля 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 09 февраля 2023 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе

председательствующего судьи Киреева П.Н.,

судей Бояршиновой Е.В., Скобелкина А.П.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Разиновой О.А., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 18.11.2022 по делу N А07-20810/2020.

В судебном заседании приняли участие представители:

от заявителя - общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" - Старченко Алексей Анатольевич (предъявлены паспорт, доверенность N 28/23 от 01.02.2023, диплом);

от заинтересованного лица - Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан - Антонов Денис Вячеславович (предъявлены паспорт, доверенность N Д-02 от 18.01.2023, диплом).

Третье лицо - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республиканский кардиологический центр, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещено надлежащим образом. В судебное заседание представитель третьего лица не явился.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционная жалоба рассмотрена без участия представителя третьего лица.

Общество с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - заявитель, страховая медицинская организация, общество, общество "Капитал МС") обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с заявлением к Государственному учреждению территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее - заинтересованное лицо, фонд, ГУ ТФОМС РБ) о признании недействительным Решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (протокол от 29.05.2020 N 38/2020).

В порядке, предусмотренном статьей 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республиканский кардиологический центр (далее - третье лицо, учреждение, ГБУЗ РКЦ).

Решением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 16.07.2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Уральского округа от 14.01.2022 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

Определением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 21.02.2022 дело назначено к рассмотрению на 12.04.2022.

Решением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 18.11.2022 (резолютивная часть решения объявлена 02.11.2022) заявленные требования удовлетворены частично. Решение ГУ ТФОМС РБ по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (Протокол от 29.05.2020 N 38/2020) признано недействительным в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2. В удовлетворении остальной части заявленных требований отказано. Кроме того, с ГУ ТФОМС РБ в пользу общества взыскано 3000 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Не согласившись с вынесенным решением суда, Фонд (далее также - апеллянт, податель жалобы) обратился в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование доводов жалобы ее податель указывает, что возможность неоднократного проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее также - ЭКМП) страховой медицинской организацией по одному и тому же страховому случаю при повторном обращении застрахованного лица действующим законодательством не предусмотрена. Кроме того, полномочия по проведению повторной ЭКМП закреплены действующим законодательством исключительно за территориальным фондом, в связи с чем у общества "Капитал МС" отсутствовали основания для проведения повторной экспертизы. При этом проведение повторной экспертизы обществом "Капитал МС" в 2020 году нарушает права и законные интересы Фонда, поскольку служит основанием для отмены результатов экспертизы ООО "Росгосстрах-медицина", проведенной в 2015 году, тогда как срок на обжалование ее результатов пропущен.

Кроме того, апеллянт выражает несогласие с выводами суда о проведении реэкспертизы врачом-экспертом ненадлежащей специализации. Податель жалобы отмечает, что указанная реэкспертиза была проведена экспертом качества медицинской помощи по специальности "кардиология" исходя из диагноза и основного заболевания пациента. При этом вопреки выводам суда эксперт Фахретдинова Е.Р. не состоит в трудовых отношениях с ГРУЗ РКЦ, а является сотрудником ФГБОУ ВО БГМУ, которое по адресу кафедры медицинскую деятельность не осуществляет, а осуществляет образовательную деятельность, что подтверждается соответствующей лицензией. Кроме того, эксперт Фахретдинова Е.Р. непосредственное участие в лечении пациентки не принимала, что исключает возникновение в данном случае конфликта интересов.

Также податель жалобы возражает относительно вывода суда об отсутствии добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, указывает, что в ходе осмотра Яруллиной С.П. было получено согласие на операцию и на переливание крови и ее компонентов (с отметкой о согласии пациента в медицинской карте). При этом на момент оказания медицинской помощи Яруллиной С.П. форма добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство не была утверждена.

Помимо указанного, ссылаясь на положения статей 198, 200, 201 АПК РФ, Фонд ссылается на недоказанность нарушения прав и законных интересов заявителя в результате вынесения оспариваемого решения Фонда.

Общество "Капитал МС" представило в материалы дела отзыв, в котором возражает по доводам апелляционной жалобы, просит обжалуемое решение оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В материалы дела также поступил отзыв ГБУЗ РКЦ, в котором учреждение поддерживает апелляционную жалобу, просит решение суда отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представленные отзывы приобщены к материалам дела в порядке, предусмотренном статьей 262 АПК РФ.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как следует из материалов дела, Фондом письмом от 01.06.2020 N 01- 11/2504 направлено обществу "Капитал МС" в лице филиала в Республике Башкортостан решение комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (протокол от 29.05.2020 N 38/2020).

Фонд указанным решением отменяет финансовые санкции по кодам нарушения 3.11, 4.3 и 3.2.4, предъявленные филиалом ООО "Капитал МС" в Республике Башкортостан к медицинской организации - Республиканскому кардиологическому центру.

Решение Фонда было получено филиалом общества "Капитал МС" 01.06.2020. Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 26.05.2020 N 38п (далее - акт реэкспертизы), на основании результатов которого было принято оспариваемое решение Фонда, был получен филиалом общества "Капитал МС" 11.06.2020.

В соответствии с пунктом 62 "Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - порядок N 36) в течение 10 рабочих дней, с даты получения акта, в Фонд были направлены: сопроводительным письмом от 18.06.2020 N 958 протокол разногласий на акт реэкспертизы и письменные возражения от 23.06.2020 N 987 на акт реэкспертизы в дополнение к протоколу разногласий.

Фонд письмами от 25.06.2020 N 01-11/2813 "Ответ на протокол разногласий" (получено ООО "Капитал МС" 26.06.2020 вх. N 4174) и от 30.06.2020 N 01-11/2914 "Ответ на протокол разногласий" (получено Обществом 30.06.2020 вх. N 424) уведомило общество "Капитал МС" о рассмотрении протокола разногласий с возражениями на акт реэкспертизы. Фонд не принял во внимание доводы общества "Капитал МС", указанные в протоколе разногласий и возражениях на акт реэкспертизы, и результаты акта реэкспертизы и обжалуемое решение оставил без изменения.

Таким образом, принимая во внимание соблюдение ООО "Капитал МС" порядка досудебного обжалования результатов реэкспертизы, установленного нормативно правовым актом в сфере обязательного медицинского страхования, и учитывая оставление Фондом без удовлетворения доводов, указанных в протоколе разногласий и возражениях, о проведённой реэкспертизе с нарушениями законодательства, в связи с чем, она не может считаться законной, общество "Капитал МС" о нарушении своих прав узнало после получения письма Фонда от 30.06.2020 N 01-11/2914 "Ответ на протокол разногласий", а именно 30.06.2020.

Общество "Капитал МС" с указанным решением Фонда не согласно, считает, что оно не соответствует закону и нарушает права и законные интересы общества в экономической деятельности, выражающиеся, кроме прочего, и в неполучении от применённых к медицинской организации финансовых санкций денежных средств, в виде установленного законодательством процента от них на ведение дела (части 4 статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Удовлетворяя заявленные требования частично, суд первой инстанции пришел к выводу о несоответствии оспариваемого решения Фонда нормам действующего законодательства в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2.

Оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд апелляционной инстанции считает, что выводы суда первой инстанции являются правильными, соответствуют обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 АПК РФ предусмотрено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность по доказыванию обоснованности решений или действий государственного органа и их соответствия закону и иному нормативному правовому акту возлагается на соответствующий орган.

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Из взаимосвязанного анализа положений части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 3 статьи 201 АПК РФ следует, что основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. На наличие указанных обстоятельств при оценке ненормативных актов, действий (бездействия) обращено внимание в пунктах 1, 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 6, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации N 8 от 01.07.1996 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", вынесенных при разрешении публично-правовых споров постановлениях Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации (далее также - ВАС РФ) от 01.02.2010 N 13065/10, от 17.03.2011 N 14044/10.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 1 статьи 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

В соответствии с частью 4 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются: 1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию; 2) 15 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) 15 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медикоэкономической экспертизы; 4) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; 6) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Федерального закона N 326-ФЗ, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 28 Федерального закона N 326-ФЗ формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

В силу части 1 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - порядок N 230).

Согласно части 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (части 9 и 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Статья 42 Закона N 326-ФЗ предоставляет медицинской организации право обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила N 158н), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона N 326-ФЗ.

Правительство Российской Федерации, утверждая Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, одновременно в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, постановило Министерству здравоохранения Российской Федерации давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также осуществлять мониторинг формирования, экономического обоснования и оценку реализации названных территориальных программ, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - территориальных программ обязательного медицинского страхования (подпункты "б" и "в" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 N 1403).

В соответствии с пунктом 18 Порядка N 230, в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты представления счетов и реестров счетов к оплате.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением, или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Таким образом, повторный медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом.

Согласно части 40 порядка N 230 задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов /экспертов качества медицинской помощи.

Судом первой инстанции установлено и из материалов дела следует, что в связи с оказанием застрахованному лицу Яруллиной С.П. в 2012 году медицинской помощи в Республиканском кардиологическом центре страховой медицинской организацией обществом "Капитал МС" (ранее именуемое ООО "Росгосстрах-медицина") была проведена в 2015 году первичная экспертиза качества медицинской помощи с участием трех врачей экспертов качества по специальности невролог, анестезиолог и кардиолог.

По результатам указанной комплексной экспертизы качества составлено заключение, согласно которому медицинская помощь застрахованному лицу была оказана правильно своевременно и в полном объеме в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Яруллина С.П. обратилась 13.02.2020 в филиал общества "Капитал МС" в Республике Башкортостан с просьбой в составлении искового заявления в суд о компенсации морального и материального вреда, причинённого её здоровью в результате медицинской помощи, оказанной в июле - августе 2012 года в медицинской организации - Республиканском кардиологическом центре и с несогласием с результатами целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведённой филиалом ООО "Росгосстрах-медицина" (прежнее наименование ООО "Капитал МС") в Республике Башкортостан в 2015 году.

При рассмотрении повторного обращения Яруллиной С.П. от 13.02.2020 обществом "Капитал МС" было принято решение о проведении повторной целевой экспертизы качества медицинской помощи по указанному случаю оказания медицинской помощи с учётом дополнений, представленных заявительницей.

Филиалом общества "Капитал МС" была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаю оказания медицинской помощи застрахованной по обязательному медицинскому страхованию Яруллиной С.П. в условиях стационара Республиканского кардиологического центра в период с 25.07.2012 по 07.08.2012, по итогам которой был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 N 618ц.

В акте экспертизы качества медицинской помощи N 618 были зафиксированы следующие выявленные нарушения, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи и оформлением первичной медицинской документации, а именно:

- с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.2.4 "Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)";

- с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.11 "Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)";

- с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 4.3 "Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях".

Основаниями для применения к медицинской организации - Республиканскому кардиологическому центру финансовой санкции по кодам дефектов/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.2.4, 3.11 и 4.3, явились заключения эксперта о допущенных медицинской организацией нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию в обществе "Капитал МС".

Республиканский кардиологический диспансер обратился в Фонд с претензией, в связи с чем Фондом было назначено проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) согласно статье 42 Федерального закона N 326-ФЗ.

Претензия Республиканского кардиологического центра была рассмотрена на заседании Комиссии Фонда по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций, которая сформирована из врачей, имеющих стаж работы по врачебной специальности и ученые звания.

Вышеназванной Комиссией принято решение признать претензию по медицинской карте стационарного больного N 6632 обоснованной по кодам нарушений 3.11., 3.2.4., 4.3. Финансовые санкции по кодам нарушения 3.11, 4.3 решено отменить, по коду нарушения 3.2.4 заменить на код 3.2.2.

Фондом письмом от 01.06.2020 N 0111/2504 направлено обществу "Капитал МС" решение комиссии фонда по рассмотрению указанной претензии, оформленное протоколом от 29.05.2020 N 38/2020.

В обоснование заявленных требований страховая медицинская компания ссылается на оказание Яруллиной С.П. медицинской помощи ненадлежащего качества, что повлекло причинение тяжкого вреда здоровью пациента (размягчение спинного мозга и полный паралич рук и ног).

Кроме того, по мнению общества "Капитал МС", реэкспертиза была проведена экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии, и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением. По мнению заявителя, реэкспертиза, как контрольное мероприятие, должна проводиться фондом с учетом специальности эксперта, выполнившего первичную экспертизу, и с учетом выявленных ею дефектов оказания медицинской помощи.

Суд первой инстанции согласился с доводами страховой медицинской организации, при этом обоснованно руководствовался следующим.

В части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ предусмотрено право территориального фонда обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

С 29.06.2019 действует новый Порядок N 36, согласно пункту 57 которого реэкспертиза проводится территориальным фондом обязательного медицинского страхования в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI названного Порядка)

Согласно пункту 93 Порядка N 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Пунктами 55, 56 Порядка N 36 предусмотрено, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится параллельно или последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением другого эксперта качества медицинской помощи. Задачами реэкспертизы являются: 1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; 2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Из анализа приведенных положений следует, что повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится другим экспертом качества медицинской помощи по той же специальности, что и эксперт, проводивший первичную экспертизу, при условии, что первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена экспертом качества медицинской помощи по специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При этом эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Установив, что страховой медицинской организацией была проведена экспертиза и составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 N 618ц экспертом качества медицинской помощи по врачебной специальности "анестезиология-реаниматология", суд первой инстанции обоснованно указал, что поскольку Фондом рассматривалась претензия ГБУЗ РКЦ именно на акт от 23.03.2020 г. N 618ц, следовательно проведение реэкспертизы в данном случае должно быть поручено эксперту по врачебной специальности "анестезиология-реаниматология".

Между тем, из материалов дела следует, что в данном случае проведение реэкспертизы осуществлялось экспертом качества медицинской помощи Фахретдиновой Е.Р., являющейся по специальности врачом-кардиологом.

При этом как обоснованно отмечено судом первой инстанции, в квалификационной характеристике врача-кардиолога, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 августа 2020 г. N 889, отсутствует понятие "осложнение"; все знания и умения посвящены исключительно заболеваниям сердечно-сосудистой системы, но не осложнениям анестезии и повреждению спинного мозга.

Вместе с тем, в пункте 17 квалификационная характеристика специалиста врача анестезиолог-реаниматолог формулирует осложнения анестезии в компетенции анестезиолога-реаниматолога: "в соответствии с требованиями специальности врач анестезиолог реаниматолог должен знать и уметь - распознавать осложнения анестезии, возникшие вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубация в пищевод, гиперкапния, гипертрансфузия), клапанного пневмоторакса, острой сердечно-сосудистой недостаточности, проводить своевременно лечебно-реанимационные мероприятия".

Руководствуясь указанными положениями действующего законодательства, суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что выводы повторной экспертизы, положенные в основу оспариваемого решения Фонда, были сделаны врачом-экспертом ненадлежащей специализации, не обладающим специальными познаниями об эпидуральной анестезии и возможных осложнениях при ее применении.

Кроме того, судом первой инстанции установлено наличие трудовых отношений между экспертом, проводившим реэкспертизу, и лечебным учреждением.

Пунктом 105 Порядка контроля установлено, что эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 09.12.16г. N 3574-Д ГБУЗ РКЦ определен клинической базой кафедры кардиологии.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.06.16 N 435н "Об утверждении типовой формы договора об организации практической подготовки обучающихся, заключаемого между образовательной или научной организацией и медицинской организацией" пункты договора 1,6,7 предусмотрено, что преподаватель - доцент эксперт-кардиолог осуществляет медицинскую деятельность в соответствии с имеющимся дополнительным соглашением и подписью доцента кардиолога.

Факт наличия трудовых отношений между Фахретдиновой Е.Р. и ГБУЗ РКЦ подтверждается представленным в материалы дела договором от 26.02.2020 N 8/1 об организации практической подготовки обучающихся, согласно приложению N 1 к которому в Перечне работников, осуществляющих в рамках практической подготовки обучающихся медицинскую деятельность указана Фахретдинова Е.Р.

Отклоняя доводы Фонда и учреждения о нахождении преподавательского состава медицинского университета в отпуске, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что в настоящем случае основополагающее значение при наличии трудовых отношений эксперта с медицинской организацией является не присутствие врача-эксперта в лечебном учреждении в момент лечения пациента, качество оказания медицинской помощи которому оценивается, либо непосредственно принятие им участия в лечении пациента, а сам факт наличия трудовых отношений эксперта с ГБУЗ РКЦ

Установив наличие трудовых отношения между экспертом, проводившим реэкспертизу, и лечебным учреждением, суд первой инстанции признал обоснованными доводы заявителя о наличии конфликта интересов, который влияет на надлежащее, объективное и беспристрастное исполнение экспертом задач и требований, возложенных на него законодательством.

Как следует из материалов дела, при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи экспертом установлено отсутствие протокола добровольного информированного согласия пациента Яруллиной С.П. на комбинированную анестезию (наличие дефекта по коду 4.3).

В соответствии с частью 2 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 1 статьи 33 Закона N 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Частями 1,2 статьи 34 названного Закона предусмотрено, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (пункт 5 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

Согласно статье 20 Закона N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н (далее - Приказ N 1664н) утверждена Номенклатура медицинских услуг, в том числе: В01.003.004 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение); ВО 1.003.004.006 Эпидуральная анестезия; В01.003.004.007 Спинальная анестезия; В01.003.004.008 Спинально-эпидуральная анестезия.

Проанализировав положения Закона N 323-ФЗ и Приказа N 1664н, суд первой инстанции отметил, что эпидуральная анестезия, являясь разновидностью анестезиологического пособия, представляет собой медицинское вмешательство, выполняемое медицинским работником - анестезиологом-реаниматологом по отношению к пациенту, затрагивающее физическое или психическое состояние человека и имеющее лечебную направленность вид медицинских манипуляций.

Таким образом, на анестезиологическое пособие следует получать добровольное информированное согласие в соответствии с частью 1 статьи 20 Закона РФ N 323-ФЗ, с указанием в нем полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Материалами дела подтверждается и не оспаривается лицами, участвующими в деле, что застрахованный пациент Яруллина С.П. получала специализированную кардиохирургическую помощь в условиях стационара.

Между тем, в данном случае добровольное информированное согласие от пациента Яруллиной С.П. лечебным учреждением в нарушение части 1 статьи 20 закона N 323-ФЗ не получено.

Судом первой инстанции также обоснованно отклонена ссылка фонда на приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н, поскольку названным приказом утвержден Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, тогда как в настоящем случае Яруллиной С.П. была оказана специализированная медицинская помощь.

На основании изложенного, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство - эпидуральную анестезию.

Доводы Фонда о проведении обществом "Капитал МС" в нарушение норм действующего законодательства повторной экспертизы, были рассмотрены и отклонены судом первой инстанции на основании следующего.

Статьей 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлены правила организации контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи. Одной из форм такого контроля является экспертиза качества медицинской помощи, имеющая целью выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией.

Частью 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлены полномочия территориального фонда по осуществлению осуществлять контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, включая проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, повторной экспертизой (реэкспертизой) является экспертиза, проводимая территориальным органом обязательного медицинского страхования в целях контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

Как верно отмечено судом первой инстанции, в рассматриваемой ситуации повторная экспертиза (реэкспертиза) фактически проведена Фондом, и именно ее результаты положены в основу оспариваемого решения.

При этом обществом "Капитал МС" экспертиза качества медицинской помощи, оформленная актом от 23.03.2020 N 618ц, проведена в порядке, установленном частью 6 статьи 40 N326-ФЗ, нормы которой не содержат запрета на проведение данной формы контроля страховой медицинской организацией неоднократно по одному и тому же случаю некачественного оказания медицинской помощи при поступлении иных заявлений застрахованного лица.

В силу норм пункта 12 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ обязанность страховой медицинской организации - осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Пунктом 29 Порядка организации контроля установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Руководствуясь указанными выше нормами Закона N 326-ФЗ, суд первой инстанции обоснованно указал на недопустимость иного толкования статьи 40 Закона N 326-ФЗ ввиду противоречия положениям Закона N 323-ФЗ, устанавливающим приоритет интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.

Судом первой инстанции верно отмечено, что в рассматриваемом случае обществом "Капитал МС" экспертиза качества оказания медицинской помощи проведена на основании новой жалобы Яруллиной С.П. с учетом дополнительной информации, представленной указанным лицом, с привлечением анестезиолога-реаниматолога с целью подготовки исчерпывающего ответа на все вопросы, содержащиеся в жалобе.

При таких обстоятельствах, судом правомерно отклонены доводы Фонда и учреждения в указанной части.

Учитывая установленные выше обстоятельства, суд первой инстанции признал обоснованными и документально подтвержденными изложенные в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 N 618ц, составленном экспертом - врачом анестезиологом-реаниматологом Старченко А.А. нарушения, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи и оформлением первичной медицинской документации.

На основании изложенного, оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ все представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимной связи, а также доводы и возражения участников процесса, приняв во внимание, проведение Фондом реэкспертизы с нарушениями норм действующего законодательства, выразившееся в проведение реэкспертизы экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии, и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением, а также иными установленными в ходе рассмотрения дела обстоятельствами, суд первой инстанции обоснованно признал недействительным оспариваемое решение Фонда в части отмены финансовых санкций по коду нарушения 3.11, 4.3, замены кода нарушения 3.2.4 на код 3.2.2.

Согласно части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

При таких обстоятельствах, судом правомерно удовлетворены требования в соответствующей части.

Апелляционный суд не находит оснований для переоценки выводов суда первой инстанции. Суд правильно определил спорные правоотношения сторон и предмет доказывания по делу, с достаточной полнотой выяснил обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения дела, правильно применил нормы материального и процессуального права.

Доводы апелляционной жалобы, направленные на переоценку правильно установленных и оцененных судом первой инстанции обстоятельств и доказательств по делу, не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права.

Судом первой инстанции при рассмотрении спора правильно установлены обстоятельства, имеющие значение для дела, полно, всесторонне и объективно исследованы представленные доказательства в их совокупности и взаимосвязи с учетом доводов и возражений, приводимых сторонами, и сделаны правильные выводы по делу.

На основании вышеизложенного, апелляционная коллегия приходит к выводу, что решение суда первой инстанции является законным и обоснованным, отмене не подлежит. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы по заявленным апеллянтом доводам не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта в любом случае на основании части 4 статьи 270 АПК РФ, судом апелляционной инстанции не установлено.

Согласно пункту 3 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации государственная пошлина при подаче заявлений о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными, уплачивается юридическими лицами в размере 3000 руб.

В соответствии с разъяснениями, изложенными пункте 34 Постановления Пленума ВАС РФ от 11.07.2014 N 46 "О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах" при обжаловании судебных актов по этим делам государственная пошлина уплачивается в размере 50% от указанных размеров.

Поскольку обществом при подаче апелляционной жалобы государственная пошлина по платежному поручению от 09.12.2022 N 221290 уплачена в размере 3000 руб., излишне уплаченная государственная пошлина в размере 1500 руб. подлежит возврату из федерального бюджета на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 18.11.2022 по делу N А07-20810/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан - без удовлетворения.

Возвратить Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению N 221290 от 09.12.2022 государственную пошлину в сумме 1500 руб.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

П.Н. Киреев

Судьи

Е.В. Бояршинова А.П. Скобелкин